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Directive clinique no 422g : Ménopause et ostéoporose

      Résumé

      Objectif

      Proposer des stratégies pour améliorer les soins aux femmes en périménopause ou ménopausées d’après les plus récentes données probantes publiées.

      Population cible

      Femmes en périménopause ou ménopausées.

      Bénéfices, risques et coûts

      La population cible bénéficiera des plus récentes données scientifiques publiées que leur communiqueront les fournisseurs de soins de santé. Aucun coût ni préjudice ne sont associés à cette information, car les femmes seront libres de choisir parmi les différentes options thérapeutiques offertes pour la prise en charge des symptômes et morbidités associés à la ménopause, y compris l’abstention thérapeutique.

      Données probantes

      Les auteurs ont interrogé les bases de données PubMed, Medline et Cochrane Library pour extraire des articles publiés entre 2002 et 2020 en utilisant des termes MeSH spécifiques à chacun des sujets abordés dans les 7 chapitres.

      Méthodes de validation

      Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l’annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et faibles).

      Professionnels concernés

      Médecins, y compris gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, internistes, urgentologues; infirmières, y compris infirmières autorisées et infirmières praticiennes; pharmaciens; stagiaires, y compris étudiants en médecine, résidents, moniteurs cliniques; et autres fournisseurs de soins auprès de la population cible.

      DÉCLARATIONS SOMMAIRES

      • 1.
        Les causes secondaires de perte de densité osseuse doivent être écartées avant de confirmer la présence d’ostéoporose postménopausique (moyenne).
      • 2.
        L’outil FRAX peut être utilisé pour évaluer le risque de fracture sur 10 ans (élevée). Il est également possible d’utiliser l’outil d’évaluation CAROC de l’Association canadienne des radiologistes et d’Ostéoporose Canada pour évaluer le risque de fracture sur 10 ans (moyenne).
      • 3.
        Il y a lieu de s’assurer que les patientes atteintes d’ostéoporose postménopausique ont une alimentation riche en calcium (1 200 mg de calcium élémentaire par jour) et une supplémentation suffisante en vitamine D, en ciblant une concentration de 25-hydroxyvitamine D de 75-125 nmol/L (30-50 ng/ml) (élevée).
      • 4.
        La pharmacothérapie est recommandée chez les patientes atteintes d’ostéoporose ayant un risque intermédiaire de fracture, c’est-à-dire un risque de fracture ostéoporotique majeure de 10 à 20 % dans les 10 ans (élevée).
      • 5.
        La pharmacothérapie est recommandée chez les patientes à risque élevé de fracture (risque de fracture ostéoporotique majeure de ≥ 20 % ou risque de fracture de la hanche de ≥ 3 % dans les 10 ans) (élevée).
      • 6.
        Il est recommandé de traiter toutes les patientes à risque très élevé de fracture (fracture récente au cours des 12 derniers mois, ou plusieurs fractures de fragilité, ou risque de fracture ostéoporotique majeure de > 30 %, ou risque de fracture de la hanche de > 4.5 %), idéalement par un agent anabolisant suivi d’un inhibiteur de la résorption osseuse (modérée).
      • 7.
        Après 5 ans de traitement par bisphosphonates, on doit envisager une pause thérapeutique chez les patientes ayant un risque intermédiaire de fracture si elles ont un score T supérieur à -2,5 au col du fémur et n’ont aucun antécédent de fracture de fragilité (modérée).
      • 8.
        Les fractures fémorales atypiques constituent un effet indésirable rare du traitement à long terme par bisphosphonates. Il est important de vérifier la présence de douleur à la cuisse ou à l’aine chez les patientes sous traitement inhibiteur de la résorption osseuse et d’arrêter le traitement si une fracture fémorale atypique est détectée (moyenne).
      • 9.
        L’ostéonécrose de la mâchoire est une complication rare du traitement inhibiteur de la résorption osseuse; le risque absolu observé chez les personnes sous ce traitement est de 1 cas pour 10 000 à 100 000 patients-années (élevée).
      • 10.
        On ne doit pas arrêter un traitement au romosozumab, à la tériparatide ou au dénosumab sans le remplacer par un agent inhibiteur de la résorption osseuse pour prévenir la diminution de la densité minérale osseuse et de la résistance osseuse après l’arrêt du traitement (élevée).

      RECOMMANDATIONS

      • 1.
        Il y a lieu de dépister l’augmentation du risque de fracture par évaluation clinique et analyse de la densité minérale osseuse chez toutes les adultes de ≥ 65 ans. Le dépistage communautaire chez les femmes âgées peut s’avérer efficace pour diminuer le nombre de fractures de la hanche (conditionnelle, moyenne).
      • 2.
        Chez les femmes ménopausées de < 65 ans, il est recommandé d’évaluer le risque de fracture par évaluation clinique sans test de densité minérale osseuse (FRAX sans densité minérale osseuse). L’évaluation de la densité minérale osseuse doit être envisagée chez les patientes ayant une augmentation du risque de fracture due à une maladie ou à la médication et chez celles ayant déjà subi une fracture de fragilité (conditionnelle, faible). Si le score FRAX pour le risque de fracture ostéoporotique majeure sans densité minérale osseuse dépasse les 10 %, il est indiqué d’évaluer aussi la densité minérale osseuse.
      • 3.
        Il est recommandé de traiter toute patiente atteinte d’ostéoporose. Après une fracture de fragilité, le risque de fracture subséquente est à son comble dans les 12 à 24 mois qui suivent (risque de fracture imminente). La pharmacothérapie doit être instaurée sans tarder après une fracture de fragilité (forte, élevée).
      • 4.
        Les bisphosphonates peuvent être prescrits aux patientes atteintes d’ostéoporose avec un risque intermédiaire de fracture en l’absence de toute contre-indication, idéalement pour un maximum de 5 ans (forte, élevée). Le risque de fracture doit être réévalué après 3 à 5 ans de traitement par bisphosphonates, et il convient d’envisager une pause thérapeutique (forte, moyenne).
      • 5.
        Le dénosumab peut être pris pendant un maximum de 10 ans par les patientes à risque élevé ou très élevé de fracture qui présentent un calcium sérique normal (corrigé en tenant compte de l’albumine ou du calcium ionisé), une concentration adéquate de vitamine D et un débit de filtration glomérulaire estimé de > 15 ml/min/1,73 m2. Si le traitement au dénosumab est arrêté, il y a lieu de le remplacer par une autre option thérapeutique (forte, élevée).
      • 6.
        Le romosozumab peut être prescrit aux personnes à risque élevé ou très élevé de fracture pour un traitement d’une durée maximale d’un (1) an (forte, élevée). Après un an de traitement, il y a lieu de remplacer le romosozumab par un agent inhibiteur de la résorption osseuse (forte, modérée). Le romosozumab est contre-indiqué en cas d’antécédent récent d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral et chez les patientes à risque élevé d’événement cardiovasculaire indésirable majeur.
      • 7.
        Le traitement par tériparatide ou abaloparatide (pendant ≤ 2 ans) peut être prescrit aux patientes à risque élevé ou très élevé de fracture, et il y a lieu de le faire suivre d’un agent inhibiteur de la résorption osseuse (forte, élevée). Il est déconseillé de prescrire la tériparatide et l’abaloparatide chez les patientes avec antécédent de cancer, de radiothérapie, d’hypercalcémie ou d’hyperparathyroïdie.
      • 8.
        Le raloxifène ou le bazédoxifène peuvent être prescrits aux femmes ménopausées ayant un risque intermédiaire de fracture ainsi qu’un risque accru de cancer du sein et un faible risque de maladie thromboembolique (conditionnelle, non classifiée).
      • 9.
        Le traitement hormonal de la ménopause peut être prescrit aux femmes ménopausées qui manifestent des symptômes ménopausiques, qui n’ont aucun antécédent de cancer du sein ou de maladie thromboembolique et qui ont un faible risque de maladie cardiovasculaire ou d’atteinte cérébrovasculaire si elles ont moins de 60 ans et un risque de fracture faible, intermédiaire ou élevé (conditionnelle, moyenne).
      • 10.
        L’adoption d’un programme quotidien d’exercices avec mise en charge et d’une alimentation riche en calcium avec une supplémentation adéquate en vitamine D est recommandée (forte, élevée). Il y a également lieu d’insister sur l’importance de limiter la consommation d’alcool et d’abandonner le tabagisme (forte, moyenne).

      Mots clés

      Abréviations:

      CAROC (outil d’évaluation du risque de fracture de l’Association canadienne des radiologistes et d’Ostéoporose Canada), CF (col du fémur), DFGe (débit de filtration glomérulaire estimé), DMO (densité minérale osseuse), DXA (absorptiométrie à rayons X biphotonique), ECIM (événement cardiovasculaire indésirable majeur), FFA (fracture fémorale atypique), FOM (fracture ostéoporotique majeure), FRAX (outil d’évaluation des risques de fracture), PTH (hormone parathyroïdienne), TBS (trabecular bone score), THM (traitement hormonal de la ménopause)
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