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JOGC

Directive clinique no 426 : Troubles hypertensifs de la grossesse : Diagnostic, prédiction, prévention et prise en charge

      Résumé

      Objectif

      La présente directive a été élaborée par des fournisseurs de soins de maternité en obstétrique et en médecine interne. Elle aborde le diagnostic, l’évaluation et la prise en charge des troubles hypertensifs de la grossesse, la prédiction et la prévention de la prééclampsie ainsi que les soins post-partum des femmes avec antécédent de trouble hypertensif de la grossesse.

      Population cible

      Femmes enceintes.

      Bénéfices, risques et coûts

      La mise en œuvre des recommandations de la présente directive devrait réduire l’incidence des troubles hypertensifs de la grossesse, en particulier la prééclampsie, et des issues défavorables associées.

      Données probantes

      La revue exhaustive de la littérature a été mise à jour en tenant compte des nouvelles données probantes jusqu’en décembre 2020 et en suivant la même méthodologie que pour la précédente directive de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) sur les troubles hypertensifs de la grossesse. La recherche s’est limitée aux articles publiés en anglais ou en français. Les recommandations relatives aux traitements s’appuient d’abord sur les essais cliniques randomisés et les revues systématiques (lorsque disponibles), ainsi que sur l’évaluation des résultats cliniques substantiels chez les mères et les bébés.

      Méthodes de validation

      Les auteurs se sont entendus sur le contenu et les recommandations par consensus et ont répondu à l’examen par les pairs du comité de médecine fœto-maternelle de la SOGC. Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique d’évaluation, de développement et d’évaluation (GRADE) et se sont gardé l’option de désigner certaines recommandations par la mention « bonne pratique ». Voir l’annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et conditionnelles [faibles]). Le conseil d’administration de la SOGC a approuvé la version définitive aux fins de publication.

      Professionnels cibles

      Tous les fournisseurs de soins de santé (obstétriciens, médecins de famille, sages-femmes, infirmières et anesthésistes) qui prodiguent des soins aux femmes avant, pendant ou après la grossesse.

      RECOMMANDATIONS

      • 1.
        La consultation préconceptionnelle est recommandée pour les femmes atteintes d’hypertension préexistante afin qu’elles puissent recevoir des conseils sur la prise en charge personnalisée de leur trouble hypertensif durant la grossesse (conditionnelle, faible).
      • 2.
        Il est recommandé de remplacer les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) par d’autres antihypertenseurs chez les femmes qui prévoient devenir enceintes, à moins d’une contre-indication clinique convaincante (forte, faible).
      • 3.
        Il y a lieu d’évaluer à tout le moins la présence de marqueurs de risque cliniques de la prééclampsie chez les femmes en début de grossesse (forte, moyenne).
      • 4.
        Si l’accès aux évaluations est possible, il est recommandé d’effectuer un dépistage entre 11 et 14 semaines d’aménorrhée en combinant les marqueurs de risque cliniques, l’indice de pulsatilité de l’artère utérine et le facteur de croissance placentaire pour évaluer le risque personnel de prééclampsie d’une femme (forte, moyenne).
      • 5.
        Chez les femmes à risque élevé de prééclampsie, l’acide acétylsalicylique à faible dose (81 ou 162 mg/j) est recommandé (forte, élevée) au coucher (forte, moyenne) de préférence avant 16 semaines d’aménorrhée (conditionnelle, moyenne) et jusqu’à 36 semaines d’aménorrhée (conditionnelle, faible).
      • 6.
        Pour toutes les autres femmes, l’acide acétylsalicylique à faible dose n’est pas recommandé (forte, moyenne).
      • 7.
        Pour toutes les femmes ayant un faible apport alimentaire en calcium (< 900 mg/j), une supplémentation orale de calcium d’au moins 500 mg/j est recommandée en prévention de la prééclampsie (conditionnelle, faible).
      • 8.
        La supplémentation en vitamine D au-delà de la dose recommandée par Santé Canada pour les adultes n’est pas conseillée pour la prévention de la prééclampsie, et ce, pour toutes les femmes (conditionnelle, moyenne).
      • 9.
        L’exercice est recommandé pour prévenir la prééclampsie chez toutes les femmes (forte, moyenne).
      • 10.
        Chez les femmes à risque élevé de prééclampsie, qui sont en surpoids ou obèses, les conseils diététiques (réduire l’apport calorique et choisir des aliments à faible indice glycémique) et l’exercice sont recommandés (conditionnelle, moyenne).
      • 11.
        Il y a lieu d’hospitaliser toute femme atteinte d’hypertension sévère ou de prééclampsie ayant 1 problème de santé maternelle ou plus (bonne pratique).
      • 12.
        L’alitement n’est pas conseillé pour toute femme prééclamptique (conditionnelle, faible).
      • 13.
        Les traitements antihypertenseurs sont recommandés pour les femmes enceintes ayant une pression artérielle systolique moyenne de ≥ 140 mm Hg ou une pression artérielle diastolique de ≥ 90 mm Hg, quel que soit le trouble hypertensif de la grossesse (forte, moyenne).
      • 14.
        On doit cibler une pression artérielle diastolique de 85 mm Hg chez les femmes enceintes sous traitement antihypertenseur atteintes d’hypertension chronique ou gestationnelle (forte, moyenne) et envisager une valeur cible semblable pour les femmes prééclamptiques (conditionnelle, faible).
      • 15.
        Le traitement antihypertenseur (voie orale ou parentérale) est recommandé d’urgence chez toute femme atteinte d’hypertension sévère (c.-à-d., pression artérielle systolique ≥ 160 mm Hg ou diastolique ≥ 110 mm Hg) pendant la grossesse ou après l’accouchement (forte, faible).
      • 16.
        Le sulfate de magnésium est recommandé comme traitement de première intention de l’éclampsie et en prophylaxie de l’éclampsie chez les femmes prééclamptiques atteintes d’hypertension sévère ou d’un problème de santé (forte, élevée).
      • 17.
        La transfusion de plaquettes est à envisager lorsque la numération plaquettaire d’une femme est de < 20 × 109/L avant l’accouchement vaginal ou de < 50 × 109/L avant la césarienne, ou en tout temps en présence d’un saignement actif excessif, d’une thrombopathie connue, d’une baisse rapide de la numération plaquettaire ou d’une coagulopathie (forte, faible).
      • 18.
        Chez les femmes atteintes d’hypertension chronique, la prise en charge par expectative est recommandée du seuil de viabilité à < 37 SA + 0 j, à moins qu’il y ait une indication pour l’accouchement (forte, très faible). On peut proposer l’accouchement entre 38 SA + 0 j et 39 SA + 6 j, mais il doit être recommandé dès 40 SA + 0 j (conditionnelle, faible).
      • 19.
        Chez les femmes atteintes d’hypertension gestationnelle, la prise en charge par expectative est recommandée du seuil de viabilité à < 37 SA + 0 j, à moins qu’il y ait une indication pour l’accouchement (forte, faible). En cas d’hypertension gestationnelle se manifestant avant 37 SA + 0 j, on peut proposer l’accouchement entre 38 SA + 0 j et 39 SA + 6 j, mais il doit être recommandé dès 40 SA + 0 j (conditionnelle, faible). Il faut discuter d’un accouchement planifié avec toute femme à 37 SA + 0 j ou plus qui présente une hypertension gestationnelle (forte, moyenne).
      • 20.
        Chez les femmes prééclamptiques, la prise en charge par expectative est recommandée du seuil de viabilité à < 34 SA + 0 j, mais seulement dans les centres de soins périnataux capables de prodiguer des soins aux grands prématurés (conditionnelle, moyenne). Entre 34 SA + 0 j et 35 SA + 6 j, il y a lieu de discuter de l’accouchement planifié, car il diminue les risques maternels, mais augmente les risques néonataux, en particulier si aucune corticothérapie n’est prescrite (forte, moyenne). Entre 36 SA + 0 j et 36 SA + 6 j, il y a lieu d’envisager l’accouchement (forte, moyenne). L’accouchement est recommandé dès 37 SA + 0 j (forte, élevée).
      • 21.
        La pression artérielle doit être mesurée régulièrement (au moins 2 fois) au cours des 2 premières semaines post-partum chez les femmes hypertendues (bonne pratique).
      • 22.
        Comme il est possible pour une femme de développer une prééclampsie pour la première fois après l’accouchement, celles qui présentent une hypertension d’apparition nouvelle ou une aggravation de l’hypertension et/ou des symptômes de prééclampsie doivent être évaluées en conséquence (bonne pratique).
      • 23.
        Les antihypertenseurs suivants sont recommandés chez les femmes allaitantes : labétalol, méthyldopa, nifédipine, énalapril et captopril (conditionnelle, faibles).
      • 24.
        Il est recommandé d’effectuer un suivi clinique auprès des femmes atteintes d’hypertension gestationnelle et de prééclampsie afin d’assurer la normalisation de l’hypertension, des caractéristiques cliniques et des résultats d’analyses de laboratoire (bonne pratique).
      • 25.
        Les femmes atteintes d’hypertension gestationnelle et de prééclampsie peuvent bénéficier d’interventions visant à réduire leur risque de trouble hypertensif de la grossesse dans une prochaine grossesse et d’un dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire (conditionnelle, faible).

      Mots clés

      Abréviations:

      AAS (acide acétylsalicylique), ALT (alanine aminotransférase), ARA (antagoniste des récepteurs de l’angiotensine), AST (aspartate aminotransférase), AVC (accident vasculaire cérébral), ECA (enzyme de conversion de l’angiotensine), FCF (fréquence cardiaque fœtale), FMF (Fetal Medicine Foundation), IRC (insuffisance rénale chronique), PA (pression artérielle), PIERS (score de risque estimé de prééclampsie intégré), PlGF (facteur de croissance placentaire), RAC (rapport albumine/créatinine), RPC (rapport protéine/créatinine), SA (semaines d'aménorhée), THG (trouble hypertensif de la grossesse)
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