Advertisement
JOGC

Chapitre 6 : Prise en charge médicale de l'infertilité associée à l'endométriose

      Chapitre 6 de la Directive clinique de la SOGC intitulé « Endométriose : Diagnostic et prise en charge »
      La prévalence de l'endométriose chez les femmes stériles s’étend de 25 % à 50 %, par comparaison avec 5 % chez les femmes fertiles
      • Littman E
      • Giudice L
      • Lathi R
      • Berker B
      • Milki A
      • Nezhat C
      « Role of laparoscopic treatment of endometriosis inpatients with failed in vitro fertilization cycles ».
      . Nous ne sommes toujours pas parvenus à comprendre entièrement les mécanismes qui sous-tendent l'infertilité associée à l'endométriose. La distorsion de l'anatomie pelvienne par des adhérences, se traduisant par le blocage mécanique des trompes de Fallope ou la perturbation de la libération d'ovules par les ovaires, pourrait expliquer l'infertilité pour ce qui est des stades les plus avancés de l'endométriose; cependant, dans les cas d'endométriose minimale ou bénigne, le mécanisme mis en jeu n'est pas manifeste. Une analyse récente met de l'avant les rôles de l'inflammation, de la réaction immunitaire et de l'angiogenèse dans le cadre d'un processus pathologique complexe perturbant la fertilité dans les cas d'endométriose de stade précoce
      • Bulun SE
      « Endometriosis ».
      .
      Bien qu'une association ait été constatée entre l'endométriose et l'infertilité, l'existence d'une relation de cause à effet n'a pas été prouvée. La fécondité mensuelle est plus faible chez les femmes présentant une endométriose que chez les femmes qui ne présentent pas cette pathologie; de plus, la prévalence de l'endométriose est plus élevée chez les femmes infertiles que chez les femmes fertiles subissant une ligature des trompes
      • D'Hooghe T
      • Debrock S
      • Hill JA
      • Mauleman C
      « Endometriosis and subfertility: is the relationship resolved? ».
      . Les données les plus convaincantes pour ce qui est de l'existence d'une associa- tion entre l'endométriose et l'infertilité proviennent d'une étude prospective portant sur l'insémination thérapeutique au moyen de gamètes issus de donneurs, dans le cadre de laquelle la fécondité mensuelle était de 0,12 chez les femmes sans endométriose et de 0,036 chez les femmes présentant une endométriose minimale
      • Jansen RP
      « Minimal endometriosis and reduced fecundability: prospective evidence from an artificial insemination by donor program ».
      . Il semble également que les lésions de l'endométriose ne jouent qu'un rôle marginal dans quelque cause potentielle d'infertilité que ce soit: un ECR prospectif portant sur l'ablation laparoscopique de lésions endométriotiques, par comparaison avec la prise en charge non interventionniste, n'a indiqué qu'une légère hausse du taux de fécondité au cours des neuf mois suivant le traitement
      • Marcoux S
      • Maheux R
      Bérubé S; Canadian Collaborative Group on Endometriosis. « Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis ».
      ; toutefois, ce taux était toujours considérablement plus faible que celui qui était constaté chez les femmes fertiles normales
      • Schwartz D
      • Mayaux MJ.
      « Female fecundity as a function of age: results of artificial insemination in 2193 nulliparous women with azoospermic husbands. Federation CECOS ».
      . À ce jour, nous ne disposons toujours pas de données convaincantes quant à un mécanisme biologique plausible expliquant l'infertilité chez les patientes qui présentent une endométriose allant de légère à modérée.

      TRAITEMENT HORMONAL

      Hughes et coll.
      • Hughes E
      • Brown J
      • Collins JJ
      • Farquhar C
      • Fedorkow DM
      • Vandekerckhove P
      « Ovulation suppression for endometriosis ».
      ont mené une méta-analyse de tous les ECR portant sur la suppression de l'ovulation chez les femmes qui présentent une endométriose et sur ses effets sur la fertilité. Les résultats ont laissé entendre que la suppression de la fonction ovarienne en vue d'améliorer la fertilité en présence d'une endométriose allant de minimale à bénigne n’était pas efficace et ne devrait pas être offerte uniquement à cette fin. De surcroît, la suppression hormonale avant ou après la prise en charge chirurgicale de l'endométriose est contre-indiquée, puisque rien n'indique que son efficacité est supérieure à celle de la chirurgie seule; de plus, ce traitement prolonge ou diffère la survenue d'une occasion de concevoir.

      PROCRÉATION ASSISTÉE

      Certaines données issues d'ECR indiquent que l'insémination intra-utérine, conjointement avec une stimulation ovarienne contrôlée, pourrait s'avérer efficace pour ce qui est de l'amélioration de la fertilité chez les patientes qui présentent une endométriose
      • Tummon IS
      • Asher LJ
      • Martin JS
      • Tulandi T
      « Randomized controlled trial of superovulation and insemination for infertility associated with minimal or mild endometriosis ».
      . Cet effet semble être en grande partie attribuable à la stimulation ovarienne, puisque l'insémination intra-utérine seule pourrait ne pas être bénéfique.

      FÉCONDATION IN VITRO

      La suppression hormonale aux fins du prétraitement pourrait être d'une certaine utilité chez les patientes présentant une endométriose et une infertilité qui se soumettent à une FIV. Il semble que les taux de réussite de la FIV sont légèrement plus faibles chez les patientes présentant une endométriose que chez celles qui présentent d'autres diagnostics
      • Barnhart K
      • Dunsmoor-Su R
      • Coutifaris C
      « Effect of endometriosis on in vitro fertilization ».
      . Cependant, plusieurs études laissent entendre que les femmes qui présentent une endométriose chronique ou avancée tireront avantage d'un traitement à long terme au moyen d'un agoniste de la GnRH avant la tenue d'un cycle de FIV. Sallam et coll.
      • Sallam HN
      • Garcia-Velasco JA
      • Dias S
      • Arici A
      « Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis ».
      ont analysé trois ECR portant sur
      Conseils cliniques
      • Chez les femmes qui présentent des douleurs pelviennes et une infertilité associées à l'endométriose, trois mois de suppression au moyen d'un agoniste de la GnRH (conjointement avec un traitement de compensation à l'HT) avant la tenue d'un cycle de FIV entraînera une grande amélioration de la qualité de vie et une atténuation de l'inconfort pendant la stimulation ovarienne et la récupération d'ovocytes.
      • Les femmes de plus de 35 ans qui présentent une infertilité associée à l'endométriose devraient être orientées vers des services de FIV.
      165 femmes traitées au moyen d'une FIV en raison d'une infertilité associée à l'endométriose. Le taux de grossesse clinique par femme était considérablement plus élevé chez les femmes ayant bénéficié d'une action de frénation au moyen d'un agoniste de la GnRH pendant de trois à six mois avant la FIV que chez les femmes du groupe témoin (RC, 4,28; IC à 95 %, 2,0 – 9,15). De surcroît, une des études ayant signalé des taux de naissance vivante a également indiqué que le prétraitement au moyen d'un agoniste de la GnRH permettait l'obtention d'un avantage significatif.

      CONCLUSION

      Il semble que la prise en charge médicale de l'infertilité sous forme de suppression hormonale ne s'avère pas efficace pour ce qui est de l'amélioration des taux de fécondité chez les patientes présentant une endométriose et qu'elle ne devrait pas être offerte. D'un autre côté, la mise en œuvre d'une suppression de la fonction ovarienne au moyen d'un agoniste de la GnRH pendant de trois à six mois avant la tenue d'un cycle de FIV pourrait améliorer les taux de grossesse clinique et de naissance vivante chez les patientes qui présentent une endométriose.
      Déclaration sommaire
      • 1.
        Lorsqu'une patiente chez laquelle la présence d'une endométriose est connue prévoit se soumettre à un cycle de FIV, la mise en œuvre d'une suppression au moyen d'un agoniste de la GnRH et d'un traitement de compensation à l'HT pendant de trois à six mois au préalable est associée à une amélioration du taux de grossesse. (I)
      Recommandation
      • 1.
        La prise en charge médicale de l'infertilité sous forme de suppression hormonale est inefficace et ne devrait pas être offerte. (I-E)

      RÉFÉRENCES

        • Littman E
        • Giudice L
        • Lathi R
        • Berker B
        • Milki A
        • Nezhat C
        « Role of laparoscopic treatment of endometriosis inpatients with failed in vitro fertilization cycles ».
        Fertil Steril. 2005; 84: 1574-1578
        • Bulun SE
        « Endometriosis ».
        N Engl J Med. 2009; 360: 268-279
        • D'Hooghe T
        • Debrock S
        • Hill JA
        • Mauleman C
        « Endometriosis and subfertility: is the relationship resolved? ».
        Semin Reprod Med. 2003; 21: 243-254
        • Jansen RP
        « Minimal endometriosis and reduced fecundability: prospective evidence from an artificial insemination by donor program ».
        Fertil Steril. 1986; 46: 141-143
        • Marcoux S
        • Maheux R
        Bérubé S; Canadian Collaborative Group on Endometriosis. « Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis ».
        N Engl J Med. 1997; 337: 217-222
        • Schwartz D
        • Mayaux MJ.
        « Female fecundity as a function of age: results of artificial insemination in 2193 nulliparous women with azoospermic husbands. Federation CECOS ».
        N Engl J Med. 1982; 307: 404-406
        • Hughes E
        • Brown J
        • Collins JJ
        • Farquhar C
        • Fedorkow DM
        • Vandekerckhove P
        « Ovulation suppression for endometriosis ».
        Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3); CD000155
        • Tummon IS
        • Asher LJ
        • Martin JS
        • Tulandi T
        « Randomized controlled trial of superovulation and insemination for infertility associated with minimal or mild endometriosis ».
        Fertil Steril. 1997; 68: 8-12
        • Barnhart K
        • Dunsmoor-Su R
        • Coutifaris C
        « Effect of endometriosis on in vitro fertilization ».
        Fertil Steril. 2002; 77: 1148-1155
        • Sallam HN
        • Garcia-Velasco JA
        • Dias S
        • Arici A
        « Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis ».
        Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1); CD004635