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JOGC

Directive clinique no 414 : Prise en charge des grossesses de localisation indéterminée et des grossesses ectopiques tubaires et non tubaires

Published:January 13, 2021DOI:https://doi.org/10.1016/j.jogc.2021.01.001

      RÉSUMÉ

      Objectif

      Fournir un algorithme fondé sur des données probantes pour orienter le diagnostic et la prise en charge de la grossesse de localisation indéterminée et de la grossesse ectopique tubaire ou non tubaire.

      Population cible

      Toutes les patientes en âge de procréer.

      Bénéfices, risques et coûts

      La mise en œuvre de la présente directive a pour objectif de bénéficier aux patientes ayant obtenu un résultat positif pour la sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique et de fournir aux médecins un algorithme normalisé pour l'expectative et le traitement pharmacologique ou chirurgical en cas de grossesse de localisation indéterminée et de grossesse ectopique tubaire ou non tubaire.

      Données probantes

      Les termes de recherche suivants ont été entrés dans les bases de données PubMed-Medline et Cochrane en 2018 : cesarean section, chorionic gonadotropin, beta subunit, human/blood, fallopian tubes/surgery, female, fertility, humans, infertility, laparoscopy, methotrexate, methotrexate/administration & dosage, methotrexate/therapeutic use, pregnancy (abdominal, angular, cervix, cornual, ectopic, ectopic/diagnosis, ectopic/diagnostic imaging, ectopic/drug therapy, ectopic/epidemiology, ectopic/mortality, ectopic/surgery, heterotopic, interstitial, isthmo-cervical, ovarian, tubal, unknown location), recurrence, risk factors, salpingectomy, salpingostomy, tubal pregnancy, ultrasonography, doppler ultrasonography et prenatal. Les articles retenus sont des essais cliniques randomisés, des méta-analyses, des revues systématiques, des études observationnelles et des études de cas. Des publications supplémentaires ont été sélectionnées à partir des notices bibliographiques de ces articles. Seuls les articles en anglais ont été examinés.

      Méthodes de validation

      Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la solidité des recommandations en utilisant la méthodologie GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Voir l'annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l'interprétation des recommandations fortes et faibles).

      Public visé

      Obstétriciens-gynécologues, médecins de famille, urgentologues, sages-femmes, infirmières autorisées, infirmières praticiennes, étudiants en médecine, résidents et moniteurs cliniques.

      DÉCLARATIONS SOMMAIRES (classement GRADE entre parenthèses)

      • 1
        Les grossesses ectopiques causent une grande majorité des morts maternelles au premier trimestre (élevée).
      • 2
        La majorité des grossesses ectopiques sont des grossesses tubaires (élevée).
      • 3
        La grossesse de localisation indéterminée est un état transitoire dans le processus de diagnostic, menant à un diagnostic définitif de grossesse intra-utérine viable ou non viable, de grossesse ectopique ou de grossesse de localisation indéterminée persistante (élevée).
      • 4
        Les protocoles de prise en charge de la grossesse de localisation indéterminée ont une valeur prédictive et non pas diagnostique. Ils sont formulés pour catégoriser la grossesse de localisation indéterminée comme étant à faible risque ou à risque élevé de grossesse ectopique (élevée).
      • 5
        Le méthotrexate est un traitement sûr et efficace pour les grossesses ectopiques tubaires ou non tubaires soigneusement sélectionnées (élevée).
      • 6
        L'expectative en cas de grossesse tubaire peut éliminer les risques liés aux traitements pharmacologique et chirurgical chez des patientes soigneusement sélectionnées. Cependant, l'expectative peut entraîner une morbidité grave en cas d’échec (faible).
      • 7
        Il n'y a aucunes données probantes pour recommander une salpingotomie, c'est-à-dire un traitement conservateur, plutôt que la salpingectomie dans la prise en charge chirurgicale de la majorité des grossesses tubaires (moyenne).
      • 8
        Le diagnostic échographique de grossesse ectopique non tubaire nécessite un échographiste ou un radiologiste expérimentés (moyenne).
      • 9
        Il convient pour les fournisseurs de soins de maintenir un indice de suspicion élevé pour la grossesse cervicale en raison des événements indésirables graves associés à un retard de diagnostic et de prise en charge (faible).
      • 10
        Il y a lieu d'informer toute femme devant subir un traitement pour grossesse cervicale des risques associés, à savoir l'hémorragie et la possible nécessité d'une hystérectomie (faible).
      • 11
        Les termes grossesse interstitielle et grossesse cornuale sont souvent utilisés de façon interchangeable dans les publications (faible).
      • 12
        La grossesse abdominale est associée à un taux élevé de mortalité maternelle en raison du risque élevé d'hémorragie catastrophique (faible).
      • 13
        La laparoscopie est souvent nécessaire pour poser un diagnostic définitif de grossesse ovarienne (très faible).
      • 14
        La grossesse hétérotopique spontanée est un diagnostic rare (faible).

      RECOMMANDATIONS (classement GRADE entre parenthèses)

      • 1
        Nous recommandons l'utilisation de modèles de risque (p. ex. : modèle de risque M6) pour catégoriser la grossesse de localisation indéterminée comme étant à faible risque ou à risque élevé de grossesse ectopique afin d'orienter les décisions thérapeutiques (forte, moyenne).
      • Grossesse tubaire
      • 2
        Les cliniciens peuvent envisager l'expectative avec un suivi très étroit chez des patientes soigneusement sélectionnées dont la grossesse tubaire est précoce et asymptomatique (conditionnelle, faible).
      • 3
        Si la patiente répond aux critères de prise en charge pharmacologique de la grossesse tubaire, il est recommandé d'utiliser un protocole de méthotrexate à dose unique ou en deux doses (conditionnelle, moyenne).
      • 4
        Il est recommandé pour les cliniciens d'opter, dans la mesure du possible, pour une prise en charge chirurgicale minimalement invasive de la grossesse tubaire (forte, élevée).
      • 5
        Il y a lieu de tenir compte des facteurs liés à la patiente et au chirurgien au moment de choisir entre la salpingectomie et la salpingotomie, car il n'y a aucunes données probantes pour recommander une salpingotomie, c'est-à-dire le traitement conservateur, plutôt que la salpingectomie lorsque la trompe de Fallope contralatérale est normale (conditionnelle, faible).
      • Grossesse sur cicatrice de césarienne
      • 6
        En cas de grossesse sur cicatrice de césarienne, il y a lieu pour les cliniciens d'envisager la prise en charge pharmacologique par méthotrexate en administration multidose et/ou locale comme traitement sécuritaire et efficace chez les femmes soigneusement sélectionnées (conditionnelle, moyenne).
      • 7
        Il convient pour les cliniciens d'envisager le traitement chirurgical hystéroscopique de la grossesse sur cicatrice de césarienne de type I (conditionnelle, faible).
      • 8
        Il convient pour les cliniciens d'envisager le traitement chirurgical laparoscopique de la grossesse sur cicatrice de césarienne de type II (conditionnelle, faible).
      • Grossesse cervicale
      • 9
        Il y a lieu pour les cliniciens d'offrir la prise en charge pharmacologique pour les grossesses cervicales soigneusement sélectionnées plutôt que la prise en charge chirurgicale avec dilatation-curetage (conditionnelle, faible).
      • Grossesse interstitielle ou cornuale
      • 10
        Il est recommandé pour les cliniciens d'offrir une prise en charge pharmacologique par méthotrexate en administration multidose et/ou locale chez les patientes soigneusement sélectionnées en cas de grossesse interstitielle ou cornuale (conditionnelle, moyenne).
      • 11
        Si une intervention chirurgicale s'avère nécessaire, les cliniciens peuvent effectuer une cornuotomie laparoscopique ou une résection cunéiforme (wedge) de la corne utérine, car les deux interventions obtiennent des résultats comparables (conditionnelle, faible).
      • Grossesse abdominale
      • 12
        Les cliniciens peuvent choisir la laparotomie ou la laparoscopie pour évacuer une grossesse abdominale (conditionnelle, faible).
      • Grossesse ovarienne
      • 13
        En cas de grossesse ovarienne, les cliniciens peuvent offrir une prise en charge pharmacologique par méthotrexate chez les patientes soigneusement sélectionnées (conditionnelle, faible).
      • 14
        En cas de grossesse ovarienne, les cliniciens peuvent effectuer une résection cunéiforme (wedge) de l'ovaire par laparoscopie au lieu d'une ovariectomie si l'intervention est jugée appropriée dans le contexte clinique (conditionnelle, faible).
      • Grossesse hétérotopique
      • 15
        Il est déconseillé aux cliniciens d'offrir le méthotrexate par voie systémique en présence d'une grossesse intra-utérine concomitante désirée (conditionnelle, moyenne).
      • 16
        Il est recommandé de procéder à l'extraction chirurgicale de la grossesse ectopique en cas de grossesse hétérotopique. Si la grossesse intra-utérine n'est pas désirée, il est conditionnellement recommandé d'ajouter une dilatation-curetage à l'intervention chirurgicale afin d’évacuer la cavité utérine (conditionnelle, moyenne).

      Mots clés

      ABRÉVIATIONS:

      β-hCG (sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique), AM (avortement médicamenteux), GIU (grossesse intra-utérine), GLI (grossesse de localisation indéterminée), SA (semaines d'aménorrhée)
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