RÉSUMÉ
Objectif
Évaluer les risques et bénéfices de la chirurgie laparoscopique et fournir une orientation
clinique sur les techniques et technologies d'entrée et sur leurs complications associées
en chirurgie gynécologique.
Population cible
Toutes les patientes, y compris les femmes enceintes et les femmes atteintes d'obésité,
qui se soumettent à une intervention chirurgicale laparoscopique pour diverses indications
gynécologiques.
Options
Les techniques et technologies d'entrée laparoscopique examinées dans l’élaboration
de la présente directive sont la technique par ponction (aiguille de Veress–pneumopéritoine–trocart);
l'introduction directe du trocart; la technique ouverte (Hasson); les systèmes d'entrée
sous contrôle visuel; et les trocarts jetables à bouclier et les trocarts à dilatation
radiale.
Résultats
La mise en œuvre de la présente directive devrait optimiser la prise de décision relativement
au choix de la technique d'entrée pour une intervention chirurgicale laparoscopique.
Données probantes
Des recherches ont été menées dans les bases de données PubMed-Medline, EMBASE, Science
Direct, Scopus et Cochrane Library, pour trouver des articles en anglais publiés entre
septembre 2005 et décembre 2019, à partir d'un ou plusieurs des termes MESH suivants :
laparoscopic entry, laparoscopy access, pneumoperitoneum, Veress needle, open (Hasson),
direct trocar, visual entry, shielded trocars, radially expanded trocars et laparoscopic complications.
Méthodes de validation
Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la solidité des recommandations
au moyen du cadre méthodologique du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé
préventifs (annexe A).
Professionnels concernés
Les chirurgiens qui pratiquent la chirurgie gynécologique laparoscopique.
DÉCLARATIONS SOMMAIRES
- 1L'entrée laparoscopique au moyen de la technique de ponction (ou méthode fermée), c'est-à-dire par la séquence aiguille de Veress–pneumopéritoine–trocart, est pratiquée par la majorité des gynécologues du monde entier (I).
- 2Lors de l'entrée fermée, le déplacement caudal de l'ombilic sous le sacrum et les grands vaisseaux facilite le positionnement intrapéritonéal de l'aiguille de Veress, ce qui favorise la réussite de l'entrée et réduit le risque de lésion (I).
- 3Le positionnement intrapéritonéal de l'aiguille de Veress peut être effectué à partir de l'ombilic ou du quadrant supérieur gauche. Le point d'introduction dans le quadrant supérieur gauche est associé à un moindre nombre de tentatives et de conversions vers d'autres points d'introduction (I).
- 4Une pression Veress intrapéritonéale initiale de < 10 mm Hg constitue l'indicateur le plus fiable du positionnement adéquat de l'aiguille de Veress (I).
- 5L'utilisation d'un trocart à bouclier ne réduit pas le risque de lésion viscérale ou vasculaire lors de l'accès laparoscopique (II-2).
- 6La pointe mousse des trocarts à dilatation radiale peut réduire le risque de lésion, mais la force nécessaire pour entrer est beaucoup plus grande qu'avec les trocarts jetables (I).
- 7Les trocarts optiques jetables à enfoncer ne sont pas supérieurs aux techniques d'introduction de trocart à l'aveugle et ne réduisent pas le risque de lésions viscérales ou vasculaires (II-2).
- 8Les canules d'entrée réutilisables à contrôle visuel ne comportent pas de mandrin pointu ou tranchant, réduisent la taille de la plaie d'entrée et réduisent la force d'introduction; par conséquent, elles peuvent s'avérer plus sécuritaires que les trocarts (II-2).
- 9L'introduction directe du trocart est associée à une réduction des complications d'insufflation et des échecs d'entrée. Cependant, les données sont insuffisantes pour conclure que l'introduction directe est associée à une réduction des complications majeures (I).
- 10L'entrée ouverte n'est ni supérieure ni inférieure aux autres techniques d'entrée. L'entrée ouverte est liée à une moindre incidence des lésions vasculaires, mais a une incidence potentiellement accrue de lésions intestinales (I).
- 11La laparoscopie peut être effectuée pendant la grossesse (II-2).
RECOMMANDATIONS
- 1Il convient d'envisager d'autres points d'insertion de l'aiguille de Veress (p. ex., quadrant supérieur gauche [point de Palmer], insertion transvaginale ou transutérine) (1) lorsqu'une insertion ombilicale est considérée comme complexe, en fonction des antécédents et des caractéristiques de la patiente (p. ex., adhérences périombilicales connues ou soupçonnées, antécédents ou présence d'une hernie ombilicale, indice de masse corporelle faible ou élevé), ou (2) après 3 tentatives infructueuses d'insertion ombilicale (I-A).
- 2Le soulèvement de la paroi abdominale au moment de l'insertion de l'aiguille de Veress ou de l'introduction du premier trocart n'est pas systématiquement recommandé, car il ne réduit pas le risque de lésions viscérales ou vasculaires (II-2E).
- 3Étant donné que la position de l'ombilic par rapport à la bifurcation aortique varie en fonction de l'indice de masse corporelle de la patiente, l'angle d'insertion de l'aiguille de Veress à l'ombilic doit être ajusté en conséquence, de 45° chez les femmes ayant une masse corporelle normale à 90° chez les femmes atteintes d'obésité (I-A).
- 4Les contrôles ou tests de sécurité recommandés par le passé pour l'aiguille de Veress, comme le test de la goutte de solution saline suspendue et l'aspiration de liquide, ne se sont pas révélés efficaces pour confirmer le positionnement et ne sont donc plus recommandés comme pratique exemplaire (I-A).
- 5Il y a lieu d’éviter de balancer l'aiguille de Veress afin de limiter le risque de complications (II-1E).
- 6Il est approprié de laisser la source de gaz fixée à l'aiguille de Veress afin que le chirurgien puisse utiliser le manomètre pour mesurer la pression intrapéritonéale (< 10 mm Hg), laquelle constitue l'indicateur le plus fiable du bon positionnement de l'aiguille (I-A).
- 7Il y a lieu d'insuffler un volume de CO2 par l'aiguille de Veress avant l'introduction du trocart en fonction de la pression intrapéritonéale. Il est recommandé d'utiliser une pression intrapéritonéale de 20–30 mm Hg au lieu de se référer au volume de CO2 insufflé pour confirmer un pneumopéritoine adéquat (II-1 A).
- 8Dans la procédure d'entrée utilisant l'insufflation par aiguille de Veress, il est possible d'augmenter la pression intrapéritonéale immédiatement avant l'introduction des trocarts. Cette pression intrapéritonéale temporairement élevée ne perturbe pas la fonction cardiopulmonaire chez les patientes en bonne santé (II-1 A).
- 9La canule filetée réutilisable à contrôle visuel peut être considérée comme un instrument plus sûr que les trocarts classiques pour l'entrée péritonéale (II-2 B).
- 10L'introduction directe du trocart peut être utilisée conformément à la formation, à l'expérience et aux préférences du chirurgien (I B).
- 11L'entrée ouverte (Hasson) peut être utilisée conformément à la formation, à l'expérience et à la préférence du chirurgien (II-2 C).
- 12Étant donné qu'il n'y a pas de consensus clair sur la technique d'entrée péritonéale optimale, il est recommandé à chaque chirurgien d'utiliser la technique avec laquelle il est le plus à l'aise et le plus expérimenté (II-2 C).
- 13Chez les femmes qui ont besoin d'une intervention chirurgicale intra-abdominale pendant la grossesse, il est possible de recourir à l'insufflation par ponction ombilicale à l'aiguille de Veress jusqu’à 14 semaines d'aménorrhée (en l'absence de contre-indications). L'entrée ouverte (Hasson) et l'insufflation par le quadrant supérieur gauche sont préférables après 14 semaines d'aménorrhée (II-2 B). Après 24 semaines d'aménorrhée, l'entrée ouverte (Hasson) est la méthode recommandée (II-2 B).
Mots clés
ABRÉVIATIONS:
IDT (introduction directe du trocart), QSG (quadrant supérieur gauche), PVI (pression Veress intrapéritonéale)To read this article in full you will need to make a payment
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Article info
Publication history
Published online: December 26, 2020
N° 412, mars 2021 (remplace N° 193, mai 2007, réaffirmé juillet 2017)Footnotes
Le présent document correspond au consensus clinique et scientifique en vigueur au moment de sa publication et est sujet à changement. Les renseignements qu'il contient ne doivent pas être considérés comme les seuls traitements ou les seules interventions applicables. Les établissements locaux peuvent modifier les recommandations. La SOGC conseille toutefois aux établissements de bien documenter de telles modifications.
Consentement éclairé : Chaque personne a le droit et la responsabilité de prendre des décisions éclairées relativement aux soins qu'elle reçoit avec ses fournisseurs de soins de santé. Pour aider les patientes à faire un choix éclairé, la SOGC recommande que les fournisseurs de soins de santé offrent aux patientes un soutien et des renseignements fondés sur des données probantes en veillant à les adapter à leur culture et à leurs besoins.
Langue et inclusion : Le présent document utilise un langage genré afin de favoriser le langage clair, mais il se veut inclusif de chaque personne, y compris les personnes qui ne s'identifient pas comme femme. La SOGC reconnaît et respecte les droits de chaque personne à qui le présent contenu pourrait s'appliquer, notamment les personnes transgenres, non binaires ou intersexes. La SOGC encourage les fournisseurs de soins de santé à s'engager dans une conversation respectueuse avec chaque patiente et patient relativement à son identité de genre et au pronom de genre de son choix, ainsi qu’à appliquer les présentes directives comme il convient pour répondre aux besoins de chaque personne.
Droit d'auteur : Le contenu du présent document ne peut être reproduit d'aucune manière, en tout ou en partie, sans l'autorisation écrite préalable de l’éditeur.
Notation des semaines d'aménorrhée utilisée dans la présente directive : La présente directive clinique suit la notation de l’âge gestationnel utilisée par l'Organisation mondiale de la Santé : le premier jour de la dernière menstruation est le jour 0 (de la semaine 0); ainsi, les jours 0 à 6 constituent la semaine 0 complétée, les jours 7 à 13 constituent la semaine 1 complétée, etc.
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Copyright
© 2021 The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Published by Elsevier Inc.
ScienceDirect
Access this article on ScienceDirectLinked Article
- Guideline No. 412: Laparoscopic Entry for Gynaecological SurgeryJournal of Obstetrics and Gynaecology Canada Vol. 43Issue 3
- Corrigendum dans la « Directive clinique n° 412: Entrée laparoscopique en chirurgie gynécologique » [Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 43 (2021) 390-405.E1]Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada Vol. 43Issue 9
