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JOGC

No 383 – Dépistage, diagnostic et prise en charge des troubles du spectre du placenta accreta

      Résumé

      Contexte

      Les troubles du spectre du placenta accreta (TSPA) constituent une complication de la grossesse potentiellement mortelle et exigent une coordination des soins interdisciplinaires afin d'améliorer la possibilité d'une issue favorable. La hausse de la fréquence des cas est due à l'augmentation du nombre d'interventions chirurgicales utérines, notamment à l'augmentation de la fréquence des grossesses après césarienne.

      Objectif

      Fournir des directives cliniques factuelles courantes sur les méthodes optimales pour dépister, diagnostiquer et prendre en charge les TSPA de façon efficace.

      Méthode

      Les membres du comité sur les directives cliniques ont été sélectionnés en fonction de leur milieu de pratique et de leur expertise actuelle en matière de prise en charge de cette maladie au Canada. Le comité a revu toutes les données probantes disponibles dans la littérature médicale en anglais, y compris des lignes directrices publiées ainsi que des tests de diagnostic, des interventions chirurgicales et les issues cliniques évaluées.

      Données probantes

      La littérature publiée jusqu'en mars 2018, y compris les directives cliniques, a été puisée dans les bases de données Medline et Cochrane Library au moyen d'un vocabulaire contrôlé et de mots clés. Les résultats sont limités aux analyses systématiques, aux essais cliniques randomisés et aux études observationnelles rédigés en anglais. Les recherches ont été mises à jour régulièrement, et les résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en juillet 2018.

      Critères

      La qualité des données probantes dans le présent document a été évaluée en fonction des critères décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.

      Résultats

      Le présent document passe en revue les données probantes relatives aux techniques diagnostiques et chirurgicales utilisées pour favoriser la prise en charge optimale des femmes chez qui l'on suspecte un TSPA, notamment l'anesthésie et les considérations cliniques de la prestation de soins interdisciplinaires.

      Avantages, préjudices et coûts

      La mise en application des recommandations de la présente directive clinique améliorera la sensibilisation à cette maladie et augmentera la proportion des femmes atteintes recevant des soins interdisciplinaires dans des centres régionaux.

      Conclusion

      La prestation de soins par une équipe interdisciplinaire qui assure de bons services diagnostiques, la planification concertée et les interventions chirurgicales sécuritaires fournissent des soins qui améliorent les issues cliniques comparativement aux autres modes de prise en charge.

      DÉCLARATIONS SOMMAIRES

      • 1
        La fréquence des troubles du spectre du placenta accreta est en hausse constante dans de nombreux pays, vraisemblablement en raison de l'augmentation de la proportion de femmes qui deviennent enceintes après avoir subi une ou plusieurs interventions chirurgicales utérines, notamment des césariennes multiples.
      • 2
        Les troubles du spectre du placenta accreta dans un contexte d'antécédents de césarienne découlent de l'implantation de la grossesse dans la niche au niveau de la cicatrice près de la jonction cervico-isthmique de l'utérus. Diverses méthodes échographiques permettent de diagnostiquer la manifestation précoce d'une « grossesse sur cicatrice de césarienne ».
      • 3
        L’échographie peut servir à dépister et à diagnostiquer les grossesses avec un placenta prævia antérieur compliqué par un trouble du spectre du placenta accreta. L'efficacité de l’échographie dans ce contexte dépend de la connaissance des facteurs de risque cliniques, de la qualité de l'imagerie, de l'expérience de l’échographiste, de l’âge gestationnel, des modalités d'imagerie et du volume vésical adéquat.
      • 4
        L'imagerie par résonance magnétique peut appuyer l’échographie multimodale dans le diagnostic et la classification des troubles du spectre du placenta accreta; cependant, la contre-indication relative de l'utilisation du gadolinium comme agent de contraste limite actuellement son efficacité.
      • 5
        Les troubles du spectre du placenta accreta sont potentiellement mortels et nécessitent la prestation de soins par une équipe interdisciplinaire régionale afin de maximiser les chances d'issue favorable pour la mère et le nourrisson.

      RECOMMANDATIONS

      • 1
        Il y a lieu de diriger les femmes enceintes qui présentent un placenta prævia antérieur et des facteurs de risque cliniques des troubles du spectre placenta accreta à l’échographie obstétricale de 18-20 semaines vers des services d'imagerie spécialisée afin de diagnostiquer ou d'exclure cette maladie (II-2A).
      • 2
        Il y a lieu de diriger les femmes qui ont reçu un diagnostic de troubles du spectre du placenta accreta vers un centre régional désigné à la prise en charge interdisciplinaire de cette maladie (II-3A).
      • 3
        Les soins interdisciplinaires rattachés à un protocole qui s’étend du diagnostic à l'intervention chirurgicale optimiseront les issues à la fois peropératoires et postopératoires (II-3A).
      • 4
        L'admission prénatale dans un centre de prise en charge régional désigné peut être indiquée, surtout à la suite d'une hémorragie ante partum, ou en fonction de contraintes géographiques ou de transport (III-B).
      • 5
        Chez les femmes autrement en santé dont l'historique de grossesse ne comporte aucun saignement vaginal, le meilleur moment pour procéder à la césarienne planifiée se situe entre 34 et 36 semaines de grossesse (II-3B). Il convient d'envisager d'effectuer l'intervention plus tôt en cas d’épisodes répétés d'hémorragie ante partum ou de contractions afin de réduire le risque d'intervention chirurgicale d'urgence non planifiée; on doit aussi idéalement administrer une corticothérapie pour favoriser la maturation pulmonaire fœtale si l'intervention a lieu avant 35+0 semaines de grossesse (II-2A).
      • 6
        L'anesthésie régionale peut s'avérer plus sécuritaire que l'anesthésie générale étant donné qu'elle est liée à une perte sanguine moindre et que les patientes et leur partenaire la préfère (II-2A). Un protocole de transfusion massive doit être en place afin de pouvoir réagir en cas de perte sanguine importante (III-B).
      • 7
        Il y a lieu d'administrer de l'acide tranexamique par voie intraveineuse au début de l'intervention parce qu'elle diminue la perte sanguine peropératoire (I-A).
      • 8
        Il convient de réaliser l'intervention chirurgicale en position de lithotomie modifiée, au moyen d'une incision médiane assez haute pour extraire le fœtus sans pratiquer d'incision dans le placenta; l’échographie pré- ou peropératoire peut être utilisée afin de déterminer l'incision utérine optimale (III-B). Si le placenta ne montre aucun signe de décollement, il convient de ne pas tenter de l'extirper en raison de l'hémorragie importante qui peut en découler (III-B).
      • 9
        À l'heure actuelle, il n'y a pas suffisamment de données probantes pour recommander ou non l'administration de médicaments utérotoniques après l'extraction du fœtus (III-C).
      • 10
        À l'heure actuelle, il n'y a pas suffisamment de données probantes pour recommander une méthode ou une autre (insertion préopératoire de ballonnets ou ligature peropératoire) visant à réduire le débit sanguin des artères iliaques internes avant l'hystérectomie (II-1C).
      • 11
        Une atteinte centrale focale peut se prêter à la résection cunéiforme (wedge) avec retrait complet du placenta et réparation de l'utérus (triple-P) (II-3B).
      • 12
        La césarienne classique avec abandon du placenta envahissant constitue une méthode d'accouchement acceptable, mais elle prolongerait le temps de récupération et présente un risque persistant d'hystérectomie (II-3B).
      • 13
        Il convient de recommander aux femmes qui demeurent fertiles après un diagnostic de trouble du spectre de placenta accreta d'obtenir une échographie auprès d'un spécialiste tôt dans toute grossesse subséquente de sorte que toutes les options de prise en charge demeurent sur la table en cas de grossesse sur cicatrice de césarienne (III-B).
      • 14
        Le diagnostic prénatal des formes les plus graves de troubles du spectre du placenta accreta, désignées comme des grossesses sur cicatrice de césarienne, peut rendre possible une prise en charge au moyen de techniques chirurgicales à effraction minimale (II-3D).
      • 15
        Bien que bon nombre de femmes présentant un trouble du spectre du placenta accreta reçoivent des soins sécuritaires dans les pays bien outillés, il faut pousser la recherche et favoriser le transfert de connaissances encore davantage pour offrir efficacement toutes les options de prise en charge à la population (III-B).

      Mots clés

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