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JOGC

Directive clinique No 386 - Chirurgie gynécologique chez les patientes obèses

      RÉSUMÉ

      Objectif

      Fournir aux chirurgiens-gynécologues une analyse contemporaine des problèmes pré-, per- et postopératoires chez les patientes obèses afin de guider l'optimisation des interventions et les stratégies à adopter pour améliorer la sécurité des soins chirurgicaux.

      Utilisateurs cibles

      Médecins, y compris gynécologues, médecins de famille, chirurgiens généralistes; infirmières, y compris infirmières autorisées et infirmières praticiennes; stagiaires en médecine, y compris les étudiants en médecine, les résidents, les fellows; et les autres fournisseurs de soins de santé.

      Population cible

      Femmes adultes (18 ans et plus) qui répondent aux critères d'obésité (indice de masse corporelle ≥ 30) qui doivent subir une chirurgie gynécologique.

      Résultats

      Changements physiologiques et comorbidités liées à l'obésité; données probantes sur l'impact de l'obésité sur a chirurgie gynécologique; et les interventions pré-, per- et postopératoires pour réduire les risques.

      Données probantes

      Pour la présente directive clinique, des recherches ont été effectuées dans les bases de données PubMed, EMBASE, Medline et Cochrane Library pour trouver des études pertinentes. Les termes de recherche MeSH utilisés sont les suivants : gynecology, obesity, obesity/morbid, overweight, body mass index, surgery, laparoscopy, laparotomy, anesthesia, intraoperative complications, postoperative complications, morbidity, et mortality.

      Méthodes de validation

      Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux et les membres du comité de pratique clinique – gynécologie.. Le conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) a approuvé la version définitive avant publication. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

      Avantages, désavantages et coûts

      Au Canada, 1 adulte sur 5 souffre d'obésité. La présente directive clinique décrit les stratégies pour améliorer les issues chez les femmes obèses qui subissent une chirurgie gynécologique.

      Mise à jour de la directive clinique

      Une revue de la présente directive clinique de la SOGC sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication. Les auteurs peuvent toutefois proposer une autre date de réévaluation s'ils croient qu'une période de cinq ans est trop courte ou trop longue en fonction de leurs connaissances du sujet à titre d'experts en la matière.

      Promoteurs

      La présente directive a été élaborée à l'aide de ressources financées par la SOGC.

      DÉCLARATIONS SOMMAIRES

      • 1
        Au Canada, 1 personne sur 5 est obèse, la prévalence de l'obésité continue d'augmenter et les conséquences de la maladie se répercutent sur bon nombre des appareils et systèmes corporels (élevée).
      • 2
        L'obésité est liée à des changements physiologiques généralisés et à des comorbidités qui peuvent avoir une incidence sur le déroulement de a chirurgie gynécologique (élevée).
      • 3
        L'hystérectomie minimalement invasive (vaginale, laparoscopique, robotisée) est liée à moins de complications des plaies et à des hospitalisations plus courtes comparativement à l'hystérectomie par laparotomie chez les patientes obèses (moyenne).
      • 4
        Chez les femmes qui souffrent de conditions bénignes, l'indice de masse corporelle croissant et l'obésité sont liés à des complications principalement en cas d'hystérectomie par laparotomie, et dans une moindre mesure, en cas d'hystérectomie minimalement invasive (élevée).
      • 5
        Aucune donnée probante ne justifie de continuer la thromboprophylaxie après le congé de l'hôpital en se fondant seulement sur l'indice de masse corporelle ou l'obésité (très basse).
      • 6
        Les patientes obèses sont sujettes aux atteintes nerveuses et aux plaies de pression, particulièrement dans les cas de longue durée (forte).
      • 7
        La prise en charge du pannicule dépend de la répartition du poids de la patiente, de la mobilité du pannicule et des préférences du chirurgien (moyenne).
      • 8
        Chez les patientes avec un indice de masse corporelle élevé atteintes d'obésité abdominale, l'ombilic est davantage en position caudale par rapport à la bifurcation aortique que chez les patientes minces (forte).

      RECOMMANDATIONS

      • 1
        Les équipes chirurgicales doivent mesurer l'indice de masse corporelle dans le cadre de l’évaluation préopératoire (forte, élevée).
      • 2
        Les équipes chirurgicales devraient recommander aux patientes obèses de perdre du poids et envisager de les orienter vers un nutritioniste ou un programme de perte de poids; la chirurgie bariatrique peut être une option dans les cas d'obésité de classe III ou d'obésité de classe II avec comorbidités (faible, très basse).
      • 3
        Chez les patientes obèses, les équipes chirurgicales doivent adapter les examens préopératoires, comme les épreuves de la fonction pulmonaire et cardiaque, selon les symptômes présents, les comorbidités et le type d'intervention chirurgicale (faible, très basse).
      • 4
        Les équipes chirurgicales peuvent envisager le dépistage du diabète chez les patientes obèses en fonction des symptômes, des facteurs de risque ou de l’âge; il y a lieu d'effectuer un traitement préopératoire des infections cutanées chez toutes les patientes, peu importe le statut diabétique (faible, basse).
      • 5
        Les équipes chirurgicales devraient conseiller à toutes les patientes de cesser de fumer ou de réduire leur consommationde tabac avant a chirurgie gynécologique (forte, très basse).
      • 6
        Les équipes chirurgicales doivent identifier les patientes à risques des problèmes de voies aériennes (p. ex. grande circonférence du cou) et les orienter en Anesthésiologie pour les soumettre à une évaluation préopératoire (forte, très basse).
      • 7
        Les équipes chirurgicales doivent envisager le dépistage de l'apnée obstructive du sommeil (p. ex. au moyen du questionnaire STOP-BANG) chez les patientes obèses et d'orienter celles qui ont un résultat positif (p. ex. ≥ 5) vers les ressources préopératoires compétentes (forte, très basse).
      • 8
        Les chirurgiens doivent, autant que possible, préférer une voie d'approche minimalement invasive à la laparotomie pour l'hystérectomie chez les patientes obèses (forte, élevée).
      • 9
        Les chirurgiens peuvent envisager d'administrer de doses de céfazoline, de gentamicine et de vancomycine selon le poids de la patiente en utilisant les dosages recommandés dans la littérature; cependant, il n'y a pas suffisamment de données probantes pour appuyer la réadministration peropératoire d'antibiotiques ni la poursuite en période postopératoire en fonction de l'obésité seulement (forte, basse).
      • 10
        Chez les patientes obèses qui doivent subir une chirurgie gynécologique, les équipes chirurgicales peuvent utiliser le score de Caprini pour estimer le risque de thromboembolie veineuse et déterminer s'il est nécessaire de prescrire une thromboprophylaxie mécanique, pharmacologique ou mixte (forte, basse).
      • 11
        Pour la laparoscopie, les patientes doivent être installées sur un lit équipé de dispositifs destinés à empêcher les patientes de glisser dans la position de Trendelenburg, avec les bras le long du corps et les jambes en position de lithotomie basse en utilisant des coussins supplémentaires au besoin (forte, basse).
      • 12
        Dans les cas d'intervention laparoscopique, la technique d'entrée dans l'abdomen doit reposer sur plusieurs facteurs, notamment l'expertise du chirurgien, la taille et la mobilité du pannicule ainsi que le choix de l'emplacement du trocart pour optimiser la triangulation et la visualisation durant l'intervention (forte, moyenne).
      • 13
        Les chirurgiens ne doivent pas hésiter d'utiliser, lorsque nécessaire, le quadrant supérieur gauche pour l'entrée abdominale lors d'une laparoscopie chez une patiente obèse (faible, basse).
      • 14
        L'abdomen peut d'abord être insufflé jusqu’à une pression intrapéritonéale élevée (25–30 mm Hg) pour insérer le trocart, puis la pression devrait être maintenue à 12–15 mm Hg ou moins, en veillant à ce qu'elle demeure au plus bas niveau possible sans compromettre la visualisation (forte, basse).
      • 15
        Chez la patiente obèse hospitalisée après une chirurgie gynécologique, les équipes chirurgicales doivent optimiser la fonction respiratoire, notamment au moyen de la mobilisation précoce, du bon positionnement du corps, des soins respiratoires généraux, des analgésiques qui limitent le recours aux opioïdes, et finalement de la ventilation spontanée en pression positive continue (CPAP) dans certains cas (forte, très basse).

      Mots clés

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