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Directive clinique no427 : Suppléments d’acide folique et multivitamines en prévention des anomalies congénitales sensibles à l’acide folique

      Résumé

      Objectif

      Offrir des recommandations à jour sur l’utilisation de multivitamines et de suppléments d’acide folique avant la conception pour la prévention primaire et secondaire (récidive) des anomalies du tube neural et des autres anomalies congénitales sensibles à l’acide folique.

      Population cible

      Les femmes de 12 à 45 ans qui pourraient devenir enceintes doivent être informées des risques importants d’anomalies congénitales en l’absence d’une supplémentation adéquate en acide folique avant la conception et pendant le premier trimestre.

      Options

      La supplémentation optimale en acide folique est complexe et repose sur divers facteurs tels que la dose, le type de suppléments, la biodisponibilité du folate dans l’alimentation, le moment du début de la supplémentation ainsi que sur les facteurs métaboliques et génétiques. Pour toutes les femmes qui peuvent devenir enceintes, une faible dose quotidienne d’acide folique est recommandée avant la conception et pendant la grossesse et l’allaitement. La supplémentation à forte dose d’acide folique est recommandée uniquement chez les femmes qui peuvent devenir enceintes et qui ont un antécédent de grossesse avec anomalie du tube neural ou toute autre anomalie congénitale sensible à l’acide folique. Il est possible d’envisager et d’adopter une approche personnalisée chez les femmes qui peuvent devenir enceintes et qui présentent des risques complexes (facteurs de risque génétiques, médicaux ou chirurgicaux) en se fondant sur les nouvelles connaissances en matière de métabolisme et synergie des cofacteurs et sur l’analyse du taux sérique et érythrocytaire d’acide folique. Ce genre d’approche exige une modification des protocoles provinciaux actuels de santé publique concernant le dépistage et l’analyse du taux sérique maternel d’acide folique.

      Résultats

      Les nouvelles stratégies de supplémentation en acide folique par voie orale, y compris dans les outils de triage, doivent être prises en compte pour diminuer de façon optimale le risque d’anomalies du tube neural et d’anomalies congénitales sensibles à l’acide folique.

      Bénéfices, risques et coûts

      On observe une diminution du taux d’anomalies du tube neural, des autres anomalies congénitales sensibles à l’acide folique et des complications obstétricales chez les femmes qui prennent des suppléments oraux d’acide folique ou qui complémentent leur apport alimentaire en folate au moyen de multivitamines ou de suppléments de micronutriments. Les coûts relatifs sont liés à la prise quotidienne de suppléments vitaminiques et à l’adoption d’un régime alimentaire sain et riche en folate.

      Données probantes

      Une recherche a été effectuée dans les bases de données PubMed et Cochrane Library pour trouver des articles publiés entre 1990 et 2021, en utilisant les termes MeSH et mots-clés (et leurs variantes) suivants : folate food fortification; primary neural tube defect prevention; prevention of recurrence of neural tube defects; folate-sensitive birth defects; folate supplementation benefit; folate supplementation risk; folate pregnant woman physiology; pregnant woman RBC folate level; pregnant woman serum folate levels; folate and epilepsy; folate and obesity. Cette directive clinique repose sur des lignes directrices et opinions de spécialistes, des revues systématiques, des essais cliniques randomisés et des études observationnelles de cas-témoin et de séries de cas qui ont été publiés en anglais entre 1990 et 2021.

      Méthodes de validation

      Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l’annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et faibles).

      Professionnels concernés

      Fournisseurs de soins de maternité (médecins, sages-femmes et infirmières) et autres fournisseurs d’accompagnement en santé et bien-être lié à la grossesse.

      DÉCLARATIONS SOMMAIRES

      • 1.
        La prévention des anomalies sensibles à l’acide folique doit reposer sur des données probantes, et les bénéfices de la prévention des anomalies doivent compenser tout risque associé à la supplémentation en acide folique (élevée).
      • 2.
        La carence en acide folique serait en cause dans 2 à 3 % des anomalies prénatales ou néonatales majeures et dans 4 à 5 % de toutes les anomalies structurelles ou développementales détectées après la naissance. Les anomalies congénitales sensibles à l’acide folique englobent les anomalies du tube neural, certaines anomalies cardiaques et urinaires congénitales, les fentes oro-faciales et les anomalies réductionnelles des membres (élevée).

      RECOMMANDATIONS

      • 1.
        Il est recommandé aux fournisseurs de soins de santé de conseiller à toute femme entre 12 et 45 ans pouvant devenir enceinte de maintenir un régime alimentaire sain et riche en folate et d’avoir un bref suivi périodique de leur alimentation (forte, moyenne).
      • 2.
        Lors d’une consultation de routine (p. ex., renouvellement de la contraception, test Pap ou examen gynécologique), le fournisseur de soins peut encourager la consommation régulière d’aliments riches en choline (viande, jaunes d’œufs), que la patiente prévoie ou non devenir enceinte (forte, moyenne).
      • 3.
        Les fournisseurs de soins doivent informer les femmes de 12 à 45 ans qui envisagent ou prévoient une grossesse des bénéfices de la prise quotidienne de multivitamines contenant de 0,4 à 1,0 mg d’acide folique pour optimiser le taux sérique et érythrocytaire d’acide folique (forte, élevée).
      • 4.
        L’acide folique devrait être pris en supplément multivitaminique oral quotidien contenant une dose de 2,6 μg de vitamine B12 (forte, élevée).
      • 5.
        L’évaluation personnalisée et ciblée peut s’avérer nécessaire chez toute femme de 12 à 45 ans pouvant devenir enceinte et atteinte d’obésité préconceptionnelle (indice de masse corporelle > 30,0 kg/m2) pour déterminer la supplémentation en acide folique nécessaire en prévention des anomalies fœtales, notamment par l’évaluation du taux sérique d’acide folique à jeun avant la conception. Si une femme atteinte d’obésité a déjà porté un fœtus ou eu un enfant atteint d’une anomalie fœtale sensible à l’acide folique autre qu’une anomalie du tube neural, il y a lieu qu’elle prenne un supplément d’acide folique contenant la dose recommandée pour une femme à risque élevé (4-5 mg) (conditionnelle, faible).
      • 6.
        La supplémentation à forte dose d’acide folique (4-5 mg/j par voie orale) doit être réservée aux femmes à risque élevé, c’est-à-dire celles qui peuvent devenir enceintes et qui ont un antécédent de grossesse avec anomalie du tube neural, celles atteintes d’une anomalie du tube neural et celles qui ont un parent au premier degré atteint d’une anomalie du tube neural (forte, moyenne).
      • 7.
        La supplémentation à forte dose doit se faire en deux phases distinctes : de la préconception à 12 semaines d’aménorrhée (voir ci-dessous), puis de 12 semaines d’aménorrhée à la fin de l’allaitement, qui marque le retour à une supplémentation en acide folique selon un schéma posologique à faible dose (forte, élevée).
      • Deux options se présentent pour la supplémentation pendant la première phase :
        • 1.
          Option standard : dose totale quotidienne préconception de 4 mg d’acide folique (un supplément multivitaminique oral contenant 1,0 mg d’acide folique et 2,6 μg de vitamine B12, un supplément quotidien de 16-20 mg de fer et trois comprimés de 1,0 mg d’acide folique) (forte, élevée).
        • 2.
          Option personnalisée : supplément multivitaminique oral quotidien contenant de 0,4 à 1,0 mg d’acide folique et de la vitamine B12 pendant les 4 à 6 premières semaines d’une période préconceptionnelle de 3 mois, suivi d’analyses sanguines pour déterminer le taux sérique d’acide folique à jeun. Une supplémentation quotidienne en acide folique (de la période préconceptionnelle à 12 semaines d’aménorrhée) de 0,4 à 1,0 mg serait retenue pour des résultats dans la fourchette optimale, et une dose quotidienne de plus de 1,0 mg serait recommandée pour des résultats sous-optimaux (forte, moyenne-élevée).
      • 8.
        Supplémentation à dose modérée d’acide folique : Chez les femmes qui peuvent devenir enceintes et qui présentent un risque accru de porter un fœtus atteint d’une anomalie du tube neural ou d’une autre anomalie congénitale sensible à l’acide folique ou qui présentent un problème médical ou chirurgical associé à un risque de carence en acide folique, la supplémentation doit se faire en deux phases distinctes (forte, élevée).
        • De la période préconceptionnelle à 12 semaines d’aménorrhée, la supplémentation quotidienne est de 1,0 mg d’acide folique (un supplément multivitaminique oral quotidien contenant 1,0 mg d’acide folique et 2,6 μg de vitamine B12 et un supplément quotidien de 16-20 mg de fer).
        • Après 12 semaines d’aménorrhée, la supplémentation en acide folique retourne au schéma posologique à faible dose.
      • 9.
        Supplémentation à faible dose d’acide folique : Il est recommandé aux femmes qui peuvent devenir enceintes et qui présentent un risque faible de porter un fœtus atteint d’une anomalie du tube neural ou d’une autre anomalie congénitale sensible à l’acide folique de consommer, avant la conception et pendant le premier trimestre de grossesse, des aliments riches en folate en plus de prendre un supplément multivitaminique oral quotidien contenant 0,4 mg (400 μg) d’acide folique et 2,6 μg de vitamine B12, ainsi qu’un supplément quotidien de 16 à 20 mg de fer pendant 2 à 3 mois avant la conception, pendant toute la grossesse et pendant 4 à 6 semaines post-partum ou jusqu’à la fin de l’allaitement (forte, élevée).

      Mots-clés

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