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JOGC

Directive clinique no 402 : Placenta prævia : Diagnostic et prise en charge

      Résumé

      Objectifs

      Résumer les données probantes actuelles et formuler des recommandations pour le diagnostic et la classification du placenta prævia et pour la prise en charge des femmes ayant reçu ce diagnostic.

      Options

      En cas de diagnostic soupçonné ou confirmé de placenta prævia ou de placenta bas inséré, prendre en charge la patiente en milieu hospitalier ou en consultation externe puis pratiquer une césarienne avant ou à terme ou effectuer une épreuve d'accouchement.

      Résultats

      Hospitalisation prolongée, accouchement prématuré, taux de césariennes, morbidité et mortalité maternelles, et morbidité et mortalité postnatales.

      Professionnels concernés

      Médecins de famille, obstétriciens, sages-femmes, et autres fournisseurs de soins de maternité.

      Population cible

      Femmes enceintes présentant un placenta prævia ou un placenta bas inséré.

      Données probantes

      Une recherche a été effectuée dans les bases de données Medline, PubMed et Embase ainsi que dans Cochrane Library, de leur création jusqu’à octobre 2018, au moyen de termes MeSH (Medical Subject Heading) et de mots-clés liés aux termes suivants : grossesse, placenta prævia, placenta bas inséré, hémorragie ante partum, col court, travail avant terme et césarienne. Le présent document est un résumé des données probantes et non pas une revue méthodologique.

      Méthodes de validation

      La présente directive clinique a été revue par le comité de médecine fœto-maternelle et le comité d'imagerie diagnostique de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) puis approuvée par le conseil d'administration de la SOGC.

      Bénéfices, risques et coûts

      Les femmes ayant un placenta prævia ou un placenta bas inséré présentent un risque accru d'issues maternelles, fœtales et postnatales défavorables, ce qui comprend un diagnostic potentiellement erroné et une hospitalisation possiblement injustifiée, une restriction des activités, un accouchement précoce ou une césarienne. L'optimisation des protocoles de diagnostic et de prise en charge peut améliorer les issues maternelles, fœtales et postnatales.

      DÉCLARATIONS SOMMAIRES (Classement GRADE entre parenthèses)

      • 1
        Toutes les femmes ayant un placenta prævia ou un placenta bas inséré présentent un risque accru d'adhérence morbide du placenta, en particulier celles qui ont déjà subi une césarienne (forte, moyenne).
      • 2
        Chez les femmes ayant un placenta prævia ou un placenta bas inséré, la présence d'une insertion marginale ou vélamenteuse du cordon ombilical près de l'orifice interne du col ou d'un lobe placentaire accessoire augmente le risque de vasa prævia (forte, moyenne).
      • 3
        Les facteurs associés à une augmentation du risque de césarienne d'urgence ou avant terme sont les antécédents d'hémorragie ante partum (premier épisode < 29 semaines d'aménorrhée ou épisodes répétés [≥ 3]), le bord placentaire épais recouvrant (ou près de) l'orifice interne du col, le col court (< 3 cm pour le placenta prævia, < 2 cm pour le placenta bas inséré) et la présence d'une cicatrice césarienne (forte, moyenne).
      • 4
        En l'absence de facteur de risque, la prise en charge en consultation externe des femmes ayant un placenta prævia est sécuritaire (forte, moyenne).
      • 5
        L'alitement et la réduction des activités ne sont pas bénéfiques pour les femmes ayant un placenta prævia et sont potentiellement nuisibles. Toutefois, il y a lieu de déconseiller les rapports sexuels et l'insertion de tout corps étranger dans le vagin ou le rectum (conditionnelle [faible], basse).
      • 6
        L’évaluation échographique préopératoire faite au lit de la patiente pour déterminer la localisation placentaire peut s'avérer utile pour planifier la technique chirurgicale et réduire le risque de section transversale peropératoire du placenta (conditionnelle [faible], basse).
      • 7
        L'anesthésie régionale est sécuritaire et constitue un mode d'anesthésie de première ligne adéquat pour la prise en charge périnatale des patientes ayant un placenta prævia ou un placenta bas inséré (conditionnelle [faible], basse).
      • 8
        Pour déterminer le lieu de l'accouchement, il y a lieu de prendre en compte l’évaluation échographique de la localisation placentaire, la présence de facteurs de risque, les antécédents de la patiente et les facteurs logistiques, y compris les ressources disponibles à l'unité des naissances (conditionnelle [faible], basse).

      RECOMMANDATIONS (Classement GRADE entre parenthèses)

      • 1
        La localisation placentaire doit être classée comme un placenta prævia (placenta recouvrant l'orifice interne du col), un placenta bas inséré (bord à ≤ 20 mm de l'orifice interne du col) ou un placenta normalement localisé (bord à > 20 mm de l'orifice interne du col) (forte, moyenne).
      • 2
        Le diagnostic du placenta prævia ou de placenta bas inséré ne doit pas être fait avant 18 à 20 semaines d'aménorrhée; ce diagnostic provisoire nécessite une confirmation, laquelle peut être obtenue à compter de 32 semaines d'aménorrhée ou plus tôt si la situation clinique le justifie. Chez les femmes ayant un placenta bas inséré, il y a lieu d'utiliser une évaluation échographique récente (dans les 7 à 14 jours) pour confirmer la localisation placentaire avant la césarienne (forte, moyenne).
      • 3
        L’évaluation par échographie endovaginale est recommandée pour tous les cas soupçonnés ou confirmés de placenta prævia ou de placenta bas inséré d'après l’échographie obstétricale afin de tenter de déterminer clairement la localisation placentaire (y compris la latéralisation), les caractéristiques du bord placentaire (y compris l’épaisseur, la présence d'un sinus marginal) et les observations associées (lobe placentaire accessoire, insertion du cordon près du col) (forte, moyenne).
      • 4
        Chez les femmes ayant un placenta prævia ou un placenta bas inséré, il y a lieu d'envisager la prise en charge en milieu hospitalier en présence de facteurs de risque ou en cas d'accès limité à des soins obstétricaux d'urgence (forte, moyenne).
      • 5
        Il est possible d'envisager le cerclage du col chez les femmes présentant un col court, en particulier en association avec une hémorragie ante partum, mais il ne s'agit pas d'une mesure préventive pour toutes les femmes ayant un placenta prævia (conditionnelle [faible], basse).
      • 6
        Il convient d'administrer une corticothérapie prénatale pour l'accouchement prématuré potentiel uniquement si le risque d'accouchement dans les 7 jours est très élevé et non pas seulement parce que l'hospitalisation est jugée nécessaire (forte, moyenne).
      • 7
        La tocolyse peut être envisagée chez les femmes qui présentent une hémorragie ante partum associée à des contractions utérines pour gagner du temps afin d'administrer une corticothérapie ou d'effectuer un transfert de soin et non pas pour prolonger la grossesse (conditionnelle [faible], basse).
      • 8
        En cas de césarienne indiquée pour un placenta prævia, il est recommandé de la pratiquer entre 36 SA + 0 j et 36 SA + 6 j en présence de facteurs de risque et entre 37 SA + 0 j et 37 SA + 6 j en l'absence de facteur de risque (forte, moyenne).
      • 9
        En cas de césarienne indiquée pour un placenta bas inséré avec un bord placentaire à ≤ 10 mm de l'orifice interne du col, il est recommandé de la pratiquer entre 37 SA + 0 j et 37 SA + 6 j en présence de facteurs de risque et entre 38 SA + 0 j et 38 SA + 6 j en l'absence de facteur de risque (forte, moyenne).
      • 10
        L’épreuve de travail est recommandée chez les femmes ayant un placenta bas inséré dont le bord se situe de 11 à 20 mm de l'orifice interne du col; l’épreuve peut aussi être envisagée dans les cas soigneusement sélectionnés de bord placentaire à ≤ 10 mm de l'orifice interne du col (forte, moyenne).

      Mots clés

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