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JOGC

Chapitre 7 : Endométriose chez les adolescentes

      Chapitre 7 de la Directive clinique de la SOGC intitulé « Endométriose : Diagnostic et prise en charge »
      L'endométriose est reconnue comme étant une cause de douleur et d'infertilité chez les femmes en âge de procréer. Cependant, il est de plus en plus apparent que les symptômes de l'endométriose pourraient débuter au cours de l'adolescence. La présentation de l'endométriose dans ce groupe d’âge pourrait être différente de celle que l'on constate chez les adultes. Il est important que les fournisseurs de soins de santé qui évaluent des jeunes femmes qui présentent des douleurs pelviennes et une dysménorrhée prennent en considération la présence possible d'une endométriose dans le cadre de leur diagnostic différentiel, et ce, afin d’éviter les délais dans le diagnostic et la prise en charge.
      Le registre de la Endometriosis Association indique que 38 % des femmes présentant une endométriose connaissaient des symptômes dont l'apparition remontait avant l’âge de 15 ans; ce registre indique également que lorsque les symptômes apparaissent avant l’âge de 15 ans, une moyenne de 4,2 consultations auprès d'un médecin s'avère requise avant qu'un diagnostic ne soit établi, soit plus que dans tout autre groupe d’âge
      • Ballweg ML
      « Big picture of endometriosis helps provide guidance on approach to teens: comparative historical data show endo starting younger, is more severe ».
      . Le diagnostic et l'orientation précoces aideront les jeunes femmes à recevoir l’éducation nécessaire au sujet de leurs symptômes et un traitement approprié.

      PRÉSENTATION

      Le délai initial avant l’établissement d'un diagnostic d'endométriose chez les adolescentes pourrait s'expliquer en partie par le fait que la douleur est attribuée à une dysménorrhée primaire et qu'elle constitue donc un épiphénomène « normal » de la croissance. Lorsque la douleur pelvienne nuit aux activités quotidiennes (comme l’école et le travail), elle nécessite une attention et une prise en charge. Dix pour cent des cas de dysménorrhée chez les adolescentes sont attribuables à d'autres pathologies
      • Harel Z
      « A contemporary approach to dysmenorrhea in adolescents ».
      .
      La présence d'une dysménorrhée secondaire devrait être soupçonnée chez les patientes qui ne réagissent pas aux agents de première intention (AINS et CHC) visant la prise en charge de la dysménorrhée primaire
      • Laufer MR
      • Goietein L
      • Bush M
      • Cramer DW
      • Emans SJ
      « Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy ».
      . L'endométriose est la cause la plus courante de dysménorrhée secondaire chez les adolescentes
      • Harel Z
      « A contemporary approach to dysmenorrhea in adolescents ».
      . Puisque la dysménorrhée primaire se manifeste au moment de la mise en place des cycles ovulatoires (à la mi-adolescence ou à la fin de l'adolescence), l'apparition d'une dysménorrhée peu après l'apparition des premières règles (au cours des six premiers mois) devrait évoquer la présence d'une cause secondaire et, en particulier, de voies de sortie asymétriquement obstruées s'accompagnant d'anomalies müllériennes. La coexistence d'une endométriose et de voies de sortie obstruées est présumée être en partie attribuable à la présence de règles rétrogrades excédentaires. Des anomalies congénitales de l'appareil génital ont été constatées chez jusqu’à 11 % des adolescentes présentant une endométriose
      • Goldstein DP
      • De Cholnoky C
      • Emans SJ
      « Adolescent endometriosis ».
      • Davis GD
      • Thillet E
      • Lindemann J
      « Clinical characteristics of adolescent endometriosis ».
      et la présence d'une endométriose est signalée chez jusqu’à 76 % des patientes chez lesquelles l'on a constaté des anomalies müllériennes et une obstruction des voies de sortie
      • Olive D
      • Henderson D.
      « Endometrosis and Mullerian anomalies ».
      . La chirurgie initiale peut se limiter à la levée de l'obstruction, puisque cela pourrait donner lieu à la résolution de l'endométriose
      • Sanfilippo J
      • Wakim N
      • Schikler K
      • Yussman M
      « Endometriosis in association with uterine anomaly ».
      • Candiani GB
      • Fedele L
      • Candiani M
      « Double uterus, blind hemivagina, and ipsilateral renal agenesis: 36 cases and long-term follow-up ».
      .
      Les adolescentes qui présentent une endométriose ont des antécédents variables quant à la douleur. Tandis que 9,4 % des adolescentes ne se plaindront que de douleurs cycliques, plus de 90 % présentent un schéma acyclique de douleur avec ou sans dysménorrhée
      • Laufer MR
      • Goietein L
      • Bush M
      • Cramer DW
      • Emans SJ
      « Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy ».
      . Puisque les adolescentes peuvent ne pas être sexuellement actives au moment de la consultation et qu'elles cherchent rarement à obtenir une évaluation de la fertilité, la dyspareunie et l'infertilité ne font pas habituellement partie de la symptomatologie chez l'adolescente.

      PRÉVALENCE

      Il est difficile de fournir un taux général de prévalence en ce qui concerne l'endométriose chez l'adolescente. Une endométriose a été diagnostiquée par laparoscopie, chez des adolescentes et des jeunes femmes (de moins de19–21 ans) présentant une dysménorrhée et des douleurs pelviennes chroniques non maîtrisées par des AINS ou des CHC, selon des taux se situant entre 35,5 % et de 70 % à 73 %
      • Laufer MR
      • Goietein L
      • Bush M
      • Cramer DW
      • Emans SJ
      « Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy ».
      • Reese KA
      • Reddy S
      • Rock JA
      « Endometriosis in an adolescent population: the Emory experience ».
      • Stavroulis AI
      • Saridogan E
      • Creighton SM
      • Cutner AS
      « Laparoscopic treatment of endometriosis in teenagers ».
      .
      Des lésions d'apparence endométriotique (prolifération vasculaire, dépôts d'hémosidérine, présence de stroma mais absence de glandes endométriales) ont été documentées chez des filles n'ayant pas encore connu leurs premières règles, dont le stade de Tanner de la maturation du sein humain se situait entre I et III, et qui ne présentaient pas d'anomalies müllériennes
      • Marsh EE
      • Laufer MR
      « Endometriosis in premenarcheal girls who do not have an associated obstructed anomaly ».
      . La prise en charge de ces lésions a donné lieu à une atténuation de la douleur pelvienne. Ainsi, l'apparition de la thélarche pourrait être considérée comme un jalon développemental à partir duquel l'endométriose devrait être prise en considération dans le cadre du diagnostic différentiel de la douleur pelvienne.

      DIAGNOSTIC

      L'approche utilisée pour diagnostiquer l'endométriose chez les adolescentes devrait comprendre la prise d'antécédents détaillés, la tenue d'un examen physique approprié en fonction de l’âge et l'exécution d'un test d'imagerie diagnostique. Puisque l'expérience des adolescentes pour ce qui est de la consultation d'un professionnel de la santé pour des raisons gynécologiques peut être limitée, il s'avère important d’établir de bonnes relations avec elles. Un outil de dépistage des risques pour la santé tel que l’évaluation HEADSS
      • Gover S
      « Pelvic pain in the female adolescent ».
      peut s'avérer utile pour le fournisseur de soins de santé. L’évaluation HEADSS est un cadre de prise des antécédents qui débute par des sujets envers lesquels l'adolescente peut se sentir plus à l'aise et qui se termine par des questions plus délicates: Hébergement ou domicile, Éducation et emploi, Activités, Drogues, Sexualité et activités sexuelles, et Suicide et dépression. Le respect de la vie privée et la confidentialité devraient être expliqués tant à l'adolescente qu’à sa famille dès le début de la consultation.
      La tenue d'un examen pelvien chez une jeune adolescente peut être difficile; cependant, cet examen s'avère utile pour aider à écarter la présence de masses pelviennes et d'anomalies obstructives des voies de sortie. Il faut faire preuve de flexibilité au moment de déterminer les limites de l'examen. Tandis que les patientes qui présentent des voies de sortie entièrement obstruées (p. ex. un hymen imperforé ou une cloison vaginale transversale) peuvent connaître des douleurs cycliques, elles présenteront également une aménorrhée primaire et souvent une masse pelvienne. L'inspection des organes génitaux externes, avec séparation et traction des lèvres, peut révéler la présence d'anomalies dans la partie inférieure des voies de sortie. Il est important de chercher à écarter la présence d'anomalies asymétriques des voies de sortie (telles qu'une cloison hémivaginale obstructive et des cornes utérines fonctionnelles non communicantes), lesquelles peuvent causer de graves douleurs cycliques. Il peut être possible d'insérer un écouvillon dans le vagin pour s'assurer qu'il est d'une longueur normale, lorsque la tenue d'un examen bimanuel et au spéculum ne s'avère pas possible. La tenue d'un examen recto-abdominal permet la palpation visant les masses pelviennes. Dans le cas des adolescentes plus âgées et sexuellement actives, la tenue d'un examen physique s'avère importante pour écarter la présence d'autres causes de douleur, telles que le syndrome inflammatoire pelvien, les kystes ovariens et les complications de la grossesse.
      Les constatations physiques seront souvent normales dans ce groupe d’âge, même en présence d'une endométriose. La présence d'une nodularité du cul-de-sac, de masses annexielles et d'un utérus rétroversé fixe est peu courante chez les adolescentes connaissant une endométriose
      • Marsh EE
      • Laufer MR
      « Endometriosis in premenarcheal girls who do not have an associated obstructed anomaly ».
      • Vercellini P
      • Fedele L
      • Arcaini L
      • Bianchi S
      • Rognoni M
      • Candiani G
      « Laparoscopy in the diagnosis of chronic pelvic pain in adolescent women ».
      , puisque la maladie en est alors principalement aux stades ASRM I ou II
      • Laufer MR
      • Goietein L
      • Bush M
      • Cramer DW
      • Emans SJ
      « Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy ».
      • Emmert C
      • Romann D
      • Riedel HH
      « Endometriosis diagnosed by laparoscopy in adolescent girls ».
      . L'endométriose profondément infiltrante, bien que peu courante, peut être constatée chez les adolescentes. Des endométrioses rectovaginales, utérovésicales, intestinales d’épaisseur totale et urétérales ont été diagnostiquées au sein de ce groupe d’âge, bien qu’à un âge médian de 19 ans
      • Stavroulis AI
      • Saridogan E
      • Creighton SM
      • Cutner AS
      « Laparoscopic treatment of endometriosis in teenagers ».
      .
      L'imagerie pelvienne constitue une méthode d'appoint pour le diagnostic chez l'adolescente. Lorsque la jeune patiente refuse de subir un examen physique ou n'est pas en mesure d'en subir un, la tenue d'une échographie pelvienne peut aider à orienter le diagnostic et la prise en charge en offrant des renseignements supplémentaires. La tenue d'une imagerie pelvienne au moyen d'une échographie et d'une IRM s'avère essentielle lorsque l'on soupçonne la présence d'une anomalie müllérienne.

      PRISE EN CHARGE

      Le traitement empirique au moyen d'AINS et de CHC s'avère adéquat pour la plupart des adolescentes présentant une dysménorrhée
      • Davis AR
      • Westhoff C
      • O'Connell K
      • Gallagher N
      « Oral contraceptives for dysmenorrhea in adolescent girls ».
      . Cependant, les patientes qui ne réagissent pas à ces médicaments doivent être orientées dès que possible vers des services d'exploration plus poussée, lesquels peuvent comprendre la tenue d'une laparoscopie à des fins diagnostiques et thérapeutiques. Les algorithmes de traitement destinés aux adolescentes présentant une endométriose sont principalement extrapolés à partir des résultats de la recherche menée chez les adultes et sont fondés sur l'opinion de spécialistes. Nous ne disposons que de très peu de données sur la réaction au traitement médical ou chirurgical au sein de ce groupe d’âge.
      Bien que toutes les options médicales et chirurgicales visant l'endométriose puissent être intégrées aux soins offerts aux adolescentes, le fournisseur de soins de santé se doit de prendre en considération l’âge de la patiente et les profils d'effets indésirables des divers agents disponibles; en particulier, les agonistes de la GnRH et le progestatif-retard sont associés à une perte osseuse potentielle.
      On a habituellement recours à une approche progressive pour ce qui est de la prise en charge médicale, laquelle débute par un traitement aux CHC en mode prolongé ou continu. Le traitement empirique aux agonistes de la GnRH, conjointement avec un traitement de compensation à l'HT, est réservé aux adolescentes de plus de 18 ans, et ce, en raison des préoccupations quant à ses effets nuisibles sur la DMO
      • Templeman C.
      « Adolescent endometriosis ».
      • DiVasta AD
      • Laufer MR
      • Gordon C
      « Bone density in adolescent treated with a GnRH agonist and add-back therapy for endometriosis ».
      . Lorsque l'on est en mesure de confirmer le diagnostic d'endométriose au moment de la chirurgie, un traitement continu au moyen d'un CHC ou d'un agoniste de la GnRH (s'accompagnant d'un traitement de compensa- tion à l'HT) peut être prescrit aux adolescentes, à partir de l’âge de 16 ans, qui présentent des douleurs pelviennes problématiques persistantes. Le recours aux agonistes de la GnRH n'est généralement pas recommandé pour les patientes de moins de 16 ans
      • Templeman C.
      « Adolescent endometriosis ».
      . Lorsqu'un agoniste de la GnRH (conjointement avec un traitement de compensation à l'HT) est prescrit, le fournisseur de soins de santé devrait offrir à la patiente des conseils généraux au sujet du maintien de la santé osseuse (comme la prise de suppléments de calcium et de vitamine D) et devrait envisager la mise en œuvre d'un suivi de la DMO. Une expérience empirique faisant appel au SIU-LNG a été signalée
      • Al-Jefout M
      • Palmer J
      • Fraser IS
      « Simultaneous use of a levonorgestrel intrauterine system and an etonogestrel subdermal implant for debilitating adolescent endometriosis ».
      .
      Le choix du moment de procéder à la prise en charge chirurgicale de l'endométriose chez les adolescentes fait l'objet d'une controverse. La laparoscopie devrait, le cas échéant, être menée par des chirurgiens expérimentés qui sauront reconnaître que les patientes moins âgées présentent des lésions endométriotiques atypiques (plus de vésicules claires et de lésions rouges, et moins de lésions « brûlure de poudre » classiques)
      • Davis GD
      • Thillet E
      • Lindemann J
      « Clinical characteristics of adolescent endometriosis ».
      • Reese KA
      • Reddy S
      • Rock JA
      « Endometriosis in an adolescent population: the Emory experience ».
      • Vercellini P
      • Fedele L
      • Arcaini L
      • Bianchi S
      • Rognoni M
      • Candiani G
      « Laparoscopy in the diagnosis of chronic pelvic pain in adolescent women ».
      ; la laparoscopie devrait également comprendre la résection ou l'ablation des lésions aux fins du soulagement de la douleur.
      La laparoscopie peut confirmer la présence d'une endométriose avant la mise en œuvre d'un traitement aux agonistes de la GnRH, lorsque les adolescentes présentent des douleurs pelviennes incessantes malgré la mise en œuvre du traitement médical initial. La littérature sur les issues de la résection chirurgicale des lésions endométriotiques chez les adolescentes est limitée et met en jeu de faibles nombres de patientes
      • Davis GD
      • Thillet E
      • Lindemann J
      « Clinical characteristics of adolescent endometriosis ».
      . Dans le cadre d'une étude qui portait sur 11 femmes de moins de 21 ans ayant fait l'objet d'une prise en charge chirurgicale, présentant une endométriose bénigne, modérée ou grave et s’étant vu administrer un traitement médical postopératoire (SIU-LNG, utilisation prolongée de CHC ou AMPR), huit de ces femmes ont vu leurs douleurs disparaître complètement ou être grandement atténuées
      • Stavroulis AI
      • Saridogan E
      • Creighton SM
      • Cutner AS
      « Laparoscopic treatment of endometriosis in teenagers ».
      . D'autres ont démontré une atténuation des symptômes pouvant atteindre jusqu’à 84 %
      • Davis GD
      • Thillet E
      • Lindemann J
      « Clinical characteristics of adolescent endometriosis ».
      .
      Tout comme les autres femmes qui connaissent des douleurs pelviennes chroniques, les adolescentes peuvent tirer avantage de la mise en œuvre d'un traitement multimodal et d'un modèle de soins biopsychosocial. Des techniques de modification comportementale (comme la rétroaction biologique, la relaxation et l'hypnose), la thérapie cognitive et des thérapies complémentaires (telles que l'acupuncture) peuvent être utilisées dans le cadre d'une approche multidisciplinaire
      • Greco D
      « Management of adolescent chronic pelvic pain from endometriosis: a pain center perspective ».
      • Wayne PM
      • Kerr CE
      • Schnyer RN
      • Legedza ATR
      • Savetsky-German J
      • Shields MH
      « Japanese-style acupuncture for endometriosis-related pelvic pain in adolescents and young women: results of a randomized sham-controlled trial ».
      .
      Conseil clinique
      Chez les adolescentes, l'approche envers l'examen pelvien devrait être flexible. Une inspection, un examen recto-abdominal et la détermination de la longueur du vagin au moyen d'un écouvillon peuvent être utilisés chez les adolescentes qui ne sont pas sexuellement actives afin d'explorer la présence pos- sible d'une dysménorrhée secondaire.
      Déclarations sommaires
      • 1
        L'endométriose est la cause la plus courante de dysménorrhée secondaire chez les adolescentes. (II-2)
      • 2
        Les adolescentes qui présentent une endométriose sont plus susceptibles que les femmes adultes de connaître des douleurs acycliques. (III)
      • 3
        L'examen physique des adolescentes qui présentent une endométriose ne révélera que rarement la présence d'anomalies, puisque chez la plupart d'entre elles la maladie en sera encore à un stade précoce. (II-2)
      Recommandations
      • 1
        Chez les adolescentes, l'endométriose est souvent atypique et en est souvent encore à un stade précoce. Les laparoscopistes devraient être à l'affût de la présence intra-abdominale de vésicules claires et de lésions rouges chez les adolescentes. (II-2B)
      • 2
        Tous les traitements disponibles visant l'endométriose peuvent être utilisés chez les adolescentes; toutefois, l’âge de la patiente et les profils d'effets indésirables des médicaments devraient être pris en considération. (III-A)

      RÉFÉRENCES

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        • Laufer MR
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