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Directive clinique N° 390-Classification et prise en charge de l'hyperplasie de l'endomètre

      RÉSUMÉ

      Objectifs

      La présente directive vise à aider les médecins omnipraticiens et les gynécologues à pratiquer l’évaluation initiale des femmes chez qui l'on soupçonne une hyperplasie de l'endomètre, à recommander l'utilisation par tous les fournisseurs de soins de santé la classification de 2014 de l'Organisation mondiale de la Santé relativement à l'hyperplasie de l'endomètre et à orienter le choix du traitement optimal pour les femmes qui ont reçu un diagnostic d'hyperplasie de l'endomètre.

      Destinataires

      Médecins, y compris gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, chirurgiens généraux, urgentologues; infirmières, y compris infirmières autorisées et infirmières praticiennes; étudiants en médecine, y compris étudiants en médecine, résidents, stagiaires (fellows); et autres fournisseurs de soins de santé.

      Population cible

      Les femmes adultes (18 ans et plus) chez qui on soupçonne une hyperplasie de l'endomètre et celles qui en ont reçu le diagnostic.

      Options

      La discussion porte sur les options de traitement médical et chirurgical pour les femmes atteintes d'hyperplasie de l'endomètre avec ou sans atypie.

      Données probantes

      Pour la rédaction de la présente directive, des recherches d’études pertinentes ont été effectuées dans les bases de données PubMed, Cochrane Wiley et Cochrane Database of Systematic Reviews au moyen des termes suivants, seuls ou en association, en limitant les recherches à celles publiées depuis l'an 2000 qui portent sur des sujets humains et dont le contenu est en anglais : (endometrial hyperplasia, endometrial intraepithelial neoplasia, endometrial sampling, endometrial curettage, diagnosis) ET (treatment, progestin therapy, surgery, LNG-IUS, aromatase inhibitors, metformin) ET (obesity). La recherche a été effectuée en avril 2018. Les données probantes pertinentes ont été sélectionnées aux fins d'inclusion selon l'ordre suivant : meta-analyses, systematic reviews, guidelines, randomized controlled trials, prospective cohort studies, observational studies, non-systematic reviews, case series et reports. D'autres articles pertinents ont été trouvés en recoupant les revues répertoriées. Au total, 82 des 2 152 études répertoriées ont été retenues dans la revue relative à la présente directive.

      Méthodes de validation

      Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs. La direction et le conseil d'administration de la Society of Gynecologic Oncology of Canada ont passé en revue le contenu et formulé des commentaires aux fins d'examen et le conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la publication de la version définitive de la directive. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). L'interprétation des recommandations fortes et faibles a aussi été retenue. Le résumé des conclusions est disponible sur demande.

      Avantages, préjudice et coûts

      Il est attendu que la présente directive bénéficiera aux femmes atteintes d'hyperplasie de l'endomètre. Elle aidera à orienter le consentement éclairé des patientes quant à la prise en charge médicale ou chirurgicale de cette condition.

      Mise à jour de la directive clinique

      Une revue des données probantes sera menée 5 ans après la publication du présent document afin de déterminer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Cependant, si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin du cycle de 5 ans, le processus pourrait être accéléré afin que certaines recommandations soient mises à jour rapidement.

      DÉCLARATIONS SOMMAIRES

      • 1
        En plus des facteurs de risque épidémiologiques qui favorisent l'exposition aux œstrogènes, les symptômes de saignements intermenstruels et postménopausiques sont liés à l'augmentation du risque d'hyperplasie de l'endomètre. Un prélèvement endométrial devrait être effectué conformément aux algorithmes publiés et ce particulièrement chez les femmes de 40 ans et plus ou dont l'indice de masse corporelle est de 30 kg/m2 ou plus (moyenne).
      • 2
        Puisque la prise en charge médicale s'avère efficace dans la majorité des cas d'hyperplasie de l'endomètre sans atypie, l'hystérectomie ne devrait pas être considérée comme traitement de première intention et l'intervention chirurgicale devrait être réservée à des circonstances bien précises (moyenne).
      • 3
        La voie d'approche minimalement invasive est à privilégier pour l'hystérectomie en cas d'hyperplasie de l'endomètre puisqu'elle qu'elle réduit la morbidité et la mortalité périopératoires (élevée).
      • 4
        On devrait offrir la salpingoovariectomie bilatérale aux femmes ménopausées atteintes d'hyperplasie de l'endomètre sans atypie chez qui l'hystérectomie est indiquée. Cette décision doit être considérée individuellement pour les femmes non ménopausées en raison des risques accrus de morbidité et de mortalité liés à l'ablation des ovaires chez les femmes jeunes atteintes d'une maladie bénigne (moyenne).
      • 5
        L'hystérectomie et la salpingoovariectomie bilatérale sont recommandées pour le traitement de l'hyperplasie atypique de l'endomètre en raison des risques sous-jacents de malignité ou d’évolution vers un cancer de l'endomètre. La préservation des ovaires chez les femmes non ménopausées peut être envisagée (basse).
      • 6
        Aucune donnée probante ne supporte l'analyse peropératoire systématique sur coupe en congélation pour les cas de l'hyperplasie de l'endomètre (basse).
      • 7
        Aucune donnée probante ne supporte la lymphadénectomie systématique pour le traitement de l'hyperplasie atypique de l'endomètre (moyenne).
      • 8
        Les données probantes sont insuffisantes pour supporter l'ablation de l'endomètre comme traitement chirurgical de première intention en cas d'hyperplasie de l'endomètre sans atypie (basse).
      • 9
        On doit traiter l'hyperplasie de l'endomètre diagnostiquée dans les polypes endométriaux comme tout autre hyperplasie diagnostiquée au sein de l'endomètre (basse).

      RECOMMANDATIONS

      • 1
        Les fournisseurs de soins devraient utiliser la classification histopathologique de 2014 de l'Organisation mondiale de la Santé relativement à l'hyperplasie de l'endomètre (forte, basse). En cas de suspicion de cancer de l'endomètre, une biopsie de l'endomètre au moyen d'une curette Pipelle constitue la première étape diagnostique (forte, élevée).
      • 2
        Les patientes qui ont des symptômes récurrents de saignements utérins anormaux après une observation ou un traitement médical de première intention devraient subir une biopsie de l'endomètre (forte, élevée).
      • 3
        L'évaluation des patientes atteintes d'hyperplasie de l'endomètre devrait permettre la détection de leurs facteurs de risque réversibles. Les cliniciens devraient fournir l'éducation et le soutient nécessaires aux patientes afin de traiter et de renverser ces problèmes de santé sous-jacents (forte, élevée).
      • 4
        Chez les patientes atteintes d'hyperplasie de l'endomètre sans atypie, l'observation seule peut s'avérer suffisante. En présence de saignement utérins persistants, un traitement hormonal peut être offert. (faible, basse).
      • 5
        Le système intra-utérin au lévonorgestrel devrait être utilisé comme traitement de première intention pour les cas d'hyperplasie de l'endomètre sans atypie en raison de son efficacité et du profil d'effets secondaires favorables (forte, élevée) en plus du fait qu'il peut demeurer en place durant 5 ans chez les patientes qui répondent bien au traitement (forte, moyenne).
      • 6
        Les progestatifs injectables et oraux à faible dose demeurent une option thérapeutique acceptable pour les femmes atteintes d'hyperplasie de l'endomètre avec ou sans atypie qui souhaitent une modalité thérapeutique de rechange (forte, élevée). Les progestatifs oraux devraient être débutés à faible dose et pour un traitement minimal de 6 mois. Une biopsie de l'endomàtre devrait être effectuée à mi-parcours, puis 3 semaines après la fin du traitement pour valider l'interprétation des résultats (forte, très basse).
      • 7
        Le traitement chirurgical de l'hyperplasie de l'endomètre sans atypie devrait être réservé aux patientes qui ne souhaitent pas préserver leur fertilité et qui présentent une évolution vers une hyperplasie atypique ou un carcinome pendant le suivi, qui ne présentent aucune régression après 12 mois de traitement médical, qui présentent récidive après un cycle complet de traitement aux progestatifs, qui présentent toujours des saignements utérins anormaux malgré les traitements ou qui refusent de se soumettre à une surveillance de la condition endométriale ou à un traitement médical (forte, élevée).
      • 8
        Lorsqu'un traitement chirurgical est indiqué pour l'hyperplasie de l'endomètre sans atypie, une hystérectomie totale avec salpingectomie prophylactique, avec ou sans ovariectomie bilatérale, devrait être effectuée en fonction de l’état ménopausique de la patiente (forte, moyenne).
      • 9
        L'hystérectomie totale avec salpingoovariectomie bilatérale est recommandée pour traiter l'hyperplasie atypique de l'endomètre chez les femmes ménopausées ou non (forte, moyenne). Une préservation ovarienne peut être considérée chez les femmes pré-ménopausées (forte, basse).
      • 10
        L'hystérectomie subtotale et la morcellation utérines devraient être évitées lors du traitement chirurgical de tous les cas d'hyperplasie de l'endomètre (forte, basse).

      Mots clés

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