RÉSUMÉ
Objectif
Fournir aux chirurgiens-gynécologues une analyse contemporaine des problèmes pré-,
per- et postopératoires chez les patientes obèses afin de guider l'optimisation des
interventions et les stratégies à adopter pour améliorer la sécurité des soins chirurgicaux.
Utilisateurs cibles
Médecins, y compris gynécologues, médecins de famille, chirurgiens généralistes; infirmières,
y compris infirmières autorisées et infirmières praticiennes; stagiaires en médecine,
y compris les étudiants en médecine, les résidents, les fellows; et les autres fournisseurs
de soins de santé.
Population cible
Femmes adultes (18 ans et plus) qui répondent aux critères d'obésité (indice de masse
corporelle ≥ 30) qui doivent subir une chirurgie gynécologique.
Résultats
Changements physiologiques et comorbidités liées à l'obésité; données probantes sur
l'impact de l'obésité sur a chirurgie gynécologique; et les interventions pré-, per-
et postopératoires pour réduire les risques.
Données probantes
Pour la présente directive clinique, des recherches ont été effectuées dans les bases
de données PubMed, EMBASE, Medline et Cochrane Library pour trouver des études pertinentes.
Les termes de recherche MeSH utilisés sont les suivants : gynecology, obesity, obesity/morbid,
overweight, body mass index, surgery, laparoscopy, laparotomy, anesthesia, intraoperative
complications, postoperative complications, morbidity, et mortality.
Méthodes de validation
Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux
et les membres du comité de pratique clinique – gynécologie.. Le conseil d'administration
de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) a approuvé la version
définitive avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen
des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation).
Avantages, désavantages et coûts
Au Canada, 1 adulte sur 5 souffre d'obésité. La présente directive clinique décrit
les stratégies pour améliorer les issues chez les femmes obèses qui subissent une
chirurgie gynécologique.
Mise à jour de la directive clinique
Une revue de la présente directive clinique de la SOGC sera automatiquement passée
en revue cinq ans après sa publication. Les auteurs peuvent toutefois proposer une
autre date de réévaluation s'ils croient qu'une période de cinq ans est trop courte
ou trop longue en fonction de leurs connaissances du sujet à titre d'experts en la
matière.
Promoteurs
La présente directive a été élaborée à l'aide de ressources financées par la SOGC.
DÉCLARATIONS SOMMAIRES
- 1Au Canada, 1 personne sur 5 est obèse, la prévalence de l'obésité continue d'augmenter et les conséquences de la maladie se répercutent sur bon nombre des appareils et systèmes corporels (élevée).
- 2L'obésité est liée à des changements physiologiques généralisés et à des comorbidités qui peuvent avoir une incidence sur le déroulement de a chirurgie gynécologique (élevée).
- 3L'hystérectomie minimalement invasive (vaginale, laparoscopique, robotisée) est liée à moins de complications des plaies et à des hospitalisations plus courtes comparativement à l'hystérectomie par laparotomie chez les patientes obèses (moyenne).
- 4Chez les femmes qui souffrent de conditions bénignes, l'indice de masse corporelle croissant et l'obésité sont liés à des complications principalement en cas d'hystérectomie par laparotomie, et dans une moindre mesure, en cas d'hystérectomie minimalement invasive (élevée).
- 5Aucune donnée probante ne justifie de continuer la thromboprophylaxie après le congé de l'hôpital en se fondant seulement sur l'indice de masse corporelle ou l'obésité (très basse).
- 6Les patientes obèses sont sujettes aux atteintes nerveuses et aux plaies de pression, particulièrement dans les cas de longue durée (forte).
- 7La prise en charge du pannicule dépend de la répartition du poids de la patiente, de la mobilité du pannicule et des préférences du chirurgien (moyenne).
- 8Chez les patientes avec un indice de masse corporelle élevé atteintes d'obésité abdominale, l'ombilic est davantage en position caudale par rapport à la bifurcation aortique que chez les patientes minces (forte).
RECOMMANDATIONS
- 1Les équipes chirurgicales doivent mesurer l'indice de masse corporelle dans le cadre de l’évaluation préopératoire (forte, élevée).
- 2Les équipes chirurgicales devraient recommander aux patientes obèses de perdre du poids et envisager de les orienter vers un nutritioniste ou un programme de perte de poids; la chirurgie bariatrique peut être une option dans les cas d'obésité de classe III ou d'obésité de classe II avec comorbidités (faible, très basse).
- 3Chez les patientes obèses, les équipes chirurgicales doivent adapter les examens préopératoires, comme les épreuves de la fonction pulmonaire et cardiaque, selon les symptômes présents, les comorbidités et le type d'intervention chirurgicale (faible, très basse).
- 4Les équipes chirurgicales peuvent envisager le dépistage du diabète chez les patientes obèses en fonction des symptômes, des facteurs de risque ou de l’âge; il y a lieu d'effectuer un traitement préopératoire des infections cutanées chez toutes les patientes, peu importe le statut diabétique (faible, basse).
- 5Les équipes chirurgicales devraient conseiller à toutes les patientes de cesser de fumer ou de réduire leur consommationde tabac avant a chirurgie gynécologique (forte, très basse).
- 6Les équipes chirurgicales doivent identifier les patientes à risques des problèmes de voies aériennes (p. ex. grande circonférence du cou) et les orienter en Anesthésiologie pour les soumettre à une évaluation préopératoire (forte, très basse).
- 7Les équipes chirurgicales doivent envisager le dépistage de l'apnée obstructive du sommeil (p. ex. au moyen du questionnaire STOP-BANG) chez les patientes obèses et d'orienter celles qui ont un résultat positif (p. ex. ≥ 5) vers les ressources préopératoires compétentes (forte, très basse).
- 8Les chirurgiens doivent, autant que possible, préférer une voie d'approche minimalement invasive à la laparotomie pour l'hystérectomie chez les patientes obèses (forte, élevée).
- 9Les chirurgiens peuvent envisager d'administrer de doses de céfazoline, de gentamicine et de vancomycine selon le poids de la patiente en utilisant les dosages recommandés dans la littérature; cependant, il n'y a pas suffisamment de données probantes pour appuyer la réadministration peropératoire d'antibiotiques ni la poursuite en période postopératoire en fonction de l'obésité seulement (forte, basse).
- 10Chez les patientes obèses qui doivent subir une chirurgie gynécologique, les équipes chirurgicales peuvent utiliser le score de Caprini pour estimer le risque de thromboembolie veineuse et déterminer s'il est nécessaire de prescrire une thromboprophylaxie mécanique, pharmacologique ou mixte (forte, basse).
- 11Pour la laparoscopie, les patientes doivent être installées sur un lit équipé de dispositifs destinés à empêcher les patientes de glisser dans la position de Trendelenburg, avec les bras le long du corps et les jambes en position de lithotomie basse en utilisant des coussins supplémentaires au besoin (forte, basse).
- 12Dans les cas d'intervention laparoscopique, la technique d'entrée dans l'abdomen doit reposer sur plusieurs facteurs, notamment l'expertise du chirurgien, la taille et la mobilité du pannicule ainsi que le choix de l'emplacement du trocart pour optimiser la triangulation et la visualisation durant l'intervention (forte, moyenne).
- 13Les chirurgiens ne doivent pas hésiter d'utiliser, lorsque nécessaire, le quadrant supérieur gauche pour l'entrée abdominale lors d'une laparoscopie chez une patiente obèse (faible, basse).
- 14L'abdomen peut d'abord être insufflé jusqu’à une pression intrapéritonéale élevée (25–30 mm Hg) pour insérer le trocart, puis la pression devrait être maintenue à 12–15 mm Hg ou moins, en veillant à ce qu'elle demeure au plus bas niveau possible sans compromettre la visualisation (forte, basse).
- 15Chez la patiente obèse hospitalisée après une chirurgie gynécologique, les équipes chirurgicales doivent optimiser la fonction respiratoire, notamment au moyen de la mobilisation précoce, du bon positionnement du corps, des soins respiratoires généraux, des analgésiques qui limitent le recours aux opioïdes, et finalement de la ventilation spontanée en pression positive continue (CPAP) dans certains cas (forte, très basse).
Mots clés
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Article Info
Publication History
No 386, septembre 2019
Footnotes
Le présent document correspond aux nouvelles avancées cliniques et scientifiques au moment de sa publication et est sujet à changement. Les renseignements qu'il contient ne doivent pas être considérés comme les seuls traitements ou les seules interventions à suivre. Les établissements locaux peuvent imposer des modifications aux opinions ci-incluses. Toute modification apportée par un établissement local doit être bien documentée. Le contenu du présent document ne peut être reproduit d'aucune manière, en tout ou en partie, sans l'autorisation écrite préalable de l’éditeur.
Chaque personne a le droit et la responsabilité de prendre des décisions éclairées relativement aux soins qu'elle reçoit en partenariat avec ses fournisseurs de soins de santé. Pour aider les patientes à faire un choix éclairé, il faut leur fournir un soutien et des renseignements qui reposent sur des données probantes, sont adaptés à leur culture et correspondent à leurs besoins.
La présente directive clinique utilise un langage qui place les femmes au centre des soins. Cela dit, la SOGC est déterminée à respecter les droits de chaque personne, y compris les personnes transgenres, non binaires ou intersexuées, à qui la directive clinique pourrait s'appliquer. La SOGC encourage les fournisseurs de soins de santé à s'engager dans une conversation respectueuse avec les patientes relativement à leur identité de genre, car cette approche joue un rôle crucial dans la prestation de soins sécuritaires et appropriés. Les valeurs, croyances et besoins individuels de chaque patiente et de sa famille doivent être pris en compte, et l'ultime décision de la patiente quant à ses options de soins et de traitements doit être respectée.
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Copyright
© 2019 The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Published by Elsevier Inc.
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- Guideline No. 386-Gynaecologic Surgery for Patients with ObesityJournal of Obstetrics and Gynaecology Canada Vol. 41Issue 9
