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JOGC

Directive clinique no 403 : Évaluation initiale et prise en charge des masses annexielles

      RÉSUMÉ

      Objectif

      Assister les médecins de première ligne, les urgentologues et les gynécologues dans l’évaluation initiale des masses annexielles, lesquelles se définissent comme des masses qui apparaissent près de l'utérus ou à l'intérieur ou autour des ovaires, des trompes de Fallope ou des tissus conjonctifs environnants, et formuler des recommandations afin d'identifier les femmes qui pourraient bénéficier d'une orientation vers un gynécologue oncologue aux fins de prise en charge spécialisée.

      Professionnels concernés

      Gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, chirurgiens généralistes, urgentologues, radiologistes, échographistes, infirmières, étudiants en médecine, résidents et stagiaires.

      Population cible

      Femmes adultes de 18 ans et plus qui se présentent pour l’évaluation d'une masse annexielle.

      Options

      Il convient d’évaluer les femmes qui présentent des masses annexielles au moyen des facteurs de risque personnels, de l'anamnèse et de l'examen physique. L’évaluation initiale devrait aussi comprendre des examens d'imagerie et des analyses de laboratoire pour effectuer le triage des femmes aux fins de prise en charge par un gynécologue oncologue ou conformément à la directive clinique de la SOGC No 404, Évaluation initiale et prise en charge des masses ovariennes bénignes, publiée conjointement avec le présent document.

      Données probantes

      Des recherches ont été effectuées dans les bases de données PubMed, Cochrane Wiley et Cochrane Database of Systematic Reviews en janvier 2018 afin d'en tirer des articles portant sur des sujets humains publiés en anglais depuis 2000 à l'aide des termes suivants : ovarian cancer, ovarian carcinoma, adnexal disease, ovarian neoplasm, adnexal mass, fallopian tube disease, fallopian tube neoplasm, ovarian cyst, et ovarian tumour seuls et en combinaisons avec predict neoplasm staging, follow-up, et staging, puis avec ultrasound, tumour marker, CA 125, CEA, CA19-9, HE4, multivariable-index-assay, risk-of-ovarian-malignancy-algorithm, risk-of-malignancy-index, diagnostic imaging, CT, MRI et PET. Les données probantes pertinentes ont été sélectionnées aux fins d'inclusion selon l'ordre de qualité des données probantes suivant : méta-analyses, revues systématiques, directives cliniques, essais cliniques randomisés, études de cohortes prospectives, études observationnelles, revues non systématiques, étude de série de cas et étude de cas. D'autres articles ont été trouvés en recoupant les références des revues répertoriées. Au total, 59 des 2 350 études répertoriées ont été retenues dans la revue relative à la présente directive.

      Méthodes et validation

      Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs. La direction et le conseil d'administration de la Société de gynéco-oncologie du Canada ont passé en revue le contenu et formulé des commentaires aux fins d'examen. Le conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version définitive aux fins de publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (tableau A1 de l'annexe A en ligne). Consulter le tableau A2 de l'annexe A en ligne pour obtenir l'interprétation des recommandations fortes et faibles. Le résumé des conclusions est disponible sur demande.

      Bénéfices, risques et coûts

      Les masses annexielles sont fréquentes, et les directives cliniques sur la façon de les classifier et de prendre en charge les patientes qui présentent des masses annexielles continueront d'orienter la pratique des fournisseurs de soins de première ligne et des gynécologues. L’évolution du cancer de l'ovaire est plus favorable lorsque l'intervention chirurgicale initiale est effectuée par un gynécologue oncologue, probablement en raison d'une stadification chirurgicale complète et d'une cytoréduction optimale. Étant donné l'amélioration de l’évolution, il est primordial d'avoir des directives cliniques pour aider les fournisseurs de soins à effectuer le triage des patientes en fonction de leurs masses annexielles et à les orienter et les prendre en charge.

      DÉCLARATIONS SOMMAIRES (Classement GRADE entre parenthèses)

      • 1
        Les renseignements tirés d'antécédents familiaux et personnels détaillés peuvent orienter les décisions sur les analyses et examens supplémentaires chez les femmes qui présentent des masses annexielles (basse).
      • 2
        La majorité des femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire éprouvent des symptômes au cours de l'année précédant le diagnostic, bien que ces symptômes puissent être vagues (basse).
      • 3
        Les échographistes expérimentés sont les mieux outillés pour évaluer l'aspect échographique subjectif des masses annexielles afin de distinguer les masses bénignes des masses malignes (moyenne).
      • 4
        L’évaluation échographique des masses annexielles à l'aide de modèles de prédiction des risques tels que les règles simples, élaborées par le groupe International Ovarian Tumor Analysis, permet aux échographistes de différents niveaux d'expertise d'utiliser une terminologie uniforme et de classifier ces masses avec exactitude comme « potentiellement malignes », « bénignes » ou « indéterminées » (moyenne).
      • 5
        Les analyses de laboratoire peuvent s'avérer utiles lors du diagnostic différentiel d'une masse annexielle. Les tests de dépistage des infections transmises sexuellement qui révèlent la leucocytose peuvent aider à détecter les abcès tubo-ovariens, tandis qu'un test de grossesse positif peut mener à un diagnostic de grossesse extra-utérine possible (basse).
      • 6
        L'antigène CA-125 est une glycoprotéine non spécifique dont le dosage peut être élevé en cas d'affection gynécologique bénigne ou maligne et d'affection non gynécologique (moyenne).
      • 7
        Seulement la moitié de l'ensemble des cancers de l'ovaire de stade précoce et 80 % des cancers de l'ovaire de stade avancé présentent un dosage élevé de l'antigène CA-125 (moyenne).
      • 8
        La sensibilité et la spécificité de l'antigène CA-125 comme marqueur tumoral sont plus importantes chez les femmes ménopausées puisqu'un grand nombre des affections cliniques bénignes peuvant augmenter la concentration de l'antigène CA-125 se manifestent dans la population non ménopausée, tandis que la plupart des cas de cancer épithélial de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du péritoine surviennent dans la population ménopausée (moyenne).
      • 9
        Même s'il a fait l'objet de plusieurs itérations, l'indice du risque de malignité, lequel utilise l'antigène CA-125 et les caractéristiques échographiques conjointement à l’état ménopausique de la patiente, est supplanté en efficacité par les règles simples et le plus récent modèle de régression logistique du groupe International Ovarian Tumor Analysis, LR2. La sensibilité et la spécificité de la seconde version de l'indice du risque de malignité pour distinguer les masses malignes des masses bénignes sont de seulement 75 % et 87 % respectivement (moyenne).

      RECOMMANDATIONS (Classement GRADE entre parenthèses)

      • 1
        Effectuer une anamnèse détaillée chez les femmes qui présentent une masse annexielle. Si la femme a des antécédents personnels d'infertilité, d'endométriose ou de cancer ou des antécédents familiaux de cancer, il convient de l'orienter rapidement vers un gynécologue oncologue aux fins d’évaluation spécialisée lorsque possible (forte, basse).
      • 2
        L'examen physique doit comprendre l'examen des ganglions lymphatiques, l'examen respiratoire afin d'exclure l’épanchement pleural ou la consolidation pulmonaire, l'examen des régions mammaires et axillaires pour exclure les tumeurs mammaires malignes et l'examen de l'abdomen pour détecter l'ascite, le gâteau épiploïque et l'organomégalie, de même que l'examen pelvien, incluant l'examen rectovaginal et bimanuel, pour évaluer le volume, la forme et la mobilité des masses et détecter des anomalies paramétriales, vésicales ou rectales (forte, basse).
      • 3
        Si une femme présente une masse annexielle, demander une évaluation échographique initiale en fonction de l'aspect échographique de la masse ou du modèle de prédiction du risque élaboré par le groupe International Ovarian Tumor Analysis (forte, moyenne).
      • 4
        Il y a lieu d'orienter rapidement vers un gynécologue oncologue toute patiente qui présente une masse ayant une des caractéristiques échographiques suivantes, lesquelles suggèrent la malignité : (i) portion solide avec flux doppler important ou central en imagerie couleur, (ii) ≥ 4 projections papillaires (mesurant > 3 mm de hauteur), (iii) cloisons épaisses, nombreuses et irrégulières ou (iv) ascites et nodularités péritonéales. En attendant la consultation avec un gynécologue oncologue et lorsque les ressources le permettent, poursuivre les examens et analyses, notamment le dosage des marqueurs tumoraux et la tomodensitométrie thoracique, de l'abdomen et du pelvis, au besoin (forte, moyenne).
      • 5
        Les femmes qui présentent des masses annexielles classées indéterminées doivent subir une évaluation échographique par un échographiste expérimenté (si possible) ou un examen d'imagerie par résonance magnétique ou être orientées vers un gynécologue oncologue (forte, basse).
      • 6
        Il ne convient pas d'utiliser le dosage de l'antigène CA-125 comme outil de dépistage chez les femmes asymptomatiques sans masse pelvienne ou annexielle (forte, moyenne).
      • 7
        L'interprétation de l'examen échographique initiale peut être effectué selon la reconnaissance des aspects échographiques suspects de la masse (idéalement par un échographiste expérimenté) ou selon les algorithmes de prédiction du risque, tels que les règles simples, lesquelles se sont révélées efficaces chez les praticiens de différents niveaux d'expertise. Si la lésion évoque une malignité, il est recommandé d'orienter la patiente vers un gynécologue oncologue rapidement (forte, moyenne).
      • 8
        Chez les femmes de < 40 ans qui présentent une masse annexielle, il y a lieu d'envisager les types histologiques rares de cancer de l'ovaire dans le diagnostic différentiel et d'obtenir le dosage de marqueurs tumoraux supplémentaires, y compris l'hormone gonadotrophine chorionique humaine, la lactate déshydrogénase et l'alphafœtoprotéine (forte, basse).
      • 9
        Le dosage de marqueurs tumoraux supplémentaires, notamment l'antigène carcino-embryonnaire, l'antigène CA 19-9 et l'antigène CA 15-3, de même que l'orientation vers un gynécologue oncologue sont recommandées pour les femmes qui présentent des masses bilatérales avec des caractéristiques de tumeurs malignes (forte, moyenne).

      Mots clés

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      Linked Article

      • Guideline No. 403: Initial Investigation and Management of Adnexal Masses
        Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada Vol. 42Issue 8
        • Preview
          To aid primary care physicians, emergency medicine physicians, and gynaecologists in the initial investigation of adnexal masses, defined as lumps that appear near the uterus or in or around ovaries, fallopian tubes, or surrounding connective tissue, and to outline recommendations for identifying women who would benefit from a referral to a gynaecologic oncologist for further management.
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