La prise en charge de l'infertilité causée par l'endométriose consiste à procéder au retrait chirurgical du tissu endométriotique et à une adhésiolyse afin de restaurer l'anatomie normale ou à avoir recours à des techniques de procréation assistée. La chirurgie est préférablement menée par laparoscopie puisque son taux de complications autres que majeures est moins élevé que celui qui est associé à la laparotomie, et ce, dans une proportion d'environ 40 %
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. La laparoscopie est associée à une hospitalisation et à un délai de récupération plus courts que ceux qui sont associés à la laparotomie; toutefois, l'efficacité de ces deux approches chirurgicales semble être identique, et ce, même si la laparoscopie est moins adhésiogène2
.INDICATIONS DE LA LAPAROSCOPIE
Aucune douleur; résultats normaux à l'examen pelvien
Chez les femmes stériles ayant obtenu des résultats normaux à l'examen pelvien et présentant une ovulation régulière et des trompes de Fallope bilatéralement perméables (selon les résultats de l'hystérosalpingographie), ainsi qu'en présence d'un spermogramme normal chez le partenaire, la question de savoir si la tenue d'une laparoscopie diagnostique, conjointement avec la prise en charge de l'endométriose minimale, permet l'obtention d'avantages supplémentaires est toujours controversée. Un ECR prospectif n'est pas parvenu à constater une différence en matière de taux de grossesse entre les groupes « traitement » et « absence de traitement »
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. Cependant, une étude canadienne de plus grande envergure a été en mesure de prouver que la tenue d'une laparoscopie diagnostique, conjointement avec la prise en charge de l'endométriose minimale et bénigne, s'avérait efficace et valable4
. L'efficacité de cette intervention (c.-à.-d. le nombre de sujets à traiter) est toutefois assez trompeuse: seulement une grossesse additionnelle sera obtenue pour chaque tranche de huit patientes subissant une chirurgie laparoscopique. En raison du caractère limité de l'accès au financement public aux fins de la procréation assistée, de nombreuses femmes et leurs médecins choisissent d'avoir recours à la laparoscopie. Certaines sociétés de spécialité nationales recommandent en effet d'avoir recours à la laparoscopie dans de tels cas5
.La décision de procéder à une laparoscopie diagnostique chez les femmes stériles ne présentant aucun autre problème apparent devrait être prise de façon personnalisée, en fonction de l’âge de la patiente et à la suite d'une discussion au sujet des avantages et des risques de la chirurgie, ainsi qu'au sujet d'autres options (telles que le déclenchement de l'ovulation et la FIV).
Douleur ou résultats anormaux à l'examen pelvien
La laparoscopie est également indiquée dans les circonstances suivantes.
- 1En présence d'une dyspareunie profonde, d'une dysménorrhée grave, d'une dyschézie ou de douleurs pelviennes chroniques étant assez graves pour causer de la souffrance : dans de tels cas, la probabilité de constater la présence d'une endométriose au moment de la laparoscopie est grandement accrue6. Le recours à la chirurgie est non seulement indiqué aux fins de l'amélioration de la fertilité, mais également aux fins du soulagement de la douleur.
- 2Lorsque des nodules douloureux sont palpés dans les ligaments utérosacrés. Cette constatation devrait évoquer chez le praticien la possibilité d'une endométriose profondément infiltrante7. L'excision chirurgicale des lésions endométriotiques profondes a été associée à l'amélioration de la fertilité dans le cadre d'une étude8.
- 3En présence d'une masse annexielle persistante. Chez près de 48 % des patientes stériles qui subissent une laparoscopie diagnostique, des signes de lésions endométriotiques de l'ovaire (des implants superficiels aux gros kystes dont le diamètre peut atteindre jusqu’à 12 cm) sont constatés9. Il a été démontré que l’échographie, particulièrement transvaginale, était tant sensible (de 84 % à 90 %) que spécifique (presque 100 %) pour ce qui est du diagnostic des endométriomes10. Les endométriomes peuvent être asymptomatiques ou peuvent causer de la douleur attribuable à leur distension ou à leur rupture. Un retrait chirurgical est souvent recommandé pour les endométriomes dont le diamètre est supérieurà 3 cm. Il y a plus de dix ans, des études ont démontré que la prise en charge médicale, peu importe le produit prescrit, menait à une réduction de la taille des endométriomes, mais non à leur régression complète11,12. De surcroît, la tenue d'une exploration chirurgicale est justifiée lorsque l'on entretient des préoccupations au sujet de la présence d'une maladie maligne13.
TECHNIQUES ET PRINCIPES CHIRURGICAUX
La laparoscopie constitue l'approche chirurgicale à privilégier pour ce qui est de la prise en charge de l'infertilité associée à l'endométriose. La chirurgie laparoscopique a pour objectif de retirer les lésions endométriotiques autant que possible, de restaurer une anatomie normale au moyen de l'adhésiolyse et d'optimiser la préservation et l'intégrité des ovaires et des trompes au moyen des principes de la microchirurgie (grossissement, hémostase diligente, fulguration réduite, évitement de l'assèchement des tissus et utilisation limitée des sutures)
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.Évaluation laparoscopique
Cette intervention est menée pour établir la gravité de la maladie par stadification, ainsi que pour visualiser d'autres régions (comme l'appendice, les intestins et le diaphragme). De surcroît, toute masse annexielle peut alors être évaluée par cytologie péritonéale et coupe congelée en cas de doute. Le test au colorant bleu peut être mené afin d’évaluer la perméabilité tubaire.
Adhésiolyse
L'adhésiolyse est menée pour restaurer l'anatomie normale autant que possible. Une fois les adhérences mises sous tension, on les divise à l’écart des structures les plus vitales. Les ovaires sont libérés de leurs adhérences aux parois pelviennes latérales avant que l'on puisse retirer quelque kyste ovarien que ce soit; ce processus entraîne souvent la rupture de l'endométriome et permet la kystectomie.
Prise en charge de l'endométriose superficielle
En ce qui concerne l'amélioration de la fertilité, rien n'indique que l'excision est plus adéquate que l'ablation; de plus, toutes les modalités d'ablation (électrochirurgie ou laser) comptent la même efficacité
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.Prise en charge des endométriomes et de l'endométriose profondément infiltrante
Reportez-vous au chapitre 4 pour une description de l'approche chirurgicale.
Conseils cliniques
- •Le respect des principes de la microchirurgie (tels que l'hémostase diligente, la fulguration réduite et l'utilisation limitée des sutures) peut améliorer la fertilité.
- •L'excision est à privilégier à la fenestration, au drainage ou à l'ablation de la muqueuse kystique pour ce qui est de la prise en charge d'un endométriome ovarien.
- •L'utilisation de traitements d'appoint pour la prévention des adhérences peut contribuer à l'atténuation de la formation d'adhérences, mais leurs effets quant à l'amélioration de la fertilité demeurent inconnus.
Traitements d'appoint pour la prévention des adhérences
Même lorsque la chirurgie est menée par laparoscopie, la création d'adhérences demeure possible; de plus, pour de nombreuses interventions, les complications associées aux adhérences de la chirurgie gynécologique ouverte et laparoscopique sont semblables
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. L'efficacité d'agents pharmacologiques tels que des antibiotiques, des corticostéroïdes, des AINS et des fibrinolytiques n'a pas été prouvée. De nombreux types de séparateurs physiques sont disponibles au Canada. Parmi les autres agents, on trouve les gels barrières, tels que la solution d'icodextrine à 4 % (Adept). Bien que ces agents soient potentiellement utiles et qu'il existe certaines données cliniques soutenant l'atténuation de la formation d'adhérences qu'ils permettent, des efforts de recherche portant sur des agents de prévention plus efficaces s'avèrent requis, et ce, puisque l'amélioration de la fertilité attribuable à l'utilisation des agents susmentionnés est toujours inconnue14
.Déclarations sommaires
- 1.La prise en charge laparoscopique de l'endométriose minimale ou bénigne entraîne l'amélioration des taux de grossesse, peu importe la modalité de traitement utilisée. (I)
- 2.Les effets de la prise en charge chirurgicale de l'endométriose profondément infiltrante sur la fertilité sont controversés. (II)
- 3.L'excision laparoscopique des endométriomes ovariens de plus de 3 cm de diamètre pourrait améliorer la fertilité. (II)
RÉFÉRENCES
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- « Postoperative abdominal adhesions and their prevention in gynaecological surgery. Expert consensus position. Part 2—steps to reduce adhesions ».Gynecol Surg. 2007; 4: 243-253
- « The impact of adhesions on hospital readmissions over ten years after 8849 open gynaecological operations: an assessment from the Surgical and Clinical Adhesions Research Study ».BJOG. 2000; 107: 855-862
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Footnotes
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© 2019 The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Published by Elsevier Inc.
