RÉSUMÉ
Objectif
Fournir un algorithme fondé sur des données probantes pour orienter le diagnostic
et la prise en charge de la grossesse de localisation indéterminée et de la grossesse
ectopique tubaire ou non tubaire.
Population cible
Toutes les patientes en âge de procréer.
Bénéfices, risques et coûts
La mise en œuvre de la présente directive a pour objectif de bénéficier aux patientes
ayant obtenu un résultat positif pour la sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique
et de fournir aux médecins un algorithme normalisé pour l'expectative et le traitement
pharmacologique ou chirurgical en cas de grossesse de localisation indéterminée et
de grossesse ectopique tubaire ou non tubaire.
Données probantes
Les termes de recherche suivants ont été entrés dans les bases de données PubMed-Medline
et Cochrane en 2018 : cesarean section, chorionic gonadotropin, beta subunit, human/blood, fallopian tubes/surgery,
female, fertility, humans, infertility, laparoscopy, methotrexate, methotrexate/administration
& dosage, methotrexate/therapeutic use, pregnancy (abdominal, angular, cervix, cornual,
ectopic, ectopic/diagnosis, ectopic/diagnostic imaging, ectopic/drug therapy, ectopic/epidemiology,
ectopic/mortality, ectopic/surgery, heterotopic, interstitial, isthmo-cervical, ovarian,
tubal, unknown location), recurrence, risk factors, salpingectomy, salpingostomy,
tubal pregnancy, ultrasonography, doppler ultrasonography et prenatal. Les articles retenus sont des essais cliniques randomisés, des méta-analyses, des
revues systématiques, des études observationnelles et des études de cas. Des publications
supplémentaires ont été sélectionnées à partir des notices bibliographiques de ces
articles. Seuls les articles en anglais ont été examinés.
Méthodes de validation
Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la solidité des recommandations
en utilisant la méthodologie GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et faibles).
Public visé
Obstétriciens-gynécologues, médecins de famille, urgentologues, sages-femmes, infirmières
autorisées, infirmières praticiennes, étudiants en médecine, résidents et moniteurs
cliniques.
DÉCLARATIONS SOMMAIRES (classement GRADE entre parenthèses)
- 1Les grossesses ectopiques causent une grande majorité des morts maternelles au premier trimestre (élevée).
- 2La majorité des grossesses ectopiques sont des grossesses tubaires (élevée).
- 3La grossesse de localisation indéterminée est un état transitoire dans le processus de diagnostic, menant à un diagnostic définitif de grossesse intra-utérine viable ou non viable, de grossesse ectopique ou de grossesse de localisation indéterminée persistante (élevée).
- 4Les protocoles de prise en charge de la grossesse de localisation indéterminée ont une valeur prédictive et non pas diagnostique. Ils sont formulés pour catégoriser la grossesse de localisation indéterminée comme étant à faible risque ou à risque élevé de grossesse ectopique (élevée).
- 5Le méthotrexate est un traitement sûr et efficace pour les grossesses ectopiques tubaires ou non tubaires soigneusement sélectionnées (élevée).
- 6L'expectative en cas de grossesse tubaire peut éliminer les risques liés aux traitements pharmacologique et chirurgical chez des patientes soigneusement sélectionnées. Cependant, l'expectative peut entraîner une morbidité grave en cas d’échec (faible).
- 7Il n'y a aucunes données probantes pour recommander une salpingotomie, c'est-à-dire un traitement conservateur, plutôt que la salpingectomie dans la prise en charge chirurgicale de la majorité des grossesses tubaires (moyenne).
- 8Le diagnostic échographique de grossesse ectopique non tubaire nécessite un échographiste ou un radiologiste expérimentés (moyenne).
- 9Il convient pour les fournisseurs de soins de maintenir un indice de suspicion élevé pour la grossesse cervicale en raison des événements indésirables graves associés à un retard de diagnostic et de prise en charge (faible).
- 10Il y a lieu d'informer toute femme devant subir un traitement pour grossesse cervicale des risques associés, à savoir l'hémorragie et la possible nécessité d'une hystérectomie (faible).
- 11Les termes grossesse interstitielle et grossesse cornuale sont souvent utilisés de façon interchangeable dans les publications (faible).
- 12La grossesse abdominale est associée à un taux élevé de mortalité maternelle en raison du risque élevé d'hémorragie catastrophique (faible).
- 13La laparoscopie est souvent nécessaire pour poser un diagnostic définitif de grossesse ovarienne (très faible).
- 14La grossesse hétérotopique spontanée est un diagnostic rare (faible).
RECOMMANDATIONS (classement GRADE entre parenthèses)
- 1Nous recommandons l'utilisation de modèles de risque (p. ex. : modèle de risque M6) pour catégoriser la grossesse de localisation indéterminée comme étant à faible risque ou à risque élevé de grossesse ectopique afin d'orienter les décisions thérapeutiques (forte, moyenne).
-
Grossesse tubaire
- 2Les cliniciens peuvent envisager l'expectative avec un suivi très étroit chez des patientes soigneusement sélectionnées dont la grossesse tubaire est précoce et asymptomatique (conditionnelle, faible).
- 3Si la patiente répond aux critères de prise en charge pharmacologique de la grossesse tubaire, il est recommandé d'utiliser un protocole de méthotrexate à dose unique ou en deux doses (conditionnelle, moyenne).
- 4Il est recommandé pour les cliniciens d'opter, dans la mesure du possible, pour une prise en charge chirurgicale minimalement invasive de la grossesse tubaire (forte, élevée).
- 5Il y a lieu de tenir compte des facteurs liés à la patiente et au chirurgien au moment de choisir entre la salpingectomie et la salpingotomie, car il n'y a aucunes données probantes pour recommander une salpingotomie, c'est-à-dire le traitement conservateur, plutôt que la salpingectomie lorsque la trompe de Fallope contralatérale est normale (conditionnelle, faible).
-
Grossesse sur cicatrice de césarienne
- 6En cas de grossesse sur cicatrice de césarienne, il y a lieu pour les cliniciens d'envisager la prise en charge pharmacologique par méthotrexate en administration multidose et/ou locale comme traitement sécuritaire et efficace chez les femmes soigneusement sélectionnées (conditionnelle, moyenne).
- 7Il convient pour les cliniciens d'envisager le traitement chirurgical hystéroscopique de la grossesse sur cicatrice de césarienne de type I (conditionnelle, faible).
- 8Il convient pour les cliniciens d'envisager le traitement chirurgical laparoscopique de la grossesse sur cicatrice de césarienne de type II (conditionnelle, faible).
-
Grossesse cervicale
- 9Il y a lieu pour les cliniciens d'offrir la prise en charge pharmacologique pour les grossesses cervicales soigneusement sélectionnées plutôt que la prise en charge chirurgicale avec dilatation-curetage (conditionnelle, faible).
-
Grossesse interstitielle ou cornuale
- 10Il est recommandé pour les cliniciens d'offrir une prise en charge pharmacologique par méthotrexate en administration multidose et/ou locale chez les patientes soigneusement sélectionnées en cas de grossesse interstitielle ou cornuale (conditionnelle, moyenne).
- 11Si une intervention chirurgicale s'avère nécessaire, les cliniciens peuvent effectuer une cornuotomie laparoscopique ou une résection cunéiforme (wedge) de la corne utérine, car les deux interventions obtiennent des résultats comparables (conditionnelle, faible).
-
Grossesse abdominale
- 12Les cliniciens peuvent choisir la laparotomie ou la laparoscopie pour évacuer une grossesse abdominale (conditionnelle, faible).
-
Grossesse ovarienne
- 13En cas de grossesse ovarienne, les cliniciens peuvent offrir une prise en charge pharmacologique par méthotrexate chez les patientes soigneusement sélectionnées (conditionnelle, faible).
- 14En cas de grossesse ovarienne, les cliniciens peuvent effectuer une résection cunéiforme (wedge) de l'ovaire par laparoscopie au lieu d'une ovariectomie si l'intervention est jugée appropriée dans le contexte clinique (conditionnelle, faible).
-
Grossesse hétérotopique
- 15Il est déconseillé aux cliniciens d'offrir le méthotrexate par voie systémique en présence d'une grossesse intra-utérine concomitante désirée (conditionnelle, moyenne).
- 16Il est recommandé de procéder à l'extraction chirurgicale de la grossesse ectopique en cas de grossesse hétérotopique. Si la grossesse intra-utérine n'est pas désirée, il est conditionnellement recommandé d'ajouter une dilatation-curetage à l'intervention chirurgicale afin d’évacuer la cavité utérine (conditionnelle, moyenne).
Mots clés
ABRÉVIATIONS:
β-hCG (sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique), AM (avortement médicamenteux), GIU (grossesse intra-utérine), GLI (grossesse de localisation indéterminée), SA (semaines d'aménorrhée)To read this article in full you will need to make a payment
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Published online: January 13, 2021
No 414, mai 2021Footnotes
Le présent document correspond au consensus clinique et scientifique en vigueur au moment de sa publication et est sujet à changement. Les renseignements qu'il contient ne doivent pas être considérés comme les seuls traitements ou les seules interventions applicables. Les établissements locaux peuvent modifier les recommandations. La SOGC conseille toutefois aux établissements de bien documenter de telles modifications.
Consentement éclairé : Chaque personne a le droit et la responsabilité de prendre des décisions éclairées relativement aux soins qu'elle reçoit avec ses fournisseurs de soins de santé. Pour aider les patientes à faire un choix éclairé, la SOGC recommande que les fournisseurs de soins de santé offrent aux patientes un soutien et des renseignements fondés sur des données probantes en veillant à les adapter à leur culture et à leurs besoins.
Langue et inclusion : La SOGC reconnaît l'importance d'être pleinement inclusif. Par conséquent, les principes de rédaction épicène seront utilisés dans la mesure du possible lorsque le contexte s'y prête. Autrement, la SOGC continue d'utiliser l'écriture genrée en raison de sa mission de faire progresser la santé des femmes. La SOGC reconnaît et respecte les droits de chaque personne à qui le présent contenu pourrait s'appliquer, notamment les personnes transgenres, non binaires ou intersexes. La SOGC encourage les fournisseurs de soins de santé à s'engager dans une conversation respectueuse avec chaque patiente et patient relativement à son identité de genre et au pronom de genre de son choix, ainsi qu'à appliquer les présentes directives comme il convient pour répondre aux besoins de chaque personne.
Droit d'auteur : Le contenu du présent document ne peut être reproduit d'aucune manière, en tout ou en partie, sans l'autorisation écrite préalable de l’éditeur.
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© 2021 The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Published by Elsevier Inc.
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- Guideline No. 414: Management of Pregnancy of Unknown Location and Tubal and Nontubal Ectopic PregnanciesJournal of Obstetrics and Gynaecology Canada Vol. 43Issue 5
