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Évaluer l’effet du clampage retardé du cordon et de la traite du cordon ombilical sur les risques de mortalité et de morbidité maternelles et néonatales en contexte de grossesses monofœtale ou gémellaire.
Population cible
Femmes enceintes dont la grossesse monofœtale ou gémellaire est à terme ou avant terme.
Bénéfices, risques et coûts
Chez les prématurés de grossesse monofœtale, le clampage retardé de 60 à 120 secondes idéalement, mais d’au moins 30 secondes, réduit le risque de mortalité et de morbidité. Chez les jumeaux prématurés, le clampage retardé est associé à certains bénéfices. Chez les nourrissons de grossesse monofœtale à terme, le clampage retardé de 60 secondes améliore les paramètres hématologiques. Chez les grands prématurés, la traite du cordon ombilical augmente le risque d’hémorragie intraventriculaire.
Données probantes
Une recherche a été effectuée au moyen des bases de données Medline, PubMed, Embase et Cochrane Library, de leur création jusqu’à mars 2020, à partir de termes MeSH et de mots clés liés au clampage retardé du cordon et à la traite du cordon ombilical. Le présent document est un résumé des données probantes et non pas une revue méthodologique.
Méthodes de validation
Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique d’évaluation, de développement et d’évaluation (GRADE). Voir l’annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et conditionnelles [faibles]).
Professionnels cibles
Fournisseurs de soins de maternité et néonataux.
RECOMMANDATIONS
Pour faciliter leur mise en œuvre, les recommandations ciblent de façon distincte les prématurés et les nourrissons à terme. Les risques associés à la prématurité diminuent considérablement en corrélation avec l’avancement de l’âge gestationnel, de sorte que les bénéfices absolus du clampage retardé du cordon diminuent eux aussi.
1.
Grossesse monofœtale :
a.
Chez les prématurés (< 37 semaines) et très grands prématurés (< 28 semaines) de grossesse monofœtale, il est recommandé de retarder le clampage du cordon de 60 à 120 secondes, car cette pratique diminue les risques de mortalité et de morbidité néonatales et améliore les paramètres hématologiques après la période néonatale. Lorsqu’on ne peut pas retarder le clampage du cordon de 60 à 120 secondes, le clampage retardé d’au moins 30 secondes est supérieur au clampage immédiat. Le clampage retardé du cordon doit se faire en positionnant le nourrisson au niveau ou au-dessous de l’orifice vaginal ou au niveau de l’incision de la césarienne (forte, élevée).
b.
Chez les nourrissons de grossesse monofœtale à terme, le clampage retardé de 60 secondes est recommandé, car il améliore les paramètres hématologiques à la naissance et après la période néonatale. Le clampage retardé de plus de 60 secondes augmente le risque d’hyperbilirubinémie nécessitant une photothérapie. Le clampage retardé du cordon peut se faire en positionnant le nourrisson au niveau ou au-dessous de l’orifice vaginal ou au niveau de l’incision de la césarienne le cas échéant (forte, élevée) ou en le posant sur l’abdomen de la mère (conditionnelle, faible).
2.
Dans les centres ayant l’expérience nécessaire et le bon équipement, il est possible de stabiliser ou réanimer les nourrissons prématurés et à terme avec cordon intact pour une durée prolongée, bien que des essais de grande envergure soient nécessaires pour en comprendre les risques et bénéfices (forte, moyenne).
3.
Pour favoriser le maintien de la température pendant le clampage retardé du cordon :
a.
Les prématurés doivent être enveloppés d’une serviette chaude ou recouverts d’un sac ou film de polyéthylène de qualité médicale (forte, élevée).
b.
Les nourrissons à terme peuvent être enveloppés d’une serviette chaude ou déposés sur l’abdomen de la mère (conditionnelle, faible).
4.
Grossesse gémellaire :
a.
Chez les jumeaux prématurés, le clampage retardé du cordon est associé à certains bénéfices et doit être envisagé, sauf s’il est contre-indiqué (conditionnelle, faible).
b.
Chez les jumeaux à terme, le clampage retardé du cordon peut être envisagé d’après une extrapolation présumée des bénéfices observés chez les nourrissons de grossesse monofœtale à terme, sauf en cas de contre-indication (conditionnelle, faible).
c.
Les données sur le délai optimal du clampage retardé du cordon chez les jumeaux sont insuffisantes. Le clampage retardé de 30 à 60 secondes peut être envisagé (conditionnelle, faible).
d.
En cas de clampage retardé du cordon, il est recommandé de ne pas retarder la naissance du deuxième jumeau (conditionnelle, faible).
5.
Les utérotoniques augmentent le tonus utérin pour prévenir l’hémorragie post-partum :
a.
En cas d’accouchement avant terme, en raison des inquiétudes concernant une transfusion placentaire potentiellement trop rapide chez les prématurés, il est recommandé d’administrer tout utérotonique intraveineux après le clampage du cordon (conditionnelle, faible).
b.
En cas d’accouchement à terme, étant donnée la réduction du risque de transfusion placentaire trop rapide, la réduction des bénéfices associés au clampage retardé du cordon et l’augmentation du risque d’hémorragie post-partum maternelle, il est recommandé d’administrer les utérotoniques intraveineux dès l’extraction de l’épaule antérieure du dernier nouveau-né (conditionnelle, faible).
6.
Les contre-indications absolues au clampage retardé du cordon sont rares et comprennent entre autres l’anasarque fœtoplacentaire, le besoin d’une réanimation maternelle ou néonatale immédiate (sauf dans les centres ayant l’expérience nécessaire et le bon équipement), l’atteinte circulatoire utéro-placentaire (p. ex., vasa prævia hémorragique) et le syndrome transfuseur-transfusé connu ou la séquence anémie-polycythémie connue (forte, élevée).
7.
Les contre-indications relatives au clampage retardé du cordon sont rares (chez les nourrissons à terme), mais comprennent les facteurs de risque d’hyperbilirubinémie importante (p. ex., polyglobulie importante, retard de croissance intra-utérin sévère, diabète prégestationnel), les titres d’anticorps maternels élevés et la naissance du premier jumeau dans une grossesse monochoriale. Dans toutes ces circonstances, il faut envisager le clampage immédiat du cordon (conditionnelle, faible).
8.
Les mises en garde concernant le clampage retardé du cordon sont peu nombreuses (chez les nourrissons prématurés), mais comprennent les facteurs de risque d’hyperbilirubinémie importante (p. ex., polyglobulie importante, retard de croissance intra-utérin sévère), les titres d’anticorps maternels élevés et la naissance du premier jumeau dans une grossesse monochoriale. Dans toutes ces circonstances, il est encouragé d’avoir une discussion avec les fournisseurs de soins néonataux sur les risques et bénéfices du clampage retardé du cordon. Il faut prendre en compte l’âge gestationnel du nourrisson et envisager le clampage retardé de 30 secondes (conditionnelle, faible).
9.
Traite du cordon ombilical :
a.
La traite du cordon ombilical est déconseillée chez les grands prématurés (< 32 semaines) étant donné l’augmentation du risque d’hémorragie intraventriculaire grave (forte, moyenne).
b.
Chez les prématurés et les nourrissons à terme, il faut privilégier le clampage retardé du cordon au lieu de la traite du cordon ombilical (forte, élevée).
Raisonnement de la Prise en Charge du Cordon Ombilical
Les pratiques exemplaires pour la prise en charge du cordon ombilical améliorent le transfert de sang du placenta au nouveau-né. Le clampage retardé du cordon (CRC) implique d’attendre avant de clamper le cordon, tandis que la traite du cordon ombilical (TCO) consiste à presser le sang le long du cordon vers le nourrisson, à une ou plusieurs reprises
. Dans la présente déclaration, le terme clampage retardé du cordon exprime un choix de pratique et est utilisé au lieu du terme clampage tardif du cordon, qui laisse entendre qu’on a été lent à agir. Le CRC et la TCO aident à augmenter le volume sanguin pendant que les poumons du nourrisson se dilatent pendant la transition à la vie extra-utérine
. Les deux pratiques améliorent l’oxygénation, la pression artérielle et le taux d’hémoglobine et réduisent le risque d’ischémie pendant la transition de la circulation placentaire à la circulation pulmonaire
La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) a pour politique de passer le contenu en revue cinq ans après sa publication. Le document peut alors être archivé ou révisé pour refléter les nouvelles données probantes.
Les auteurs ont préparé la présente directive clinique avec le soutien des membres du comité de pratique clinique – obstétrique de la SOGC et du comité d’étude du fœtus et du nouveau-né de la Société canadienne de pédiatrie (SCP). L’Association of Ontario Midwives, la Société canadienne des anesthésiologistes, l’Association canadienne des infirmières et infirmiers en périnatalité et en santé des femmes et les membres du groupe d’intérêt sur les soins maternels et périnataux en médecine familiale du Collège des médecins de famille du Canada, du comité de la pédiatrie communautaire de la SCP, du comité de médecine fœto-maternelle et du comité de surveillance et de gestion des directives cliniques de la SOGC l’ont passée en revue, puis le conseil d’administration de la SOGC l’a approuvée.
Comité de pratique clinique – obstétrique Douglas Black (président), Krista Cassell, Mélina Castonguay, Cynthia Chan, Elissa Cohen, Gina Colbourne, Christine Dallaire, Kirsten Duckitt, Sebastian Hobson, Amy Metcalfe, J. Larry Reynolds, Debbie Robinson, Marie-Ève Roy-Lacroix, Kristen Simone, Katherine Tyndall
Comité d’étude du fœtus et du nouveau-né de la SCP (2020-2021) : Gabriel Altit, Nicole Anderson, Heidi Budden, Leonora Hendson, Souvik Mitra, Michael R. Narvey, Eugene Ng, Nicole Radziminski, Vibhuti Shah
Représentants : Radha Chari (SOGC), James Cummings (comité d’étude du fœtus et du nouveau-né de l’American Academy of Pediatrics), William Ehman (Collège des médecins de famille du Canada), Danica Hamilton (Association canadienne des infirmières et infirmiers en néonatalogie), Chloë Joynt (comité directeur de la section de la médecine néonatale et périnatale de la SCP), Chantal Nelson (Agence de la santé publique du Canada)
Remerciements : Les auteurs souhaitent remercier Kristen Viaje, M.D., de Hamilton, en Ontario, pour sa contribution aux revues systématiques de la littérature et la conception de la figure.
Merci à la réviseure francophone du Québec, la Dre Marie-Ève Roy-Lacroix, membre de l’Association des gynécologues et obstétriciens du Québec.
Notation des semaines d’aménorrhée : La présente directive clinique suit la notation de l’âge gestationnel utilisée par l’Organisation mondiale de la Santé : le premier jour de la dernière menstruation est le jour 0 (de la semaine 0); ainsi, les jours 0 à 6 constituent la semaine 0 complétée, les jours 7 à 13 constituent la semaine 1 complétée, etc.
Divulgations : Les auteurs ont fourni une déclaration de divulgation et aucun conflit d’intérêts n’a été déclaré. Chaque auteur déclare répondre aux critères du JOGC pour être désigné comme tel.
MESSAGES CLÉS
1.
Le clampage retardé du cordon est bénéfique pour la plupart des nourrissons, en particulier pour les prématurés, et il s’agit d’une pratique exemplaire recommandée dans la plupart des cas. Il est recommandé de retarder le clampage du cordon de 60 à 120 secondes chez les prématurés et de 60 secondes chez les nourrissons à terme. La traite du cordon ombilical est déconseillée chez les grands prématurés (< 32 semaines).
(In English: Guideline No. 424: Umbilical Cord Management in Preterm and Term Infants)
Le présent document est une traduction de la version en anglais. En cas de divergence entre les deux versions, la version en anglais prévaut.
Définitions:
Prématuré : ≤ 37 semaines d’âge gestationnel
Grand prématuré : < 32 semaines d’âge gestationnel
Très grand prématuré : < 28 semaines d’âge gestationnel
La recherche a établi que les prématurés de grossesse monofœtale assignés aléatoirement au CRC avaient un taux de mortalité et de morbidité (y compris d’hémorragie intraventriculaire [HIV]) plus faible que celui observé dans le groupe des nouveau-nés soumis au clampage précoce du cordon
. Le CRC est de plus en plus connu et pratiqué au Canada, mais une minorité de nourrissons admissibles nés à moins de 32 semaines en ont bénéficié en 2018
. La présente déclaration a été rédigée conjointement par des experts en obstétrique et en pédiatrie à partir des meilleures données probantes actuelles (figure) et met à jour les recommandations sur la prise en charge du cordon formulées par le comité d’étude du fœtus et du nouveau-né de la Société canadienne de pédiatrie (SCP) dans un document de principes publié en 2019
. La directive clinique aborde notamment les issues maternelles, les contre-indications et les facteurs qui favorisent la pratique du CRC et de la TCO pour tous les nourrissons, mais surtout les prématurés, au Canada.
FigureOrganigramme de la stratégie de clampage retardé du cordon
Remarque : Lorsqu’un CRC est réalisé dans le cas de jumeaux, nous suggérons nommer une personne pour chacune des responsabilités suivantes : 1) recevoir le jumeau A; 2) surveiller l’état du jumeau A et clamper le cordon; 3) extraire le jumeau B; 4) surveiller l’état du jumeau B et clamper le cordon
aSauf dans les centres ayant l’expérience et l’équipement nécessaires.
CRC : clampage retardé du cordon; CIC : clampage immédiat du cordon; IV : voie intraveineuse; IM : voie intramusculaire.
Une recherche documentaire a été effectuée pour répertorier les essais cliniques randomisés (ECR), les revues systématiques d’ECR et les études observationnelles. Une recherche a été effectuée au moyen des bases de données Medline, PubMed, Embase et Cochrane Library, de leur création jusqu’à mars 2020, à partir de termes MeSH et de mots clés liés au clampage retardé du cordon et à la traite du cordon ombilical. Les recommandations s’appuient sur : 1) le cadre décisionnel GRADE
GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: A systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines.
; et 3) l’outil AGREE-Recommendation Excellence (AGREE-REX) qui évalue l’applicabilité clinique, les valeurs et préférences et la capacité de mise en œuvre des recommandations
Le CRC réduit le risque de mortalité d’environ 30 % chez les très grands prématurés (âge gestationnel [AG] ≤ 28 semaines) et les prématurés globalement. Deux récentes méta-analyses d’ECR ont révélé un risque relatif (RR) de 0,70 pour les très grands prématurés (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,51-0,95)
. Bien que la réduction du risque relatif soit similaire chez les très grands prématurés et l’ensemble des prématurés en général, les risques associés à la prématurité diminuent considérablement à mesure que l’âge gestationnel augmente. Par conséquent, les bénéfices absolus du CRC diminuent également.
De plus, il a été démontré que le CRC diminue de façon significative les risques de morbidité, y compris le risque d’hémorragie intraventriculaire (HIV) (RR : 0,83; IC à 95 % : 0,70-0,99)
étaient significativement plus élevées dans le groupe de CRC comparativement au groupe de CIC. Le CRC a également réduit de façon significative le recours à des interventions telles que la transfusion sanguine (RR : 0,66; IC à 95 % : 0,50-0,86) et le besoin d’inotropes (RR : 0,37; IC à 95 % : 0,17-0,81)
Les rares effets indésirables associés au CRC sont l’élévation du pic de bilirubine (différence moyenne [DM] : 4,43 μmol/L; IC à 95 % : 1,15-7,71 μmol/L) et la polyglobulie chez les prématurés globalement (RR : 2,65; IC à 95 % : 1,61-4,37)
Les bénéfices du CRC chez les prématurés de grossesse monofœtale se prolongent après la période néonatale. Une récente méta-analyse d’ECR a révélé que de 6 à 10 semaines après la naissance avant terme, le CRC avait légèrement augmenté l’hématocrite (DM : 1,09; IC à 95 % : 0,72-1,47) et le taux sérique de ferritine (DM : 0,38; IC à 95 % : 0,01-0,74)
Les enfants nés à moins de 32 semaines et affectés aléatoirement au groupe de CRC à 120 secondes ou plus, en comparaison avec le groupe de CIC, présentaient un moindre risque de mortalité ou de devenir neurodéveloppemental défavorable à l’âge de 2 ans (critère composite; RR : 0,61; IC à 95 % : 0,39-0,96)
La prévalence de l’hématocrite de moins de 45 % (seuil d’anémie pour l’étude) s’est avérée significativement plus faible chez les nourrissons affectés aléatoirement aux groupes de CRC à 60 ou 180 secondes comparativement à ceux du groupe de clampage à 15 secondes. Cependant, la prévalence d’un hématocrite d’au moins 65 % (seuil de polyglobulie pour l’étude) était significativement plus élevée en cas de CRC à 180 secondes (14,1 %) comparativement au clampage à 15 secondes (4,4 %), mais pas significativement plus élevée en cas de clampage à 60 secondes (5,9 %)
. Aucune différence significative n’a été observée pour la prévalence de l’admission à l’unité de soins intensifs néonataux (USIN) après un CRC à 15 secondes, à 60 secondes ou à 180 secondes (4,3 %, 5,5 % et 8,7 %, respectivement)
. Une méta-analyse d’ECR a observé que les nouveau-nés à terme affectés aléatoirement au clampage retardé d’au plus 60 secondes n’ont connu aucune amélioration des taux de mortalité ou de morbidité, y compris d’admission à l’USIN, comparativement à ceux affectés au CRC à plus de 60 secondes jusqu’à l’arrêt de la pulsation du cordon, quoique les nouveau-nés affectés au clampage retardé d’au plus 60 secondes ont présenté un taux d’hémoglobine légèrement plus faible (DM : -1,49 g/dL, IC à 95 % : -1,78 à -1,21 g/dL) et un risque significativement plus faible d’ictère nécessitant une photothérapie (RR : 0,62, IC à 95 % : 0,41-0,96)
Chez les nourrissons de grossesse monofœtale à terme, les bénéfices du CRC après la période néonatale sont démontrés presque exclusivement dans les ECR sur le CRC à plus de 60 secondes. Ces essais montrent une amélioration significative des taux d’hémoglobine, de fer, de ferritine et de saturation de la transferrine avec de plus faibles taux de carence en fer à différents moments entre 4 et 12 mois (RR : 0,68; IC à 95 % : 0,49-0,94 dans une méta-analyse de 20 ECR)
À 4 ans, les enfants affectés aléatoirement au CRC (≥ 180 secondes par rapport au CIC) ont obtenu de meilleurs scores de motricité fine et de développement social, mais aucune différence n’a été relevée quant au quotient intellectuel (QI) ou à 15 autres critères
. Une étude observationnelle canadienne a constaté certains bénéfices chez les 624 jumeaux ayant reçu le CRC comparativement à un nombre plus élevé de jumeaux ayant reçu le CIC
. Bien que le CRC n’a été associé à aucune différence dans les taux de mortalité ou de lésion cérébrale grave (rapport de cotes ajusté [RCa] : 1,07; IC à 95 % : 0,78-1,47), il a été associé à une diminution du besoin de transfusion (coefficient ajusté : -0,49; IC à 95 % : -0,86 à -0,12). Dans cette étude, le CRC a aussi été associé à une réduction du risque d’intubation en salle d’accouchement (RCa : 0,53; IC à 95 % : 0,42-0,68), du besoin de ventilation mécanique (RCa : 0,51; IC à 95 % : 0,39-0,67) et de la durée du séjour à l’USIN (coefficient ajusté : -4,17; IC à 95 % : 8,15 à -0,19)
bien que ces résultats puissent se rapporter davantage aux nourrissons stables à la naissance qui reçoivent le CRC. Dans une cohorte de jumeaux de moins de 32 semaines d’AG, le CRC a été associé à des taux significativement plus faibles de transfusion érythrocytaire et d’administration de surfactants
. Aucune étude n’a stratifié les résultats selon que les grossesses gémellaires étaient monochoriales ou bichoriales, même si la plupart n’ont pas exclu les jumeaux de grossesses monochoriales
Les études sur les jumeaux à terme ne portent pas exclusivement sur les jumeaux ou ne comportent aucune stratification des données sur les jumeaux lorsqu’ils étaient inclus
Stratégie Recommandée Pour la Prise en Charge du Cordon Ombilical
Administration d’un utérotonique
Les utérotoniques augmentent le tonus utérin pour prévenir l’hémorragie post-partum. On les administre en prophylaxie, car ils s’avèrent très importants pour réduire les risques de morbidité et mortalité maternelles. Toutefois, chez les prématurés, on craint que l’utilisation d’utérotoniques IV pour prévenir l’hémorragie post-partum puisse entraîner une transfusion placentaire trop rapide
On connaît peu de choses sur les effets des utérotoniques chez le nourrisson. Une étude réalisée dans les années 1960 a montré qu’en l’absence d’utérotoniques, la transfusion de sang placentaire vers le nourrisson passe d’environ 25 % à 15 secondes, à environ 50 % à 60 secondes et à une transfusion quasi complète à 2 à 3 minutes
Le moment optimal pour administrer un utérotonique prophylactique en relation avec le CRC n’est pas encore clair, car il varie dans les essais entre le moment suivant l’extraction de l’épaule antérieure et le moment suivant le clampage du cordon
. Une méta-analyse remarque que le moment de l’administration d’ocytocine, quelle que soit la voie d’administration, n’a aucun effet significatif sur les issues maternelles, mais les données demeurent limitées
, mais cette observation repose sur des données limitées.
Étant donné le risque potentiel d’une transfusion placentaire trop rapide et le manque de données probantes de puissance suffisante pour suggérer un moment d’administration optimal, il y a lieu de ne pas administrer les utérotoniques IV prophylactiques avant le clampage du cordon en cas d’accouchement avant terme
. Les monographies des utérotoniques indiquent un début d’action presque immédiat lorsqu’ils sont administrés par voie intraveineuse. En cas d’accouchement avant terme, il est donc recommandé d’attendre que le cordon soit clampé avant d’administrer un utérotonique
. Étant donné que le délai d’action de l’ocytocine intramusculaire est plus lent, il peut être raisonnable d’administrer ce médicament sans délai ou d'attendre jusqu'au clampage du cordon en l'absence d'hémorragie importante ou de risque d'hémorragie
. Pour les accouchements à terme, lorsque le risque d’hémorragie post-partum maternelle est élevé, que les bénéfices du CRC sont moindres et que le risque d'une transfusion placentaire trop rapide est faible, il ne faut pas retarder l’administration des utérotoniques. Il faut plutôt les administrer dès l’extraction de l’épaule antérieure du dernier nourrisson.
Durée de retardement du clampage
Prématurés
La durée optimale de retardement du clampage n’a pas encore été déterminée, bien que le délai le plus courant soit d’au moins 60 secondes
. Chez les prématurés, une récente méta-analyse Cochrane de 25 ECR montre une variété de délais étudiés : 30-59 secondes (10 essais), 60-120 secondes (6 essais), > 120 secondes (3 essais) et protocoles mixtes ou inconnus (6 essais)
. Pour les quelques essais où le clampage était le plus retardé, le délai est décrit comme supérieur à 120 secondes chez les nourrissons de 30 à 36 semaines
. Malgré cette méta-analyse, il n’a pas été possible d’établir un délai optimal.
Les essais de grande envergure en cours devraient permettre de déterminer si les prématurés nécessitant une stabilisation peuvent bénéficier que l’on retarde le clampage du cordon pendant plus longtemps. Des études de petite envergure ont démontré qu’il était possible de stabiliser des prématurés avec une circulation placentaire intacte pendant plus de 4 minutes
, et des résultats similaires ont été obtenus pour plusieurs paramètres en comparaison avec le CRC à 30 à 60 secondes. Cependant, le délai de plus longue durée a entraîné une réduction du pH ombilical
Dans le cadre d’une méta-analyse d’ECR, les nourrissons à terme ayant reçu le clampage retardé d’au plus 60 secondes (comparativement à > 60 secondes, jusqu’à l’arrêt de la pulsation du cordon) présentaient une réduction significative du risque d’ictère nécessitant une photothérapie (RR : 0,62; IC à 95 % : 0,41-0,96)
Placental Circulation Intact Trial (PCI-T) – Resuscitation with the placental circulation intact vs. cord milking for very preterm infants: A feasibility study.
. Par rapport au CIC, le CRC a entraîné une amélioration significative de la saturation en oxygène et de la fréquence cardiaque chez un ensemble de nourrissons à terme et prématurés présentant une dépression respiratoire à la naissance
Intact cord resuscitation versus early cord clamping in the treatment of depressed newborn infants during the first 10 minutes of birth (Nepcord III) – A randomized clinical trial.
. La pression artérielle moyenne et la saturation en oxygène dans les tissus cérébraux se sont aussi améliorées chez les nourrissons ayant bénéficié d’une réanimation à cordon intact comparativement à ceux ayant reçu le CRC à 60 secondes sans réanimation à cordon intact
. Des essais de plus grande envergure sont en cours pour valider ces résultats.
Positionnement du nourrisson
En raison de la faible pression veineuse ombilicale, la plupart des essais ont positionné le nourrisson en utilisant la gravité pour améliorer le flux vers le nourrisson
Selon une méta-analyse Cochrane de 25 ECR sur le CRC chez les prématurés, la plupart des essais indiquent que le CRC a été réalisé en positionnant le nourrisson au niveau ou au-dessous de l’orifice vaginal ou de l’incision de la césarienne
. Dans une autre méta-analyse de 27 essais, l’analyse de sous-groupes n’a pas permis d’établir la meilleure position, quoique les données fussent limitées
. Pour maintenir la température, les nourrissons ont été enveloppés d’une serviette chaude ou recouverts d’un sac ou film de polyéthylène de qualité médicale
Dans une méta-analyse d’ECR, le positionnement des nourrissons à terme pendant le CRC variait entre au-dessous de l’orifice vaginal jusqu’à sur l’abdomen de la mère, cette dernière position étant généralement associée à un CRC à 180 secondes ou plus
. Aucun bénéfice clair n’a été établi en fonction du positionnement.
Mode D’accouchement
L’efficacité du CRC après une césarienne a été remise en question, car l’intervention chirurgicale utérine peut diminuer la transfusion placentaire, possiblement en raison d’une réduction du tonus utérin
. Cela dit, le tonus est plus susceptible d’être un problème en cas d’accouchement à terme plutôt qu’avant terme. Une étude a montré que les nourrissons nés à terme par césarienne et ayant reçu le CRC n’ont présenté aucune réduction significative du volume sanguin placentaire résiduel par rapport à ceux ayant reçu le CIC ou nés par voie vaginale
. Une méta-analyse d’ECR n’a pas non plus observé de différences entre les sous-groupes quant aux issues néonatales selon le mode d’accouchement chez les prématurés, mais les données globales sont limitées
Les données sur les issues maternelles sont très limitées. Les méta-analyses Cochrane n’ont relevé aucune différence significative pour le besoin de transfusion (dans un seul ECR ayant inclus les accouchements vaginaux et les césariennes) ni les pertes sanguines maternelles de (≥ 500 mL, dans un seul ECR sur les accouchements vaginaux) après un CRC comparativement au CIC
a répertorié un seul ECR portant sur les effets de la TCO sur la perte sanguine maternelle d’au moins 500 mL, mais cet événement n’a été observé dans aucun des groupes de l’étude
La plupart des nourrissons devraient recevoir le CRC. Dans la littérature, les contre-indications absolues au CRC sont rares, mais comprennent les suivantes : anasarque fœtoplacentaire
(sauf dans les centres ayant l’expérience et l’équipement nécessaires pour effectuer une réanimation à cordon intact) ou atteinte de la circulation placentaire (p. ex., vasa prævia ou placenta prævia avec saignement actif, lésion placentaire ou hématome rétroplacentaire
Les contre-indications relatives au CRC sont rares, mais comprennent les facteurs de risque d’hyperbilirubinémie significative (p. ex., polyglobulie, RCIU sévère, diabète prégestationnel) chez les nourrissons à terme, des titres d’anticorps maternels élevés et la naissance du premier jumeau dans une grossesse monochoriale. Dans toutes ces circonstances, il faut envisager le clampage immédiat du cordon.
Des données canadiennes récentes sur les nourrissons de faible poids à la naissance sous le 10e percentile et d’un AG de moins de 33 semaines indiquent que le CRC est associé à une réduction du taux de mortalité et de morbidité grave (RCa pour la mortalité ou la morbidité grave : 0,60; IC à 95 % : 0,42-0,86), du risque d’intubation à la naissance (RCa : 0,29; IC à 95 % 0,16-0,52), du besoin d’inotropes (RCa : 0,47; IC à 95 % : 0,23-0,97), du risque d’HIV (RCa : 0,70; IC à 95 % : 0,52-0,92) et du risque de dysplasie broncho-pulmonaire (RCa : 0,61; IC à 95 % : 0,45-0,82)
. Dans une étude où le CRC n’a pas été utilisé, le risque de polyglobulie observé augmentait parallèlement à la gravité du retard de croissance (nourrissons à terme, sans RCIU : 6,2 %; RCIU léger : 8,25 %; RCIU modéré : 12,5 %; RCIU grave : 36,2 %)
Une méta-analyse de 5 ECR a révélé une augmentation significative du risque d’HIV grave chez les nourrissons de 32 semaines 6 jours ou moins avec la TCO comparativement au CRC (RR : 1,95; IC à 95 % : 1,01-3,76)
. Les chercheurs ont supposé que cet effet était lié à la variation rapide du volume sanguin.
Nourrissons à terme
Une méta-analyse a répertorié seulement 2 études comparant la TCO au CRC, où le CRC est défini dans les 2 études comme un clampage réalisé à ou dans les 30 secondes
. Il y a très peu de données comparant la TCO au CRC, tel que généralement défini, chez les nourrissons à terme.
Projets D’adoption au Canada
En 2018, le réseau pancanadien sur les naissances prématurées (Canadian Preterm Birth Network [CPTBN]) et un grand groupe multidisciplinaire de parties prenantes (composé de spécialistes en médecine fœto-maternelle, d’obstétriciens, de néonatologistes, de pédiatres, d’infirmières, d’administrateurs et de parents) ont établi un protocole de consensus pour les prématurés, protocole qui a éclairé la présente déclaration (voir la figure). La littérature a été passée en revue et l’ébauche d’un protocole de consensus non publié a été rédigée en s’attardant à la pratique du CRC et à son adoption.
Données Pour Améliorer L’adoption du CRC
Les équipes de soins qui souhaitent adopter le CRC peuvent consulter une revue systématique récente ayant évalué les stratégies, les obstacles et les leviers des pratiques exemplaires
. La principale stratégie d’adoption consiste à utiliser des approches multidisciplinaires d’amélioration de la qualité intégrant des protocoles, politiques ou trousses d’outils, de la formation (p. ex., séances scientifiques, enseignement didactique), des simulations et des rappels (p. ex., affiches, infolettres). À l’occasion, les équipes ont utilisé des champions et une formule de rétroaction et de débreffage
Chez les prématurés de grossesse monofœtale, le CRC réduit les risques de mortalité et de morbidité. Chez les nourrissons de grossesse monofœtale à terme, le CRC améliore les paramètres hématologiques. Chez les jumeaux prématurés, les données observationnelles sur le CRC semblent indiquer quelques bénéfices. Chez les grands prématurés, la TCO double le risque d’HIV comparativement au CRC. On dispose de données limitées sur les jumeaux prématurés (quelques bénéfices suggérés) et les issues maternelles (aucune issue défavorable significative signalée). La mise en œuvre normalisée des pratiques de CRC par une équipe multidisciplinaire devrait s’appliquer à la plupart des nourrissons, car les contre-indications au CRC sont rares. L’adoption des pratiques exemplaires peut être favorisée par des rappels, des protocoles et les communications d’équipe. Les domaines justifiant une étude plus approfondie comprennent la TCO lente, le CRC chez les jumeaux, le moment de l’administration des utérotoniques ainsi que la stabilisation des prématurés et la réanimation des nourrissons prématurés ou à terme avec cordon intact.
Annexe A
Tableau 1Grille d’interprétation selon le cadre méthodologique GRADE
Définitions
Force des recommandations
Forte
Confiance élevée dans le rapport entre les bénéfices attendus et les risques de l’intervention, c.-à-d. que les bénéfices d’une intervention surpassent les risques ou que les risques surpassent les bénéfices attendus.
Conditionnelle
Les bénéfices attendus d’une intervention surpassent probablement les risques (en faveur) ou les risques surpassent probablement les bénéfices attendus (contre).
Qualité de l’ensemble de données probantes
Grande
Confiance que l’effet réel est proche de l’effet estimé.
Moyenne
Confiance modérée dans l’effet estimé : L’effet réel est probablement proche de l’effet estimé, mais il est possible qu’il en diffère sensiblement.
Faible
Confiance limitée dans l’effet estimé : L’effet réel pourrait être sensiblement différent de l’effet estimé.
Très faible
Très peu confiance dans l’effet estimé : L’effet réel est probablement très différent de l’effet estimé.
a Les recommandations conditionnelles ne doivent pas être interprétées à tort comme des données non concluantes ou une incertitude par rapport à la recommandation.
Traduction adaptée de la version anglaise du tableau 5.1, GRADE Handbook (2013)
Tableau 2Évaluation et interprétation des recommandations fortes et conditionnelles, par public cible
Évaluation ou interprétation
Forte recommandation
•
« Nous recommandons… »
•
« Nous recommandons de ne pas… »
Recommandation conditionnelle
•
« Nous suggérons… »
•
« Nous suggérons de ne pas… »
Évaluation par le comité de la directive
Il est évident pour le comité que les effets nets escomptés d’une stratégie surpassent les effets de la stratégie alternative.
Il est moins évident pour le comité de savoir si les effets nets escomptés d’une stratégie surpassent les effets de la stratégie alternative.
Conséquences pour les patientes
La plupart des personnes dans cette situation voudraient que l’on suive le plan d’action recommandé; peu de personnes ne le voudrait pas.
La plupart des personnes dans cette situation voudraient que l’on suive le plan d’action suggéré, mais beaucoup ne le voudraient pas.
Conséquences pour les cliniciens
La plupart des personnes devraient subir cette intervention. Le fait de souscrire à cette recommandation selon la directive clinique peut servir de critère de qualité ou d’indicateur de rendement.
Les cliniciens doivent reconnaître que différents choix seront indiqués pour chaque patiente et qu’ils doivent aider chaque personne à prendre une décision qui respecte ses valeurs et préférences.
Conséquences pour les décideurs
Il est possible d’instaurer cette recommandation comme une politique pour la plupart des situations.
L’élaboration de politiques nécessitera que les diverses parties prenantes y participent et en débattent amplement.
Traduction adaptée de la version anglaise du tableau 6.1, GRADE Handbook (2013)
GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: A systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines.
Placental Circulation Intact Trial (PCI-T) – Resuscitation with the placental circulation intact vs. cord milking for very preterm infants: A feasibility study.
Intact cord resuscitation versus early cord clamping in the treatment of depressed newborn infants during the first 10 minutes of birth (Nepcord III) – A randomized clinical trial.
Le présent document correspond au consensus clinique et scientifique en vigueur au moment de sa publication et est sujet à changement. Les renseignements qu’il contient ne doivent pas être considérés comme les seuls traitements ou les seules interventions applicables. Les établissements locaux peuvent modifier les recommandations. La SOGC conseille toutefois aux établissements de bien documenter de telles modifications.
Consentement éclairé : Chaque personne a le droit et la responsabilité de prendre des décisions éclairées relativement aux soins qu’elle reçoit en partenariat avec ses fournisseurs de soins de santé. Pour aider les patientes à faire un choix éclairé, il faut leur fournir un soutien et des renseignements fondés sur des données probantes, adaptés à leur culture et personnalisés. Il faut tenir compte des valeurs, croyances et besoins de chaque patiente en fonction de ses circonstances personnelles et respecter la décision finale de la patiente quant aux options de soins et de traitements.
Langue et inclusion : La SOGC reconnaît l’importance d’être pleinement inclusif. Par conséquent, les principes de rédaction épicène seront utilisés dans la mesure du possible lorsque le contexte s’y prête. Autrement, la SOGC continue d’utiliser l’écriture genrée en raison de sa mission de faire progresser la santé des femmes. La SOGC reconnaît et respecte les droits de chaque personne à qui le présent contenu pourrait s’appliquer, notamment les personnes transgenres, non binaires ou intersexes. La SOGC encourage les fournisseurs de soins de santé à s’engager dans une conversation respectueuse avec chaque patiente et patient relativement à son identité de genre et au pronom de genre de son choix, ainsi qu’à appliquer les présentes directives comme il convient pour répondre aux besoins de chaque personne.
La directive clinique originale mentionnait que l’Association of Ontario Midwives avait passé en revue ce document. Bien qu’elle ait fourni de la rétroaction sur la directive clinique, l’Association of Ontario Midwives n’appuie pas la dernière version de la directive pour application dans les soins dirigés par des sages-femmes.
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