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Directive clinique no413 : Traitement chirurgical du prolapsus génital apical chez les femmes

Published:February 03, 2021DOI:https://doi.org/10.1016/j.jogc.2021.02.002

      Résumé

      Objectif

      Comparer les taux de réussite et de complications des interventions de suspension apicale pour le traitement du prolapsus symptomatique de l'utérus ou du dôme vaginal.

      Population cible

      Les femmes présentant un prolapsus symptomatique de l'utérus ou du dôme vaginal qui souhaitent obtenir un traitement chirurgical.

      Options

      Les interventions abordées sont les méthodes reconstructives apicales par voie abdominale (colposacropexie, hystérosacropexie ou hystéropexie avec suspension aux ligaments utéro-sacrés) par chirurgie ouverte, laparoscopique ou robotisée; les méthodes reconstructives apicales par voie vaginale (suspension du dôme vaginal ou hystéropexie, sacrospinofixation, suspension aux ligaments utéro-sacrés, suspension au muscle ilio-coccygien, culdoplastie de McCall ou amputation du col [technique de Manchester]); et les interventions vaginales oblitérantes (avec ou sans utérus in situ). Les interventions individuelles ou les grandes catégories d'interventions ont été comparées : (1) reconstruction par voie vaginale versus abdominale, (2) interventions reconstructives par voie abdominale, (3) interventions reconstructives par voie vaginale, (4) reconstruction par hystérectomie avec suspension par comparaison à la reconstruction par hystéropexie et (5) options reconstructives versus oblitérantes.

      Résultats

      Le comité d'urogynécologie a sélectionné les résultats cliniques suivants : échec objectif (obtenu par des systèmes validés de quantification du prolapsus génital et défini comme un échec global objectif et un taux d’échec par compartiment); échec subjectif (réapparition de la sensation de protubérance déterminée subjectivement, avec ou sans l'utilisation d'un questionnaire validé); réopération pour un prolapsus génital récidivé; complications postopératoires de troubles mictionnels (incontinence urinaire d'effort de novo ou postopératoire; réopération d'une incontinence urinaire d'effort de novo, persistante ou récidivée; incontinence urinaire par urgenturie; et dysfonction mictionnelle); lésion des voies urinaires détectée en périopératoire (vessie ou uretère); autres complications (exposition prothétique, définie comme un treillis visible et exposé dans le vagin et une douleur pelvienne non sexuelle); et fonction sexuelle (dyspareunie de novo et score de la fonction sexuelle d'après un questionnaire validé).

      Bénéfices, risques et coûts

      Cette directive clinique sera bénéfique pour les patientes qui souhaitent obtenir une correction chirurgicale du prolapsus génital apical en améliorant les conseils sur les options de traitement chirurgical et les résultats cliniques possibles. La directive sera également utile pour les fournisseurs de soins chirurgicaux en améliorant leurs connaissances sur diverses méthodes chirurgicales. Les données présentées pourraient servir à élaborer des cadres et des outils pour la prise de décision partagée.

      Données probantes

      Nous avons effectué des recherches dans les bases de données Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) et Embase pour des articles publiés entre 2002 et 2019. Les termes de recherche étaient nombreux et portaient sur les interventions de correction du prolapsus génital apical, les voies d'abord et les complications. Nous avons exclu les reconstructions par treillis transvaginal et les études comparant les interventions sans suspension apicale. Nous avons inclus des essais cliniques randomisés et des études comparatives prospectives ou rétrospectives. Nous avons limité nos recherches aux articles publiés en anglais ou en français dont le texte intégral était accessible. Une revue systématique des articles avec méta-analyse a ensuite été effectuée.

      Méthodes de validation

      Les auteures ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant lecadre méthodologique d’évaluation, de développement et d’évaluation (GRADE). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et faibles).

      Professionnels cibles

      Gynécologues, urologues, urogynécologues et autres fournisseurs de soins de santé qui évaluent, conseillent et soignent des femmes ayant un prolapsus génital.

      DÉCLARATIONS SOMMAIRES

      Toutes les déclarations font référence à la correction du prolapsus génital apical à court et à moyen terme (jusqu’à 5 ans), sauf indication contraire.
      • 1
        La suspension vaginale par suture à divers ligaments pelviens était inférieure à la colposacropexie par voie abdominale (toutes voies d'abord confondues) avec treillis synthétique pour ce qui est des résultats cliniques suivants :
        • échec global objectif (moyenne);
        • échec apical objectif (moyenne).
      • 2
        La suspension vaginale par suture à divers ligaments pelviens était comparable à la colposacropexie par voie abdominale (toutes voies d'abord confondues) avec treillis synthétique pour ce qui est des résultats cliniques suivants :
        • échec antérieur objectif (moyenne);
        • échec postérieur objectif (moyenne);
        • sensation subjective d'un prolapsus génital récidivé (moyenne);
        • réopération pour un prolapsus génital récidivé (moyenne);
        • lésions vésicales et urétérales peropératoires (faible);
        • troubles mictionnels postopératoires (faible).
      • 3
        La suspension vaginale par suture à divers ligaments pelviens n’était pas associée au risque d'exposition du treillis comparativement à la colposacropexie abdominale (toutes voies d'abord confondues) avec treillis synthétique, qui est associée à un risque d'exposition du treillis de 2,7 % à 3,4 % (moyenne).
      • 4
        La colposacropexie par voie abdominale ouverte était inférieure à la colposacropexie minimalement invasive (laparoscopique ou robotisée) pour ce qui est des résultats cliniques suivants :
        • échec global objectif (faible);
        • échec postérieur objectif (faible).
      • 5
        La colposacropexie par voie abdominale ouverte était comparable à la colposacropexie minimalement invasive (laparoscopique ou robotisée) pour ce qui est des résultats cliniques suivants :
        • échec objectif antérieur (faible);
        • sensation subjective d'un prolapsus génital récidivé (moyenne);
        • réopération pour un prolapsus génital récidivé (moyenne);
        • lésions vésicales peropératoires (moyenne);
        • réopération pour incontinence urinaire d'effort (faible);
        • exposition du treillis (moyenne).
      • 6
        Les diverses voies d'abord minimalement invasives de la colposacropexie (laparoscopique ou robotisée) se sont révélées comparables pour ce qui est des risques suivants :
        • sensation subjective d'un prolapsus génital récidivé (très faible);
        • lésions vésicales peropératoires (moyenne);
        • incontinence urinaire d'effort postopératoire (très faible);
        • exposition du treillis (moyenne).
      • 7
        Il n'y a pas suffisamment de données comparant l'incontinence urinaire par urgenturie et le risque de dysfonction mictionnelle après une colposacropexie par voie abdominale ouverte et minimalement invasive ni entre les différentes méthodes de colposacropexie minimalement invasive (très faible).
      • 8
        La suspension aux ligaments utéro-sacrés et la sacrospinofixation se sont révélées comparables pour ce qui est des risques suivants :
        • taux d’échec objectif (global et par compartiment) (moyenne);
        • sensation subjective d'un prolapsus génital récidivé (moyenne);
        • réopération pour un prolapsus génital récidivé (moyenne);
        • lésions vésicales peropératoires (moyenne);
        • réopération pour incontinence urinaire d'effort (faible).
      • 9
        La suspension aux ligaments utéro-sacrés s'est révélée avoir un risque plus élevé comparativement à la sacrospinofixation pour ce qui est du risque suivant :
        • lésions urétérales peropératoires (moyenne).
      • 10
        L'hystérectomie avec suspension était comparable à l'hystéropexie (toutes voies d'abord confondues) pour ce qui est des résultats cliniques suivants :
        • échec global objectif (faible);
        • échec antérieur objectif (faible);
        • échec apical objectif (faible);
        • sensation subjective d'un prolapsus génital récidivé (faible);
        • réopération pour un prolapsus génital récidivé (faible);
        • troubles mictionnels (faible);
        • lésions vésicales et urétérales peropératoires (faible).
      • 11
        L'hystérectomie avec suspension s'est révélée inférieure à l'hystéropexie (toutes voies d'abord confondues) pour ce qui est du résultat clinique suivant :
        • échec postérieur objectif (faible).
      • 12
        L'hystérectomie avec colposacropexie s'est révélée avoir un risque supérieur comparativement à l'hystérosacropexie (par voie abdominale, laparoscopique ou robotisée) pour ce qui est du risque suivant :
        • exposition du treillis (faible).
      • 13
        L'hystérectomie vaginale avec suspension et l'hystéropexie par voie vaginale se sont montrées comparables pour ce qui est des risques suivants :
        • échec objectif (global et par compartiment) (faible);
        • réopération pour un prolapsus génital récidivé (très faible);
        • lésions urétérales peropératoires (très faible).
      • 14
        À court terme (1 an), la correction du prolapsus apical de stade avancé (stade 3 ou 4) au moyen de la suspension vaginale par suture à divers ligaments pelviens est comparable au colpocléisis pour ce qui est des résultats cliniques d’échec global objectif, de lésions peropératoires des voies urinaires et d'amélioration spécifique de la qualité de vie (très faible).
      • 15
        La suspension aux ligaments utéro-sacrés s'est révélée avoir un risque plus faible comparativement à la sacrospinofixation pour ce qui est du risque suivant :
        • douleur aux fesses transitoire ou à court terme (faible).
      • 16
        Les données actuelles ne sont pas concluantes pour ce qui est des résultats cliniques relatifs à la douleur pelvienne persistante ou à la fonction sexuelle postopératoire, notamment la dyspareunie de novo, lorsque l'on compare la suspension apicale par voie vaginale par rapport à la voie abdominale, la suspension apicale minimalement invasive à la voie ouverte, les différentes méthodes de suspension apicale du dôme vaginal entre elles et l'hystérectomie avec suspension par rapport à l'hystéropexie (très faible).

      RECOMMANDATIONS

      • 1
        Il y a lieu d'informer les femmes souhaitant obtenir une correction chirurgicale pour un prolapsus apical que la suspension vaginale par suture, par comparaison à la colposacropexie par voie abdominale (toutes voies d'abord confondues), présente un risque accru d’échec objectif, mais un taux comparable pour ce qui est (1) de l’échec subjectif, (2) de la réopération pour un prolapsus génital récidivé et (3) des complications. Il importe donc de prendre ces risques en compte au regard du risque permanent d'exposition du treillis après une colposacropexie, complication qui peut exiger une réopération (conditionnelle, moyenne).
      • 2
        Il est recommandé pour les chirurgiens dûment formés de privilégier la colposacropexie minimalement invasive par voie laparoscopique ou robotisée (si l’équipement chirurgical est disponible), plutôt que la colposacropexie par chirurgie ouverte, étant donné l'amélioration objective globale des résultats cliniques et l’équivalence des résultats cliniques subjectifs à court et à moyen terme (conditionnelle, faible).
      • 3
        Il est possible d'offrir la suspension vaginale aux ligaments utéro-sacrés et la sacrospinofixation aux femmes ayant un prolapsus génital apical en fonction des préférences du chirurgien et de la patiente. Les deux méthodes semblent avoir des résultats cliniques objectifs et subjectifs comparables jusqu’à 5 ans post-intervention, à l'exception d'une augmentation du risque de lésion urétérale peropératoire dans le cas de la suspension aux ligaments utéro-sacrés et du risque de douleur aux fesses transitoire ou à court terme après une sacrospinofixation (forte, modérée).
      • 4
        Il est possible d'offrir différentes voies d'abord et techniques d'hystéropexie comme solution de rechange à l'hystérectomie et à la suspension pour les femmes atteintes d'un prolapsus génital apical qui souhaitent préserver leur utérus; ces techniques et voies d'abord sont associées à des résultats cliniques objectifs et subjectifs comparables pour les 5 premières années post-intervention (conditionnelle, faible).
      • 5
        En dépit du manque de données probantes comparatives, il y a lieu d'aborder le colpocléisis comme option thérapeutique avec les femmes qui ne souhaitent plus être sexuellement actives; il semble s'agir d'une intervention réussie pour laquelle on signale peu de complications (fortes, faibles).
      • 6
        Il y a lieu d'informer les femmes qui se soumettent au traitement chirurgical du prolapsus apical symptomatique qu'il existe peu de données comparatives sur la douleur pelvienne et la fonction sexuelle postopératoires pour diverses interventions. Dans l'ensemble, le risque de douleur pelvienne postopératoire semble faible, et la fonction sexuelle semble s'améliorer chez les femmes sexuellement actives qui se soumettent au traitement chirurgical reconstructif du prolapsus génital apical (conditionnelle, très faible).

      Mots clés

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