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JOGC

No 384 - Prise en charge de la présentation du siège du fœtus à terme

      RÉSUMÉ

      Objectifs

      Déterminer les risques et les avantages de l'accouchement du siège par voie vaginale planifié par rapport à la césarienne planifiée et recommander des critères de sélection, des paramètres de prise en charge intrapartum et des techniques d'accouchement du siège par voie vaginale.

      Options

      Accouchement du siège par voie vaginale planifié ou césarienne planifiée en cas de grossesse monofœtale à terme.

      Issues

      Mortalité périnatale, morbidité néonatale et infantile à court et à long terme, mortalité maternelle et morbidité maternelle à court et à long terme.

      Données probantes

      Des recherches ont été effectuées dans la base de données Medline jusqu’à avril 2018 pour trouver des essais randomisés et des études de cohortes qui comparent les issues après l'accouchement du siège par voie vaginale planifié et la césarienne planifiée, ainsi que des études de cohortes qui comparent les techniques d'accouchement du siège par voie vaginale. Des articles supplémentaires ont été repérés dans les bibliographies.

      Validation

      L’évaluation par les pairs de la présente directive clinique a été réalisée par des cliniciens internationaux experts en accouchement du siège par voie vaginale; la directive a également été comparée à la ligne directrice du Royal College of Obstetricians and Gynecologists, Green-top Guideline No 20b : Management of Breech Presentation. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. Le conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version définitive aux fins de publication. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation).

      Promoteurs

      Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.

      Déclarations sommaires

      • 1
        La version céphalique externe est recommandée pour réduire la probabilité d'un accouchement par césarienne. Si la version s'avère infructueuse, les options sont les suivantes : l'accouchement du siège par voie vaginale planifié ou la césarienne planifiée (évidence élevée).
      • 2
        Chez les femmes adéquatement sélectionnées qui accouchent dans un hôpital où exercent des obstétriciens qualifiés en accouchement du siège par voie vaginale, le taux de mortalité périnatale se situe entre 0,8 et 1,7/1 000 pour les accouchements vaginaux planifiés et entre 0 et 0,8/1 000 pour les césariennes planifiées (évidence modérée).
      • 3
        Chez les femmes adéquatement sélectionnées, l'accouchement du siège par voie vaginale planifié est lié à une morbidité neurologique néonatale accrue à court terme, mais pas à long terme. Peu importe le mode d'accouchement planifié, la paralysie cérébrale survient dans environ 1,5/1 000 accouchements du siège; les développements neurologiques anormaux, quels qu'ils soient, surviennent dans environ 3/100 cas (évidence modérée).
      • 4
        Lors d'un accouchement du siège par voie vaginale planifié, un clinicien expérimenté en ce type d'accouchement doit superviser le premier stade du travail et être présent pour la phase active du deuxième stade du travail et l'expulsion du fœtus (I-A). Le personnel nécessaire pour réaliser une césarienne et une réanimation néonatale efficace à court préavis devrait être sur place, à l'hôpital, durant la phase active du deuxième stade du travail (évidence faible).
      • 5
        L'accouchement du siège par voie vaginale nécessite un haut degré de compétence et de soutien. Il convient de prendre en charge à l'hôpital les femmes qui optent pour un accouchement du siège par voie vaginale planifié afin d’éviter les risques accrus inhérents à ce type d'accouchement à l'extérieur du milieu hospitalier. Pour donner l'occasion à ces femmes d'accoucher comme elles le souhaitent, il y a lieu de promouvoir la référence de ces patientes vers des centres expérimentés, la planification du personnel de renfort sur appel et la formation médicale continue sur les compétences d'accouchement du siège par voie vaginale (évidence très faible).

      Recommandations

      Critères de sélection du travail
      • 1
        Chez les femmes dont la grossesse presque à terme est en présentation du siège, il convient d'effectuer une échographie avant le début ou au stade précoce du travail afin d’évaluer le type de présentation du siège, la flexion de la tête fœtale et la croissance fœtale. La césarienne est recommandée dans les cas où une femme en travail se présente avec une présentation du siège, qu'aucune échographie n'a été effectuée récemment et qu'il n'est pas possible d'en obtenir une (recommandation forte; évidence modérée).
      • 2
        Les contre-indications de l'accouchement du siège par voie vaginale planifié sont les suivantes :
        • a
          Présentation du cordon (recommandation forte; évidence très faible);
        • b
          Retard de croissance intra-utérin (recommandation forte, évidence modérée);
        • c
          Macrosomie fœtale (poids fœtal estimé > 4 000 g) (recommandation faible; évidence failble);
        • d
          Présentation du siège incomplet (une ou deux hanches en extension) (recommandation forte; évidence modérée);
        • e
          Bassin maternel cliniquement inadéquat (recommandation faible; évidence très failble);
        • f
          Anomalie fœtale susceptible de nuire à l'accouchement vaginal (recommandation forte; évidence faible);
        • g
          Hyperextension de la tête fœtale (recommandation faible; évidence failble).
      • 3
        Il convient de prendre les mesures nécessaires pour écarter la possibilité d'un retard de croissance dans le cas d'un accouchement du siège par voie vaginale planifié à terme. Dans ce cas, le poids fœtal estimé doit se situer entre 2 800 et 4 000 g (recommandation forte; évidence modérée).
      • 4
        Il convient d'effectuer un examen clinique du bassin maternel afin de confirmer qu'il est adéquat. La pelvimétrie radiologique n'est pas nécessaire dans le cas d'un accouchement du siège par voie vaginale planifié. La bonne progression du travail est un indicateur d'une proportion fœto-pelvienne adéquate, pour autant que la croissance fœtale soit normale (recommandation faible; évidence faible).
      Prise en charge du travail
      • 5
        Il est nécessaire de confirmer (de nouveau) la présentation du siège par échographie dès l'admission de la femme en travail et immédiatement avant une césarienne planifiée (recommandation forte; évidence faible).
      • 6
        Lors d'un accouchement du siège par voie vaginale planifié, il est recommandé d'avoir recours à la surveillance électronique fœtale continue durant le travail. Il est recommandé de procéder immédiatement à un examen vaginal dès la rupture des membranes afin d’écarter la possibilité d'une procidence du cordon (recommandation forte; évidence modérée).
      • 7
        L'augmentation ocytocique est acceptable pour pallier les faibles contractions utérines. Il est recommandé de procéder à une césarienne si le travail progresse peu malgré des contractions adéquates (recommandation forte; évidence modérée).
      • 8
        Malgré les données limitées, le déclenchement du travail en cas de présentation du siège, par rapport au travail spontané, ne semble pas lié à de moins bonnes issues (recommandation faible; évidence faible).
      • 9
        Une phase passive d'un maximum de 90 minutes au deuxième stade du travail avant la poussée active est acceptable pour permettre au fœtus en présentation du siège de descendre bas dans le bassin. Une fois la poussée active amorcée, l'accouchement doit être réalisé ou imminent dans les 60 minutes qui suivent; autrement, il est recommandé de procéder à une césarienne (recommandation forte; évidence modérée).
      • 10
        Il convient de planifier l'accouchement du siège par voie vaginale seulement dans les hôpitaux en mesure de réaliser des accouchements par césarienne. Durant le premier stade du travail, la césarienne doit être disponible dans les mêmes temps que pour un accouchement en présentation céphalique. Cette disponibilité peut varier en fonction de facteurs géographiques ou autres (recommandation forte; évidence basse).
      • 11
        Durant la phase active du deuxième stade du travail, le personnel d'anesthésie, de pédiatrie et de salle d'opération doit être disponible, à l'hôpital, au cas où il deviendrait nécessaire de procéder rapidement à une césarienne (recommandation forte; évidence faible).
      Technique d'accouchement
      • 12
        Un obstétricien qualifié en accouchement du siège par voie vaginale doit être présent durant la phase active du deuxième stade du travail et l'accouchement du siège (forte; basse).
      • 13
        La puissance maternelle et utérine efficace est essentielle pour assurer un accouchement sécuritaire. Lorsque l'accouchement vaginal est imminent, la perfusion d'ocytocine peut s'avérer utile pour maintenir de fortes contractions utérines entre l'expulsion du corps et celle de la tête (recommandation faible; évidence faible).
      • 14
        Pendant l'accouchement du siège par voie vaginale, il y a lieu d’éviter la traction fœtale si possible. Toute manipulation fœtale devrait être effectuée seulement après l'expulsion spontanée jusqu'au niveau de l'ombilic (recommandation forte; évidence modérée).
      • 15
        En cas d'arrêt de la progression expulsive après le « dégagement » du siège, la poussée est fort probablement plus sécuritaire que la traction. Les techniques suivantes visent à maximiser la poussée : poussée maternelle efficace, position à genoux (à quatre pattes), manœuvre de Bracht et augmentation ocytocique (recommandation forte; évidence faible).
      • 16
        Le bras nucal peut être atténué au moyen des manœuvres de Lovset ou de Bickenbach (recommandation forte; évidence faible).
      • 17
        L'expulsion spontanée de la tête fœtale est possible, à l'aide d'une pression sus-pubienne, au moyen de la manœuvre de Mauriceau-Smellie-Veit ou à l'aide de forceps Piper. Il est recommandé d'avoir accès à un assistant afin qu'il prête main-forte lors d'une intervention nécessaire (recommandation forte; évidence faible).
      • 18
        L’équipe obstétricale devrait avoir répété un plan d'action pour réagir aux rares cas de rétention de la tête dernière ou de bras nucal irréductible : la symphysiotomie ou la manœuvre de Zavanelli peuvent sauver la vie (recommandation faible; évidence très faible).
      Situation et consentement
      • 19
        En cas de présentation du siège, toute femme qui ne présente aucune contre-indication à l'accouchement vaginal doit être informée des risques et des avantages de la césarienne planifiée et de l'accouchement du siège par voie vaginale planifié. Il convient de respecter le choix du mode d'accouchement de la femme et d'obtenir son consentement (recommandation forte; évidence très faible).
      • 20
        La discussion de consentement et le plan choisi doivent être bien documentés et communiqués à tout le personnel de salle d'accouchement. Un exemple de formulaire de consentement se trouve en annexe (recommandation forte; évidence très faible).
      • 21
        Les hôpitaux qui offrent l'accouchement du siège par voie vaginale planifié doivent avoir un protocole écrit relativement à la sélection des femmes et à la prise en charge intrapartum. Les obstétriciens expérimentés disposés à soutenir un collègue débutant maximisent la capacité d'un hôpital à offrir l'accouchement du siège par voie vaginale (recommandation forte; évidence très faible).
      • 22
        Les hôpitaux qui ne comptent aucun obstétricien qualifié en accouchement du siège par voie vaginale devraient sans tarder référer les femmes qui souhaitent un accouchement du siège par voie vaginale vers un centre où des collègues ont ces compétences (recommandation forte; évidence très faible).
      • 23
        Il convient de recommander la césarienne aux femmes qui présentent des contre-indications à l'accouchement du siège par voie vaginale. Il y a lieu d'offrir les meilleurs soins hospitaliers possible aux femmes qui font fi de cette recommandation (frecommandation forte; évidence faible).
      • 24
        La formation théorique et pratique par simulation sur l'accouchement du siège par voie vaginale doit faire partie du cursus obstétrical de base et des programmes de formation postdoctorale axée sur les compétences comme GESTA, ALSO et AMPROOB (recommandation forte; évidence très faible).
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