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JOGC

No396 - Surveillance du bien-être fœtal : Directive clinique de consensus des soins intrapartum

      Résumé

      Objectif

      La présente directive fournit des données probantes et des recommandations relativement à la surveillance fœtale en période intrapartum par rapport à son utilisation, à sa classification, à son interprétation, aux réactions du fournisseur de soins et à l'inscription des données de surveillance. Cette directive vise à fournir les renseignements qui peuvent potentiellement limiter le risque d'asphyxie du nouveau-né tout en maintenant les interventions obstétricales au plus bas taux possible.

      Utilisateurs concernés

      Les membres de l’équipe de soins intrapartum, y compris, notamment, les obstétriciens, les médecins de famille, les sages-femmes, les infirmières et leurs apprenants.

      Population cible

      Femmes en période intrapartum.

      Options

      Toutes les méthodes d’évaluation de l'activité utérine et de surveillance de la fréquence cardiaque fœtale ont été prises en compte dans l’élaboration du présent document.

      Résultats

      Les conséquences, bienfaits et risques des différentes méthodes de surveillance sur la variété d’états de santé fœto-maternelle ont fait l'objet d’évaluations fondées sur les données probantes actuelles et l'opinion de spécialistes. Aucune méthode de surveillance fœtale n'offre une détection infaillible de tout danger pour le fœtus; ainsi, toutes les méthodes de SBEF sont considérées comme des tests de dépistage. Étant donné que les données probantes évoluent continuellement, les fournisseurs de soins, toutes disciplines confondues, sont encouragés à suivre tous les deux ans un programme de formation canadien fondé sur des données probantes.

      Données probantes

      La littérature publiée entre juin 1976 et février 2019 a été passée en revue. Les bases de données Medline et Cochrane ainsi que les directives internationales ont été utilisées afin de chercher dans la littérature toutes les études sur la surveillance fœtale intrapartum.

      Méthodes de validation

      Le contenu et les recommandations ont été approuvés par les auteurs principaux et collaborateurs. Le conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version définitive aux fins de publication. La qualité des résultats a été déterminée au moyen des critères et des catégories établis par le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.

      Avantages, préjudice et coûts

      L'utilisation interdisciplinaire cohérente de la présente directive, l’équipement adéquat et le personnel compétent améliorent la sécurité des soins intrapartum. Il convient d'informer les femmes et leurs personnes de soutien des bienfaits et des préjudices inhérents aux différentes méthodes de surveillance du bien-être fœtal.

      RECOMMANDATIONS

      Communication
      • 1
        Il convient d'adapter les définitions décrites dans la présente directive en fonction des politiques d’établissement et des programmes de formation en surveillance du bien-être fœtal par souci de cohérence et de clarté terminologique et de communication. (II-3 A).
      • 2
        Il y a lieu d'utiliser la terminologie relative à la surveillance du bien-être fœtal pour décrire l'activité utérine, la fréquence cardiaque fœtale et la classification lorsqu'il s'agit de communiquer avec des collègues et de consigner des données relatives à la surveillance fœtale (III-C).
      • 3
        Les communications avec l’équipe interprofessionnelle doivent être claires et efficaces (III-C).
      Soutien durant la phase active du travail
      • 4
        Une personne dûment formée et qualifiée doit offrir un soutien attentif et continu à la femme en phase active du travail (I-A).
      • 5
        La surveillance fœtale, par auscultation intermittente ou surveillance électronique fœtale, nécessite la présence d'un fournisseur de soins (infirmière, sage-femme et/ou médecin) qualifié en matière de méthodes de surveillance fœtale, d'intervention et de stratégies de soutien au travail (I-A).
      • 6
        Il est recommandé d'offrir des soins individualisés (une femme par fournisseur de soins), tout en reconnaissant que ces soins visent en réalité plus d'un patient : la femme et son ou ses fœtus (III-C).
      Principes de surveillance fœtale intrapartum
      • 7
        Les observations classées de l'auscultation intermittente et de la surveillance électronique fœtale doivent être interprétées en fonction du tableau clinique global (I-A).
      Choix de la méthode de surveillance de la fréquence cardiaque fœtale : auscultation intermittente ou surveillance électronique fœtale
      • 8
        L'auscultation intermittente, dans le cadre d'un protocole établi de surveillance et d'intervention, est la méthode de surveillance fœtale intrapartum recommandée pour les femmes en santé dont le travail se déclenche spontanément entre 370 et 413 semaines de grossesse et qui ne présentent aucun facteur de risque d'issues périnatales et néonatales défavorables (I-B).
      • 9
        Il est possible de recourir à l'auscultation intermittente chez les femmes entre 414 et 420 semaines de grossesse à condition que son dossier indique des résultats normaux à l'examen de réactivité fœtale et un volume de liquide amniotique normal (III-C).
      • 10
        La surveillance électronique fœtale est recommandée pour les grossesses susceptibles de présenter une issue périnatale défavorable (II-A).
      Vitesse de déroulement du papier
      • 11
        Il est recommandé aux établissements de soins de santé canadiens d'adopter la vitesse universelle de déroulement du papier de 3 cm/min pour le tracé de surveillance électronique fœtale afin de favoriser l'uniformisation de la pratique, de la formation et de la recherche (III-B).
      Évaluation d'admission
      • 12
        L’évaluation par auscultation intermittente à l'admission est recommandée pour les femmes en santé dont la grossesse est à terme, qui se présentent en travail, en phase latente ou en possible début de travail et qui ne présentent aucun facteur de risque d'issue périnatale défavorable (I-A).
      • 13
        L’évaluation d'admission par surveillance électronique fœtale est recommandée pour les femmes qui présentent des facteurs de risque d'issue périnatale défavorable (III-B).
      • 14
        Il y a lieu de déterminer la méthode de surveillance du bien-être fœtal intrapartum en fonction de l’évolution des facteurs de risque maternels et fœtaux lorsque le travail d'une femme se déclenche par suite de la maturation du col (III-C).
      Anesthésie péridurale
      • 15
        Il est possible de poursuivre l'auscultation intermittente pour surveiller le bien-être fœtal lorsque l'anesthésie péridurale est amorcée et utilisée pendant le travail d'une grossesse à terme à faible risque dont le travail s'est déclenché spontanément, pourvu qu'il y ait un protocole d’évaluation par auscultation intermittente fréquente en place (III-C).
      • 16
        Il est recommandé de recourir à la surveillance électronique fœtale en cas de péri-rachianesthésie combinée, car ce type d'analgésie présente un risque de tracé de fréquence cardiaque fœtale atypique ou anormal plus important qu'avec la péridurale seule (1-B).
      Auscultation intermittente pendant le travail
      • 17
        Une fois que la fréquence cardiaque fœtale de base est établie, il y a lieu d’évaluer la fréquence cardiaque fœtale en l’écoutant et en la calculant immédiatement après la contraction durant 30 à 60 secondes pour veiller à ce que la fréquence cardiaque fœtale corresponde à la fréquence cardiaque fœtale de base établie et pour détecter toute accélération ou décélération par rapport à la fréquence de base (II-3 B).
      • 18
        En cas de décélération détectée ou soupçonnée immédiatement après une contraction lors de l'AI, il est nécessaire d'effectuer une évaluation supplémentaire en repositionnant la parturiente et en écoutant de nouveau ou en amorçant la SEF. Si l'auscultation subséquente confirme la décélération, il est indiqué d'amorcer la SEF. Il convient d'amorcer la réanimation intra-utérine au besoin.
      • 19
        Il est possible de cesser la surveillance électronique fœtale lancée en raison d'une auscultation intermittente anormale lorsqu'aucun facteur de risque fœto-maternel n'est détecté d'après l’évaluation du tableau clinique global et que le tracé s'avère normal. La durée minimale recommandée de la surveillance électronique fœtale est de 20 minutes (III-C).
      Surveillance électronique fœtale pendant le travail
      • 20
        Lorsqu'un tracé normal est observé au premier stade du travail, il peut être indiqué d'interrompre le tracé de surveillance électronique fœtale pour des périodes maximales de 30 minutes afin de favoriser la marche, l'hydrothérapie et les changements de position, à condition que (1) l’état fœto-maternel soit stable et que (2) la vitesse de perfusion d'ocytocine soit également stable, le cas échéant (III-B).
      • 21
        Les tracés d'activité utérine et de fréquence cardiaque fœtale continus facilitent l'interprétation de la surveillance électronique fœtale. S'il n'est pas possible d'obtenir des tracés continus ou en cas d'interprétation incertaine en raison de la qualité des tracés, il convient d'envisager l'utilisation d'un cathéter de pression intra-utérine et/ou d'une électrode de cuir chevelu, si possible (III-B).
      Classification de la surveillance fœtale intrapartum
      • 22
        Les termes normale et anormale sont utilisés pour classer l'auscultation intermittente (III-C).
      • 23
        La présence d'une tachysystolie utérine pendant l'auscultation intermittente qualifie comme anormale l’évaluation de la surveillance du bien-être fœtal par auscultation intermittente, ce qui justifie l'amorce de la surveillance électronique fœtale (III-C).
      • 24
        Les termes normale, atypique et anormale sont utilisés pour classer l'auscultation intermittente (III-C).
      Fréquence cardiaque maternelle
      • 25
        Il y a lieu d’évaluer et de consigner la fréquence cardiaque maternelle parallèlement à la fréquence cardiaque fœtale, que ce soit par auscultation intermittente ou par surveillance électronique fœtale, pour distinguer la fréquence cardiaque maternelle de la fréquence cardiaque fœtale :
        • a
          Lors de l’évaluation initiale au moment de déterminer la fréquence cardiaque fœtale de base;
        • b
          À tout moment en cas d'incertitude de différenciation entre la fréquence cardiaque maternelle et la fréquence cardiaque fœtale;
        • c
          En fonction du stade du travail :
          • i
            À intervalles de 4 heures dans la phase active du premier stade et la phase passive du deuxième stade si les membranes sont intactes;
          • ii
            À intervalles de 2 heures dans la phase active du premier stade et la phase passive du deuxième stade si les membranes sont rompues;
          • iii
            À intervalles de 15 à 30 minutes dans la phase active du deuxième stade (III-C).
      Évaluation de la surveillance du bien-être fœtal à la phase active du deuxième stade du travail
      • 26
        L'auscultation intermittente est recommandée tant que la femme répond aux critères d’évaluation par auscultation intermittente (IB).
      • 27
        La surveillance électronique fœtale est recommandée pour les grossesses susceptibles de présenter une issue périnatale défavorable (IIA).
      Réanimation intra-utérine
      • 28
        Il convient d'obtenir les signes vitaux maternels dans le cadre d'une réanimation intra-utérine (III-C).
      • 29
        Il convient d'administrer de l'oxygène à la mère pour les cas confirmés d'hypoxie ou d'hypovolémie maternelles. Il N'EST PAS recommandé d'y recourir systématiquement comme méthode de réanimation en cas de tracé cardiaque fœtal atypique ou anormal (I-A).
      • 30
        Il y a lieu d'administrer un bolus de liquide intraveineux seulement en cas d'hypovolémie et/ou d'hypotension maternelles (III-C).
      Stimulation digitale du cuir chevelu fœtal
      • 31
        La stimulation digitale du cuir chevelu fœtal est recommandée comme méthode d’évaluation indirecte du bilan acido-basique en réaction à un tracé de surveillance électronique fœtale atypique ou anormal (II-B).
      • 32
        L'absence d'accélération au moment de la stimulation digitale du cuir chevelu fœtal n'indique pas nécessairement un danger pour le fœtus. Lorsqu'il n'y a pas d'accélération :
        • Il y a lieu d'envisager un prélèvement de sang au cuir chevelu fœtal lorsque possible (II-B);
        • Si le prélèvement de sang au cuir chevelu fœtal n'est pas possible, il y a lieu d'envisager l’évaluation vigilante et continue du tracé de surveillance du bien-être fœtal si les autres éléments de la surveillance du bien-être fœtal et du tableau clinique sont normaux ou d'envisager un accouchement rapide en fonction du tableau clinique global (III-C).
      Prélèvement de sang au cuir chevelu fœtal
      • 33
        Dans les établissements dotés de l'expertise nécessaire, le prélèvement de sang au cuir chevelu fœtal aux fins d’évaluation du bilan acido-basique (lactates ou pH) est recommandé pour les femmes à plus de 34 semaines de grossesse dont l'accouchement n'est pas imminent et lorsque :
        • a
          les tracés de surveillance électronique fœtale sont classés anormaux ou atypiques et ne reviennent pas à la normale au moyen de mesures de réanimation intra-utérine (III-C);
        • b
          la stimulation digitale du cuir chevelu fœtal ne provoque aucune réaction accélératrice de la fréquence cardiaque fœtale (III-C).
      • 34
        L'analyse des lactates du prélèvement de sang au cuir chevelu fœtal est un outil fiable pour évaluer l'acidose fœtale intrapartum et peut être utilisée lorsqu'elle est disponible et cliniquement indiquée et que les ressources nécessaires peuvent intervenir (I-A).
      Gazométries du cordon ombilical
      • 35
        Il est recommandé de prélever des échantillons de sang artériel et veineux du cordon ombilical pour TOUTES les naissances (III-C).
      Données à consigner
      • 36
        Il y a lieu d'utiliser la terminologie relative à la surveillance du bien-être fœtal pour décrire l'activité utérine, la fréquence cardiaque fœtale et la classification lorsqu'il s'agit de consigner des données (III-A).
      • 37
        Il convient d'inclure la classification lorsque la surveillance du bien-être fœtal est consignée (III-A).
      • 38
        Les critères recommandés relativement à l’évaluation, à la classification et aux données à consigner varient en fonction du stade du travail, de l’état fœto-maternel et de la méthode de surveillance fœtale (III-B).
      Technologies de surveillance fœtale non recommandées à l'heure actuelle
      • 39
        L'oxymétrie pulsée fœtale, avec ou sans surveillance électronique fœtale, n'est pas recommandée (III-C).
      • 40
        L'analyse du segment ST pour l’évaluation intrapartum du danger pour le fœtus n'est pas recommandée (I-A).
      • 41
        L'interprétation informatisée du tracé de surveillance électronique fœtale n'est pas recommandée (I-D).
      Formation en surveillance du bien-être fœtal
      • 42
        Il est recommandé que tous les fournisseurs de soins obstétricaux intrapartum (médecins, infirmières, sages-femmes) soient tenus de s'engager à suivre une formation officielle en surveillance du bien-être fœtal et à maintenir leurs compétences à jour au moyen d'une évaluation officielle des connaissances sur l'auscultation intermittente et la surveillance électronique fœtale tous les 2 ans (II-B).
      • 43
        Chaque établissement doit donner l'occasion à tous les fournisseurs de soins intrapartum (médecins, infirmières, sages-femmes) d'assister à des discussions de formation interdisciplinaire entourant les tableaux cliniques de la surveillance du bien-être fœtal, y compris l'auscultation intermittente et la surveillance électronique fœtale, pour veiller à l'utilisation et à la compréhension d'une terminologie uniforme et pour favoriser le concept de responsabilité d’équipe (III-C).

      Mots clés

      ABRÉVIATIONS:

      AI (Auscultation intermittente), AU (Activité utérine), bpm (Battements par minute), CPIU (Cathéter de pression intra-utérine), CTG (Cardiotocographie), DB (Déficit de base), ECC (Électrode de cuir chevelu), EDTAC (Épreuve de travail après césarienne), EHI (Encéphalopathie hypoxo-ischémique), FCF (Fréquence cardiaque fœtale), FCM (Fréquence cardiaque maternelle), IMC (Indice de masse corporelle), PSCCF (Prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal), SBEF (Surveillance du bien-être fœtal (AU et FCF)), SEF (Surveillance électronique fœtale), toco (Tocodynamomètre), UMv (Unités montevideo)
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