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JOGC

Chapitre 2 : Soulagement de la douleur

      Chapitre 2 de la Directive clinique de la SOGC intitulé « Endométriose : Diagnostic et prise en charge »
      Le diagnostic de la douleur attribuable à l'endométriose nécessite une évaluation rigoureuse par l'intermédiaire de la prise des antécédents, de l'examen physique et de la tenue des explorations appropriées. L'endométriose devrait être envisagée tôt dans le diagnostic différentiel de la douleur pelvienne chez les jeunes femmes, et ce, en vue d'aider à écourter l'intervalle signalé (lequel s’étale souvent de 7 à 12 ans) qui sépare l'apparition des symptômes et l’établissement d'un diagnostic définitif
      • Arruda MS
      • Petta CA
      • Abrao MS
      • Benetti-Pinto CL
      « Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women ».
      • Hadfield R
      • Mardon H
      • Barlow D
      • Kennedy S
      « Delay in the diagnosis of endometriosis: a survey of women from the USA and UK ».
      • Husby GK
      • Haugen RS
      • Moen MH
      « Diagnostic delay in women with pain and endometriosis ».
      .

      ANTÉCÉDENTS

      Les symptômes de l'endométriose varient grandement et peuvent être attribuables à d'autres pathologies ou processus pathologiques. Une évaluation exhaustive de la douleur ressentie par la patiente s'avère requise pour aider à l’établissement d'un diagnostic et à l’élaboration d'un traitement
      • Fauconnier A
      • Chapron C
      « Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications ».
      • Jarrell JF
      • Vilos GA
      • Allaire C
      • Burgess S
      • Fortin C
      • Gerwin R
      Comité sur la douleur pelvienne chronique
      « Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique, 1re partie. Directive clinique de la SOGC n° 164, août 2005 ».
      .
      La douleur attribuable à l'endométriose peut prendre l'une des formes suivantes:
      • Règles douloureuses (dysménorrhée)
      • Relations sexuelles douloureuses (dyspareunie)
      • Miction douloureuse (dysurie)
      • Défécation douloureuse (dyschézie)
      • Inconfort affectant le bas du dos ou l'abdomen
      • Douleur pelvienne chronique (douleur pelvienne et abdominale non cyclique d'une durée d'au moins six mois)
        • Milburn A
        • Reiter RC
        • Rhomberg AT
        « Multidisciplinary approach to chronic pelvic pain ».
      Parmi les présentations atypiques semblant indiquer un processus pathologique de plus grande ampleur, on trouve la douleur aux jambes ou la sciatique cycliques (atteinte nerveuse), le saignement rectal ou l'hématurie cycliques (invasion intestinale ou vésicale) et la dyspnée cyclique attribuable au pneumothorax cataménial.
      Bien que l'endométriose puisse se manifester par l'intermédiaire des symptômes susmentionnés, bon nombre des femmes qui présentent une endométriose sont asymptomatiques; la présence de lésions peut être constatée de façon accessoire au moment d'une chirurgie. De surcroît, il est possible que les symptômes n'apparaissent pas immédiatement à la suite de l'apparition des premières règles, mais bien plus tard au cours de la vie. Les femmes qui connaissent des douleurs attribuables à l'endométriose vivent souvent avec une pathologie qui est considérée comme un processus chronique, progressif et récurrent.
      Les antécédents gynécologiques et liés à la douleur devraient être saisis de façon détaillée afin d'explorer et d’écarter d'autres causes de douleur, et ce, pour toutes les patientes qui formulent surtout ce type de plaintes (Tableau 2.1). Une prise d'antécédents bien ciblée compte également des questions sur la santé génésique (âge au moment de l'apparition des premières règles, fréquence et régularité du cycle, grossesses précédentes et utilisation d'une contraception orale ou d'une hormonothérapie). Les antécédents médicaux et chirurgicaux concourants, ainsi que les antécédents familiaux d'endométriose ou de cancers gynécologiques, devraient être sollicités. Des outils permettant d’évaluer la douleur pelvienne sont offerts par la International Pelvic Pain Society (http://www.pelvicpain.org).
      Tableau 2.1Diagnostic différentiel de la douleur pelvienne
      Utérus
       Dysménorrhée primaire
       Adénomyose
      Intestins
       Syndrome du côlon irritable
       Maladie intestinale inflammatoire
       Constipation chronique
      Vessie
       Cystite interstitielle
       Infection des voies urinaires
       Calculs des voies urinaires
      Ovaires
       Syndrome intermenstruel (douleur pendant l'ovulation)
       Kystes ovariens (rupture, torsion, etc.)
       Syndrome du reliquat ovarien (Ovarian remnant syndrome)
      Trompes de Fallope
       Hématosalpinx (à la suite de l'ablation de l'endomètre ou de la  stérilisation)
       Grossesse ectopique (aiguë ou chronique)
       Syndrome inflammatoire pelvien
      Général
       Endométriose
       Syndrome algique myofascial
       Douleur neuropathique
       Congestion pelvienne
       Adhérences
      Déclarations sommaires
      • 1
        Les symptômes peuvent varier; cependant, certains symptômes caractéristiques peuvent être plus susceptibles d'indiquer la présence d'une endométriose. Le clinicien ne devrait pas perdre de vue la possibilité d'avoir affaire à des présentations atypiques. (I)
      • 2
        L'endométriose peut constituer un trouble chronique récurrent pouvant nécessiter un suivi à long terme. (I)
      Conseils cliniques
      • La douleur pelvienne qui n'est pas attribuable à une dysménorrhée primaire devrait être considérée comme étant attribuable à une endométriose jusqu’à preuve du contraire.
      • L'endométriose devrait être envisagée tôt dans le diagnostic différentiel de la douleur pelvienne chez les jeunes femmes, puisque l'on constate souvent un intervalle de 7 à 12 ans entre l'apparition des symptômes et l’établissement d'un diagnostic définitif.

      EXAMEN

      La tenue d'un examen physique s'avère essentielle pour ce qui est de déterminer le diagnostic et les soins appropriés, ainsi qu'afin d’écarter la présence d'autres troubles (y compris les pathologies aiguës pouvant nécessiter une attention immédiate). L'examen devrait comprendre une évaluation visant à déterminer la position, la taille et la mobilité de l'utérus: un utérus fixe rétroversé peut tendre à indiquer la présence d'une maladie grave liée aux adhérences. Un examen rectovaginal peut s'avérer nécessaire et approprié pour palper les ligaments utérosacrés et la cloison rectovaginale, ce qui pourrait révéler la présence de nodules douloureux évoquant une endométriose profondément infiltrante. Les masses annexielles découvertes au moment de l'examen physique peuvent tendre à indiquer la présence d'endométriomes ovariens. La tenue d'un examen pendant les règles peut améliorer les chances de détecter des nodules profondément infiltrants et rehausser la qualité de l’évaluation de la douleur
      • Koninckx PR
      • Meuleman C
      • Oosterlynck D
      • Cornillie FJ
      « Diagnosis of deep endometriosis by clinical examination during menstruation and plasma CA-125 concentration ».
      .

      EXPLORATIONS

      L’échographie constitue l'outil d'exploration de première intention lorsque l'on soupçonne la présence d'une endométriose. Elle permet de détecter les kystes ovariens et d'autres troubles pelviens, tels que les fibromes utérins. Peu de données soutiennent l'utilisation systématique de l'analyse sanguine ou d'autres études d'imagerie dans le cadre de l'exploration primaire de ces cas. Bien que le taux sérique de l'antigène carbohydraté 125 (CA-125) puisse être élevé dans les cas d'endométriose allant de modérée à grave, sa détermination n'est pas recommandée dans le cadre de l'exploration systématique. Dans une méta-analyse de 23 études se penchant sur les taux sériques de CA-125 chez des femmes chez lesquelles la présence d'une endométriose a été confirmée par chirurgie, la sensibilité estimée n’était que de 28 % pour une spécificité de 90 %
      • Mol BW
      • Bayram N
      • Lijmer JG
      • Wiegerinck MA
      • Bongers MY
      • van der Veen F
      • et al.
      « The performance of CA-125 measurement in the detection of endometriosis: a meta-analysis ».
      . Cependant, toute masse pelvienne non diagnostiquée devrait être évaluée conformément aux lignes directrices de la SOGC
      • Le T
      • Giede C
      • Salem S
      « Prise en charge des masses pelviennes / ovariennes: Évaluation initiale et lignes directrices quant à l'orientation des patientes ».
      , dans le cadre desquelles le taux de CA-125 constitue une composante de l'indice du risque de malignité.
      Recommandations
      • 1
        Lorsque l'on soupçonne la présence d'une endométriose, l'exploration devrait comprendre la prise des antécédents, un examen physique et la tenue d’évaluations par imagerie. (III-A)
      • 2
        Le dépistage systématique du CA-125 ne devrait pas faire partie de l'exploration diagnostique de l'endométriose. (II-2D)
      Lorsque l'on estime que l'endométriose compte une composante profondément invasive (c.-à-d. une invasion intestinale ou vésicale), la tenue de tests d'appoint (tels que la colonoscopie, la cystoscopie, l’échographie rectale et l'IRM) peut s'avérer nécessaire.
      La visualisation directe au moment de la laparoscopie et l’étude histologique constituent l’étalon-or pour ce qui est du diagnostic. La gravité de la maladie est décrite de façon optimale par l'apparence et l'emplacement des lésions endométriotiques, ainsi que par l'atteinte ou non d'organes. La American Society for Reproductive Medicine a développé une classification en vue de permettre la stadification de l'endométriose au moment de la laparoscopie
      American Society for Reproductive Medicine (ASRM)
      « Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996 ».
      . Ce type de classification compte une utilité limitée pour ce qui est de la prise en charge clinique puisque le stade de la maladie peut ne pas être en corrélation avec les symptômes de la patiente. La plupart des communications adressées aux fournisseurs de soins de santé comprennent une classification de la maladie comme étant minimale, légère, modérée ou grave, laquelle est décrite dans le système de classification de la ASRM. Il est important de comprendre que le diagnostic et la description de la maladie sont hautement subjectifs et varient d'un praticien à l'autre. Les systèmes de saisie vidéo et d'images permettent une documentation objective de la maladie au moment de la laparoscopie.
      La tenue d'une laparoscopie diagnostique avant la mise en œuvre du traitement n'est pas requise chez toutes les patientes qui connaissent de la douleur pelvienne. Bien que la laparoscopie soit considérée comme une intervention à effraction minimale, elle n'est pas dénuée de tous les risques liés à la chirurgie, y compris les lésions vasculaires et la perforation intestinale et vésicale. Le risque global de quelque complication que ce soit au cours de la laparoscopie (mineure ou majeure) est de 8,9 %
      • Chapron C
      • Fauconnier A
      • Goffinet F
      • Breart G
      • Dubuisson JB
      « Laparoscopic surgery is not inherently dangerous for patients presenting with benign gynecologic pathology: results of a meta-analysis ».
      .
      Déclaration sommaire
      • 3
        Lorsque l'on soupçonne la présence d'une endométriose profondément infiltrante, la tenue d'un examen pelvien (y compris un examen rectovaginal) s'avère essentielle. (III)

      RÉFÉRENCES

        • Arruda MS
        • Petta CA
        • Abrao MS
        • Benetti-Pinto CL
        « Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women ».
        Hum Reprod. 2003; 18: 756-759
        • Hadfield R
        • Mardon H
        • Barlow D
        • Kennedy S
        « Delay in the diagnosis of endometriosis: a survey of women from the USA and UK ».
        Hum Reprod. 1996; 11: 878-880
        • Husby GK
        • Haugen RS
        • Moen MH
        « Diagnostic delay in women with pain and endometriosis ».
        Acta Obstet Gynecol Scand. 2003; 82: 649-653
        • Fauconnier A
        • Chapron C
        « Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications ».
        Hum Reprod Update. 2005; 11: 595-606
        • Jarrell JF
        • Vilos GA
        • Allaire C
        • Burgess S
        • Fortin C
        • Gerwin R
        • Comité sur la douleur pelvienne chronique
        « Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique, 1re partie. Directive clinique de la SOGC n° 164, août 2005 ».
        J Obstet Gynaecol Can. 2005; 27: 781-826
        • Milburn A
        • Reiter RC
        • Rhomberg AT
        « Multidisciplinary approach to chronic pelvic pain ».
        Obstet Gynecol Clin North Am. 1993; 20: 643-661
        • Koninckx PR
        • Meuleman C
        • Oosterlynck D
        • Cornillie FJ
        « Diagnosis of deep endometriosis by clinical examination during menstruation and plasma CA-125 concentration ».
        Fertil Steril. 1996; 65: 280-287
        • Mol BW
        • Bayram N
        • Lijmer JG
        • Wiegerinck MA
        • Bongers MY
        • van der Veen F
        • et al.
        « The performance of CA-125 measurement in the detection of endometriosis: a meta-analysis ».
        Fertil Steril. 1998; 70: 1101-1108
        • Le T
        • Giede C
        • Salem S
        « Prise en charge des masses pelviennes / ovariennes: Évaluation initiale et lignes directrices quant à l'orientation des patientes ».
        J Obstet Gynaecol Can. 2009; 31: 668-680
        • American Society for Reproductive Medicine (ASRM)
        « Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996 ».
        Fertil Steril. 1997; 67: 817-821
        • Chapron C
        • Fauconnier A
        • Goffinet F
        • Breart G
        • Dubuisson JB
        « Laparoscopic surgery is not inherently dangerous for patients presenting with benign gynecologic pathology: results of a meta-analysis ».
        Hum Reprod. 2002; 17: 1334-1342