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JOGC

N° 244 - Endométriose : Diagnostic et prise en charge (résumé/déclarations sommaires et recommandations)

      Résumé

      Objectif

      Améliorer la compréhension de l'endométriose et fournir une directive clinique factuelle pour ce qui est du diagnostic et de la prise en charge de l'endométriose.

      Issues

      Parmi les issues évaluées, on trouve les effets de la prise en charge médicale et chirurgicale de l'endométriose sur la morbidité et l'infertilité que connaissent les femmes.

      Méthodes

      Les membres du comité voué à la présente directive clinique ont été sélectionnés en fonction de leur expertise respective, et ce, en vue de représenter une gamme d'expériences pratiques et universitaires tant au niveau de la représentation géographique au Canada que du type de pratique (nous avons également cherché à nous assurer de représenter l'expertise des sous-spécialités et l'expérience en gynécologie générale). Le comité a analysé toutes les données disponibles issues de la littérature médicale (en anglais et en français), ainsi que les données disponibles issues d'un sondage mené auprès de Canadiennes. Les recommandations ont été formulées sous forme de déclarations de consensus. Le document final a été analysé et approuvé par le comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.

      Résultats

      Le présent document offre un résumé des derniers résultats en ce qui concerne le diagnostic, les explorations et la prise en charge médicale et chirurgicale de l'endométriose. Les recommandations qui en résultent peuvent être adaptées par chacun des fournisseurs de soins de santé offrant ses services à des femmes qui présentent cette pathologie.

      Conclusions

      L'endométriose est une pathologie courante et parfois débilitante qui affecte les femmes en âge de procréer. Une approche multidisciplinaire mettant en jeu une combinaison de modifications du mode de vie, de médicaments et de services paramédicaux devrait être utilisée pour limiter les effets de cette pathologie sur les activités de la vie quotidienne et la fertilité. Dans certaines circonstances, le recours à la chirurgie s'avère nécessaire pour confirmer le diagnostic et fournir un traitement cherchant à atteindre l'objectif visé en matière de soulagement de la douleur ou d'amélioration de la fertilité. Les femmes qui obtiennent une stratégie acceptable de prise en charge de cette pathologie peuvent connaître une amélioration de leur qualité de vie ou atteindre leur objectif quant à l'obtention d'une grossesse réussie.

      Données

      Des recherches ont été menées dans les bases de données Medline et Cochrane en vue d'en tirer les articles publiés, en anglais et en français, entre janvier 1999 et octobre 2009 sur les sujets liés à l'endométriose, à la douleur pelvienne et à l'infertilité, et ce, en vue de la rédaction d'une directive clinique de consensus canadienne sur la prise en charge de l'endométriose.

      Valeurs

      La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits par le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs. Les recommandations quant à la pratique ont été classées en fonction de la méthode décrite par le groupe d’étude. Reportez-vous au Tableau 1.

      Avantages, désavantages et coûts

      La mise en œuvre des recommandations de la présente directive clinique entraînera l'amélioration des soins offerts aux femmes dont les douleurs et l'infertilité sont associées à l'endométriose.

      Mots clés

      La présente directive clinique a été analysée par le comité de pratique clinique-gynécologie, ainsi qu'analysée et approuvée par le comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.
      Collaboratrices Spéciales : Lisa Allen, MD, Toronto (Ont.); Kristina Arendas, MD, Ottawa (Ont.)
      Comité de Pratique Clinique - Gynécologie : Nicholas Leyland, MD (président), Toronto (Ont.); Catherine Allaire, MD, Vancouver (C.-B.); Alaa Awadalla, MD, Winnipeg (Man.); Carolyn Best, MD, Hamilton (Ont.); Elizabeth Contestabile, inf. aut., Ottawa (Ont.); Sheila Dunn, MD, Toronto (Ont.); Mark Heywood, MD, Vancouver (C.-B.); Nathalie Leroux, MD, Montréal (Québec); Frank Potestio, MD, Thunder Bay (Ont.); David Allan Rittenberg, MD, Halifax (N.-É.); Sukhbir S. Singh, MD, Ottawa (Ont.); Renée Soucy, MD, Chandler (Québec); Wendy Lynn Wolfman, MD, Toronto (Ont.); Vyta Senikas, MD, Ottawa, (Ont.)
      Tous les membres du comité nous ont fait parvenir une déclaration de divulgation.
      Les recherches documentaires et le soutien bibliographique nécessaires aux fins de la rédaction de la présente directive clinique ont été assurées par Mme Becky Skidmore, analyste de recherche médicale, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.
      Tableau 1Critères d’évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs
      Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force on Preventive Health Care. « New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care », CMAJ, vol. 169, n° 3, 2003, p. 207–8.
      Niveaux de résultats
      La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d’évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs*.
      Catégories de recommandations:
      Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs*.
      I: Résultats obtenus dans le cadre d'au moins un essai comparatif convenablement randomisé.A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prévention.
      II-1: Résultats obtenus dans le cadre d'essais comparatifs non randomisés bien conçus.B. On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention.
      II-2: Résultats obtenus dans le cadre d’études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d’études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d'un centre ou par plus d'un groupe de recherche.C. Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l'usage de la mesure clinique de prévention; cependant, d'autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.
      II-3: Résultats découlant de comparaisons entre différents moments ou différents lieux, ou selon qu'on a ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d’études non comparatives (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie.D. On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention.

      E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention.
      III: Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l'expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d'experts.M. Les données sont insuffisantes (d'un point de vue qantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d'autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.
      low asterisk Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force on Preventive Health Care. « New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care », CMAJ, vol. 169, n° 3, 2003, p. 207–8.
      La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d’évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs*.
      τ Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs*.

      Déclarations sommaires et recommandations

      Chapitre 1 : introduction

      Déclarations sommaires
      • 1
        L'endométriose est une pathologie courante (elle affecte de 5% à 10 % de la population féminine) et ses répercussions dépendent du tableau clinique. (II-3)
      • 2
        Les théories étiologiques cellulaires et moléculaires de l'endométriose la décrivant comme un trouble inflammatoire et lié aux œstrogènes en ont amélioré notre compréhension. (III)

      Chapitre 2 : Soulagement de la douleur

      Déclarations sommaires
      • 1
        Les symptômes peuvent varier; cependant, certains symptômes caractéristiques peuvent être plus susceptibles d'indiquer la présence d'une endométriose. Le clinicien ne devrait pas perdre de vue la possibilité d'avoir affaire à des présentations atypiques. (I)
      • 2
        L'endométriose peut constituer un trouble chronique récurrent pouvant nécessiter un suivi à long terme. (I)
      • 3
        Lorsque l'on soupçonne la présence d'une endométriose profondément infiltrante, la tenue d'un examen pelvien (y compris un examen rectovaginal) s'avère essentielle. (III)
      Recommandations
      • 1
        Lorsque l'on soupçonne la présence d'une endométriose, l'exploration devrait comprendre la prise des antécédents, un examen physique et la tenue d’évaluations par imagerie. (III-A)
      • 2
        Le dépistage systématique du CA-125 ne devrait pas faire partie de l'exploration diagnostique de l'endométriose. (II-2D)

      Chapitre 3 : Prise en charge médicale de la douleur associée à l'endométriose

      Recommandations
      • 1
        Les contraceptifs hormonaux combinés, idéalement administrés de façon continue, devraient être considérés comme les modalités de traitement de première intention. (I-A)
      • 2
        L'administration d'un progestatif seul (par voie orale, intramusculaire ou sous-cutanée) peut également être considérée comme un traitement de première intention. (I-A)
      • 3
        Un agoniste de la GnRH s'accompagnant d'un traitement de compensation à l'HT (ou le SIU-LNG) devrait être considéré comme une option thérapeutique de deuxième intention. (I-A)
      • 4
        Un agoniste de la GnRH devrait être combiné à un traitement de compensation à l'HT dès le début de la thérapie et son utilisation à long terme (>6 mois) peut être envisagée. (I-A)
      • 5
        En attendant que les traitements médicaux ou chirurgicaux indiqués entraînent la résolution des symptômes de l'endométriose, les praticiens devraient faire preuve de jugement clinique pour ce qui est de la prescription d'analgésiques allant des AINS aux opioïdes. (III-A)

      Chaptre 4 : Prise en charge chirurgicale de l'endométriose

      Déclarations sommaires
      • 1
        La prise en charge de l'endométriose par excision ou ablation entraîne une atténuation de la douleur. (I)
      • 2
        Pour ce qui est des femmes qui présentent des endométriomes, l'excision (et non le drainage ou la fulguration) permet l'obtention d'un meilleur soulagement de la douleur, d'un taux de récurrence moindre et d'un diagnostic histopathologique. (I)
      • 3
        L'ablation laparoscopique du nerf utérin ne permet pas à elle seule l'obtention d'un soulagement significatif de la douleur associée à l'endométriose. (I)
      Recommandations
      • 1
        Une patiente asymptomatique chez laquelle la présence d'une endométriose a été constatée de façon accessoire au cours d'une chirurgie ne nécessite aucune intervention médicale ou chirurgicale. (III-A)
      • 2
        La prise en charge chirurgicale des femmes connaissant de la douleur associée à l'endométriose devrait être réservée à celles chez qui le traitement médical a échoué. (III-A)
      • 3
        La prise en charge chirurgicale de l'endométriose profondément infiltrante peut nécessiter une expérience particulière pour ce qui est de l'utilisation d'une approche multidisciplinaire. (III-A)
      • 4
        Chez les femmes connaissant des douleurs pelviennes, les endométriomes ovariens de plus de 3 cm de diamètre devraient être excisés, dans la mesure du possible. (I-A)
      • 5
        Chez les patientes ne souhaitant pas obtenir une grossesse, le traitement aux CHC (cyclique ou continu) devrait être envisagé à la suite de la prise en charge chirurgicale des endométriomes ovariens. (I-A)
      • 6
        Le recours à la neurectomie présacrée peut être envisagé à titre d'appoint à la prise en charge chirurgicale de la douleur pelvienne associée à l'endométriose. (I-A)

      Chapitre 5 : Prise en charge chirurgicale de l'infertilité associée à l'endométriose

      Déclarations sommaires
      • 1
        La prise en charge laparoscopique de l'endométriose minimale ou bénigne entraîne l'amélioration des taux de grossesse, peu importe la modalité de traitement utilisée. (I)
      • 2
        Les effets de la prise en charge chirurgicale de l'endométriose profondément infiltrante sur la fertilité sont controversés. (II)
      • 3
        L'excision laparoscopique des endométriomes ovariens de plus de 3 cm de diamètre pourrait améliorer la fertilité. (II)

      Chapitre 6 : Prise en charge médicale de l'infertilité associée à l'endométriose

      Déclaration sommaire
      • 1
        Lorsqu'une patiente chez laquelle la présence d'une endométriose est connue prévoit se soumettre à un cycle de FIV, la mise en œuvre d'une suppression au moyen d'un agoniste de la GnRH et d'un traitement de compensation à l'HT pendant de trois à six mois au préalable est associée à une amélioration du taux de grossesse. (I)
      Recommandation
      • 1
        La prise en charge médicale de l'infertilité sous forme de suppression hormonale est inefficace et ne devrait pas être offerte. (I-E)

      Chapitre 7 : Endométriose chez les adolescentes

      Déclarations sommaires
      • 1
        L'endométriose est la cause la plus courante de dysménorrhée secondaire chez les adolescentes. (II-2)
      • 2
        Les adolescentes qui présentent une endométriose sont plus susceptibles que les femmes adultes de connaître des douleurs acycliques. (III)
      • 3
        L'examen physique des adolescentes qui présentent une endométriose ne révélera que rarement la présence d'anomalies, puisque chez la plupart d'entre elles la maladie en sera encore à un stade précoce. (II-2)
      Recommandations
      • 1
        Chez les adolescentes, l'endométriose est souvent atypique et en est souvent encore à un stade précoce. Les laparoscopistes devraient être à l'affût de la présence intra-abdominale de vésicules claires et de lésions rouges chez les adolescentes. (II-2 B)
      • 2
        Tous les traitements disponibles visant l'endométriose peuvent être utilisés chez les adolescentes; toutefois, l’âge de la patiente et les profils d'effets indésirables des médicaments devraient être pris en considération. (III-A)

      Chapitre 8 : Endométriose et cancer

      Déclarations sommaires
      • 1
        Chez les patientes qui présentent une endométriose, la prévalence du cancer de l'ovaire est inférieure à1 %. (II-2)
      • 2
        L'excision ou la biopsie de lésions endométriotiques et d'endométriomes soupçonnés aide à confirmer le diagnostic et à écarter la présence possible d'une malignité sous-jacente. (II-2)
      Recommandations
      • 1
        La biopsie des lésions endométriotiques devrait être envisagée afin de confirmer le diagnostic et d’écarter la présence possible d'une malignité sous-jacente. (II-2A).
      • 2
        La présence soupçonnée d'endométriomes ovariens devrait être gérée conformément à la directive clinique « Prise en charge des masses pelviennes / ovariennes: Évaluation initiale et lignes directrices quant à l'orientation des patientes » de la SOGC. (III-A)