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Directive clinique N° 393 - Le diabète pendant la grossesse

      Résumé

      Objectif

      La présente Directive passe en revue les données probantes liées au diagnostic et à la prise en charge obstétricale du diabète durant la grossesse.

      Issues

      Les issues évaluées étaient les issues maternelles à court et à long terme, dont la prééclampsie, la césarienne, le diabète éventuel et d'autres complications cardiovasculaires et les issues fœtales, dont les anomalies congénitales, la mortinaissance, la macrosomie, le traumatisme de la naissance, l'hypoglycémie et les effets à long terme.

      Résultats

      La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed et The Cochrane Library au moyen d'un vocabulaire contrôlé (termes MeSH « diabète » et « grossesse ») approprié. Le cas échéant, les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune limite n'a été imposée en matière de date, mais les résultats ont été limités aux articles publiés en anglais ou en français.

      Valeurs

      La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.

      DÉCLARATIONS SOMMAIRES

      • 1
        Les issues indésirables qui se rattachent au diabète pendant la grossesse sont, en grande partie, liées à l'hyperglycémie et à l'environnement métabolique coexistant. Les femmes qui avaient des antécédents préexistants de diabète devraient recevoir des soins préconception afin d'optimiser le contrôle de la glycémie et d'autres comorbidités. Les issues pour le fœtus/nouveau-né et la mère dans les cas de grossesses compliquées autant par le diabète sucré prégestationnel que par le diabète sucré gestationnel sont améliorées par la prise en charge multidisciplinaire dont le but consiste à obtenir un contrôle optimal de la glycémie et une surveillance fœtale adéquate (II-2).
      • 2
        Des études rétrospectives indiquent que les femmes atteintes de diabète sucré prégestationnel font face à un risque accru de mortinaissance avant la 40e semaine de gestation comparativement à la population obstétricale générale. Dans le même ordre d'idées, d'importantes études récentes de cohorte et de simulation réalisées auprès de femmes atteintes de diabète sucré gestationnel durant la grossesse indiquent également un risque plus élevé de mortinaissance entre la 36e et la 39e semaine de gestation (II-2).
      • 3
        Les femmes aux prises avec le diabète sucré gestationnel ont un risque plus élevé de prééclampsie, de dystocie de l’épaule, de césarienne et d'avoir des bébés plus grands pour l'âge gestationelle (II-2).
      • 4
        Le traitement des femmes atteintes de diabète sucré gestationnel et l'optimisation du contrôle glycémique réduisent le risque de prééclampsie, de dystocie de l’épaule et d'hypertrophie fœtale (I).
      • 5
        L'apparition de diabète sucré gestationnel augmente le risque, pour la mère, de développer un jour du diabète de type 2 (II-2).

      RECOMMANDATIONS

      • 1
        L'approche « privilégiée de dépistage et de diagnostic en deux étapes » concernant le diabète sucré gestationnel mentionnée dans les Lignes directrices de 2018 de Diabète Canada a notre approbation. Toutes les femmes enceintes devraient se voir offrir un test de dépistage entre la 24e et la 28e semaine de grossesse utilisant une épreuve de charge en glucose normalisée de 50 g non à jeun accompagnée d'une mesure de la glycémie plasmatique une heure plus tard (III-B).
        • 1.1
          Si la valeur est < 7,8 mmol/L, aucune autre épreuve n'est nécessaire.
        • 1.2
          Si la valeur de l’épreuve de charge en glucose se situe entre 7,8 et 11,0 mmol/L, une épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale de 75 g deux heures après l'ingestion accompagnée d'une mesure de la glycémie plasmatique à jeun, de la glycémie plasmatique une heure après l'ingestion et de la glycémie plasmatique deux heures après l'ingestion devrait être effectuée.
          Le diabète sucré gestationnel est diagnostiqué si l'on atteint ou dépasse l'une des valeurs suivantes :
          • i
            Glycémie plasmatique à jeun 2: 5,3 mmol/L
          • ii
            Glycémie plasmatique 1 heure après l'ingestion 2: 10,6 mmol/L
          • iii
            Glycémie plasmatique 2 heures après l'ingestion 2: 9,0 mmol/L
        • 1.3
          Si la valeur de l’épreuve de charge en glucose est 2: 11,1 mmol/L, le diabète sucré gestationnel est diagnostiqué.
      • 2
        L'approche « alternative du diagnostic en une seule étape » proposée dans les Lignes directrices de 2018 de Diabète Canada est acceptable. Dans cette stratégie, les femmes enceintes devraient se voir offrir un test de dépistage entre la 24e et la 28e semaine de grossesse utilisant une épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale normalisée de 75 g 2 heures après l'ingestion accompagnée d'une mesure de la glycémie plasmatique à jeun, de la glycémie plasmatique une heure après l'ingestion et de la glycémie plasmatique deux heures après l'ingestion (III-B).
        Le diabète sucré gestationnel est diagnostiqué si l'on atteint ou dépasse l'une des valeurs suivantes:
        • i
          Glycémie plasmatique à jeun 2: 5,1 mmol/L
        • ii
          Glycémie plasmatique 1 heure après l'ingestion 2: 10,0 mmol/L
        • iii
          Glycémie plasmatique 2 heures après l'ingestion 2: 8,5 mmol/L
          Il est admis que l'utilisation de différents seuils diagnostiques pour les stratégies « privilégiée » et « alternative » pourrait causer de la confusion dans certains contextes. Malgré cela, le Comité a déterminé l'importance de rester en harmonie avec les Lignes directrices de 2018 de Diabète Canada comme étant une priorité. Il est donc recommandé que chaque centre de soins procède à l'harmonisation stratégique avec une des deux stratégies et mette en œuvre des protocoles afin d'assurer une communication uniforme et cohérente des résultats des épreuves.
      • 3
        Si le risque de diabète sucré gestationnel est élevé pour une patiente en s'appuyant sur plusieurs facteurs de risque, on devrait lui offrir de se soumettre au dépistage ou à une épreuve durant la première moitié de la grossesse, test ou épreuve que l'on répéterait entre la 24e et la 28e semaine de gestation si tout était normal au départ. Si, pour une raison ou une autre, ce premier test n'a pas été effectué ou s'il y a suspicion clinique d'apparition ultérieure de diabète gestationnel, un test de dépistage ou diagnostique devrait être effectué (II-2B).
      • 4
        Des soins visant à atteindre puis à maintenir l'euglycémie devraient être prodigués par une équipe multidisciplinaire aux femmes atteintes de diabète sucré préexistants ou gestationnels (II-2B).
      • 5
        Dans le cas des patientes atteintes de diabète sucré prégestationnel ou de diabète sucré gestationnel, il est recommandé d’évaluer l'effet du contrôle glycémique sur la croissance fœtale et le volume de liquide amniotique à compter de la 28e semaine à titre de référence et de faire par la suite une évaluation périodique de la croissance fœtale toutes les 3 à 4 semaines (II-2B).
      • 6
        Il est recommandé d'amorcer une évaluation hebdomadaire du bien-être fœtal à la 36e semaine en présence de diabète sucré prégestationnel et de diabète sucré gestationnel. Il est également raisonnable d'envisager une évaluation fœtale hebdomadaire chez les femmes atteintes de diabète sucré gestationnel traité par un régime alimentaire à compter de la 36e semaine. Les méthodes d’évaluation acceptables du bien-être fœtal à l'approche de l'accouchement peuvent notamment comprendre l'examen de la réactivité fœtale, l'examen de la réactivité fœtale accompagné de l'indice de liquide amniotique, la détermination du profil biophysique ou une combinaison de ces méthodes (III-A).
      • 7
        En présence de facteurs de comorbidité, comme l'obésité, des signes de contrôle sous-optimal de la glycémie, la macrosomie fœtale (> 90 %), un antécédent de mortinaissance, l'hypertension ou la macrosomie fœtale (< 10 %), une surveillance amorcée plus tôt et/ou plus fréquente de la bien-être fœtale est recommandée. Dans les cas où l'on soupçonne une restriction de la croissance fœtale, l'ajout de l’échographie Doppler de l'artère ombilicale et de l'artère cérébrale moyenne fœtale peut être utile (II-2A).
      • 8
        Les femmes enceintes atteintes de diabète sucré gestationnel ou de diabète sucré prégestationnel devraient se voir offrir le déclenchement du travail entre la 38e et la 40e semaine de gestation selon leur contrôle glycémique et d'autres facteurs de comorbidité (II-2B).
      • 9
        Chez les femmes atteintes d'un DSG insulinotraité et les femmes atteintes d'un diabète prégestationnel, la posologie et les indications pour l'administration d'une corticothérapie prénatale ainsi que les âges gestationnels auxquels elle peut avoir lieu devraient être les mêmes que celles recommandées pour les femmes non diabétiques (Skoll A, et coll., N° 364 La Corticothérapie Prénatale Pour Améliorer Les Issues Néonatales. J Obstet Gynaecol Can 2018;40:1219-39). Lorsque administré à des femmes atteintes d'un diabète préexistant ou mal contrôlé, la surveillance étroite de la glycémie de la mère est recommandée. Après la première dose de bétaméthasone, les lignes directrices de Diabète Canada recommandent les ajustements d'insuline suivants (Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert C, et coll. « Diabetes and Pregnancy » Can J Diabetes 2018;42 Suppl 1:S255-S82):
      • Jour 1: Augmenter la dose d'insuline du soir de 25 %
      • Jours 2 et 3: Augmenter toutes les doses d'insuline de 40 %
      • Jour 4: Augmenter toutes les doses d'insuline de 20 %
      • Jour 5: Augmenter toutes les doses d'insuline de 10 à 20 %
      • Jours 6 et 7: Diminuer progressivement les doses d'insuline aux niveaux d'avant les doses de bétaméthasone
      • 10
        Si cela n'a pas déjà été fait, pour les femmes à risque de travail prématuré à qui l'on doit administrer de la bétaméthasone, le test de dépistage et diagnostique du diabète sucré gestationnel devrait être effectué avant ou au moins 7 jours après l'administration de bétaméthasone (III-B).
      • 11
        Les femmes atteintes de diabète sucré gestationnel devraient se voir offrir un test réalisé au moyen d'une épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale de 75 g entre la 6e semaine et le 6e mois après l'accouchement pour détecter le prédiabète et le diabète (Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert C, et al. Diabetes and Pregnancy. Can J Diabetes 2018;42 Suppl 1:S255-S82) (II-2A).
        • 11.1
          État normal
          • i
            Glycémie plasmatique à jeun < 6,1 mmol/L
          • ii
            Glycémie plasmatique 2 heures après l'ingestion < 7,8 mmol/L
          • iii
            Hémoglobine glyquée < 6,0 %
        • 11.2
          État prédiabétique
          • i
            Glycémie plasmatique à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/L
          • ii
            Glycémie plasmatique 2 heures après l'ingestion entre 7,8 et 11,0 mmol/L
          • iii
            Hémoglobine glyquée entre 6,0 % et 6,4 %
        • 11.3
          Diabète sucré de type 2
          • i
            GPAJ ≥ 7,0 mmol/L
          • ii
            Glycémie plasmatique aléatoire ou glycémie plasmatique 2 heures après l'ingestion ≥ 11,1 mmol/L
          • iii
            Hémoglobine glyquée ≥ 6,5 %
      • 3
        L'allaitement maternel est fortement recommandé après l'accouchement pour toutes les femmes atteintes de diabète sucré prégestationnel ou de diabète sucré gestationnel (II-2A).

      Mots clés

      ABRÉVIATIONS:

      ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), ASG (autosurveillance glycémique), DS (diabète sucré), DSG (diabète sucré gestationnel), DSP (diabète sucré prégestationnel), EHVO (épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale), ERF (examen de réactivité fœtale), GP (glycémie plasmatique), GPAJ (glycémie plasmatique à jeun), HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome), HF (hypertrophie fœtale), IADPSG (Association internationale des groupes d’études sur le diabète gestationnel), IMC (indice de masse corporelle)
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