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JOGC

Chapitre 4 : Prise en charge chirurgicale de l'endométriose

      Chapitre 4 de la Directive clinique de la SOGC intitulé « Endométriose : Diagnostic et prise en charge »
      L'endométriose ne devrait faire l'objet d'un traitement que lorsque la douleur ou l'infertilité en constitue un symptôme. En tant que constatation accessoire au moment d'une chirurgie, l'endométriose ne nécessite aucun traitement médical ou chirurgical. La présence soupçonnée d'endométriomes ovariens ou de masses pelviennes devrait être évaluée conformément à la directive clinique de la SOGC sur les masses pelviennes
      • Le T
      • Giede C
      • Salem S
      Comité sur les politiques et les directives cliniques SOGC/GOC/SCC
      « Prise en charge des masses pelviennes / ovariennes: Évaluation initiale et lignes directrices quant à l'orientation des patientes » Directive clinique commune SOGC/GOC/SCC No 230, juillet 2009.
      .
      La prise en charge chirurgicale de l'endométriose met en jeu l'examen rigoureux des indications de la chirurgie, de l’évaluation préopératoire, des techniques chirurgicales, de l'expérience du chirurgien et des techniques et interventions auxiliaires.

      INDICATIONS

      La prise en charge chirurgicale de l'endométriose s'avère indiquée pour les groupes suivants.
      • 1.
        Patientes connaissant des douleurs pelviennes
        • a.
          qui ne réagissent pas au traitement médical, le refusent ou qui présentent des contre-indications à un tel traitement
        • b.
          qui connaissent un incident annexiel aigu (torsion annexielle ou rupture de kyste ovarien)
        • c.
          qui présentent une grave maladie invasive affectant les intestins, la vessie, les uretères ou les nerfs pelviens
      • 2.
        Patientes chez qui la présence d'un endométriome ovarien est confirmée ou soupçonnée
        • a.
          Patientes pour qui l'incertitude du diagnostic affecte la prise en charge (comme dans le cas de la douleur pelvienne chronique)
        • b.
          Patientes qui présentent une infertilité et des facteurs connexes (c.-à-d. de la douleur ou une masse pelvienne)
      Recommandations
      • 1.
        Une patiente asymptomatique chez laquelle la présence d'une endométriose a été constatée de façon accessoire au cours d'une chirurgie ne nécessite aucune intervention médicale ou chirurgicale. (III-A)
      • 2.
        La prise en charge chirurgicale des femmes connaissant de la douleur associée à l'endométriose devrait être réservée à celles chez qui le traitement médical a échoué. (III-A)
      Conseil clinique
      La décision de passer à la chirurgie chez les femmes qui connaissent de la douleur et chez qui la présence d'une endométriose est soupçonnée devrait être fondée sur l’évaluation clinique, l'imagerie et l'efficacité du traitement médical. Le rôle de la laparoscopie diagnostique devrait être limité.

      ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE

      Une évaluation préopératoire exhaustive contribuera à la planification de l'approche chirurgicale et à la détermination de la marche à suivre pendant l'opération; de plus, elle permettra de déterminer la nécessité d'avoir recours ou non à des interventions et à des consultations additionnelles.
      La valeur de la détermination du taux sérique de CA-125 dans la détection préopératoire de l'endométriose est limitée. Ainsi, l'exécution systématique de ce test n'est pas recommandée avant la chirurgie; il peut toutefois être mis en œuvre dans le cadre de l’évaluation d'une masse annexielle non diagnostiquée.
      L’échographie pelvienne, particulièrement transvaginale, est recommandée lorsque l'examen physique porte à soupçonner la présence d'une masse annexielle. L’échographie transrectale, la colonoscopie, la radiographie par lavement baryté et l'IRM peuvent également s'avérer utiles pour ce qui est de détecter la présence d'une endométriose profondément infiltrante dans l'intestin et la cloison rectovaginale chez les patientes qui présentent une dyschézie et chez celles qui connaissent une dyspareunie profonde présentant une nodularité à l'examen. Une cystoscopie devrait être menée en présence de symptômes vésicaux cycliques tels que l'hématurie.
      Les risques associés à la chirurgie devraient faire l'objet d'une discussion exhaustive avec la patiente; de plus, son consentement éclairé devrait être obtenu et documenté.
      Conseil clinique
      Le recours à l'imagerie devrait être fondé sur le tableau clinique et les résultats de l'examen.

      APPROCHE CHIRURGICALE

      La chirurgie peut être « conservatrice » ou « définitive ». La prise en charge conservatrice de l'endométriose a pour objectif de restaurer l'anatomie normale et de soulager la douleur. Cette approche est le plus souvent mise en œuvre chez les femmes en âge de procréer qui souhaitent un jour obtenir une grossesse ou de façon à éviter de déclencher la ménopause à un jeune âge. Elle peut mettre en jeu l'ablation directe, la lyse ou l'excision des lésions, l'interruption des voies nerveuses, le retrait des endométriomes ovariens et l'excision des lésions envahissant les organes adjacents (intestins, vessie, appendice ou uretère).
      La chirurgie définitive met en jeu l'ovariectomie bilatérale afin de déclencher la ménopause et peut comprendre le retrait de l'utérus et des trompes de Fallope et, idéalement, l'excision de tous les nodules et de toutes les lésions endométriotiques visibles. Son utilisation devrait être envisagée chez les femmes qui connaissent des douleurs et des symptômes considérables malgré la mise en œuvre d'un traitement conservateur, qui ne souhaitent pas vivre d'autres grossesses, qui présentent une endométriose grave ou qui doivent subir une hystérectomie en raison d'autres pathologies pelviennes (tels que des fibromes ou une ménorragie).
      La laparoscopie constitue la voie à privilégier en ce qui concerne la prise en charge chirurgicale de l'endométriose, sans égard à la gravité, en raison de la meilleure visualisation (par l'intermédiaire d'une vue grossie) qu'elle permet et de la rapidité avec laquelle la patiente récupère et peut reprendre ses activités normales, par comparaison avec la laparotomie
      • Crosignani PG
      • Vercellini P
      • Biffignandi F
      • Costantini W
      • Cortesi I
      • Imparato E
      • et al.
      « Laparoscopy versus laparotomy in conservative surgical treatment for severe endometriosis ».
      . Les patientes présentant une endométriose invasive (comptant une atteinte des intestins et de la vessie) devraient être orientées vers les services de praticiens expérimentés ou disposant d'une formation de pointe dans le domaine de la prise en charge de tels cas au moyen d'une approche multidisciplinaire
      • Singh SS
      • Marcoux V
      • Cheung V
      • Martin D
      • Ternamian AM
      « Core competencies for gynecologic endoscopy in residency training: a national consensus project ».
      .

      ISSUES DE LA CHIRURGIE

      Seuls quelques ECR ont évalué la prise en charge chirurgicale de l'endométriose. La prise en charge laparoscopique de l'endométriose semble compter des avantages. En 1994, Sutton et coll.
      • Sutton CJ
      • Ewen SP
      • Whitelaw N
      • Haines P
      « Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis ».
      ont décrit le premier ECR prospectif sur ce sujet, mené auprès de 63 femmes, et ont indiqué que les femmes ayant été traitées au moyen d'une ablation laparoscopique au laser et d'une ablation du nerf utérosacré disposaient plus souvent d'un avantage, par comparaison avec celles qui avaient fait l'objet d'une prise en charge non interventionniste: 63 %, par comp. avec 23 %. Une étude de suivi a indiqué que plus de la moitié des femmes subissant une ablation étaient satisfaites du traitement après une moyenne de 73 mois
      • Jones KD
      • Haines P
      • Sutton CJ
      « Long-term follow-up of a controlled trial of laser laparoscopy for pelvic pain ».
      . En 2004, Abbott et coll.
      • Abbott J
      • Hawe J
      • Hunter D
      • Holmes M
      • Finn P
      • Garry R
      « Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial ».
      ont démontré, chez un groupe de 39 femmes, l'obtention d'un avantage (six mois à la suite de la chirurgie) chez un plus grand nombre de femmes traitées au moyen de l'excision laparoscopique des lésions endométriotiques que de femmes ayant subi une laparoscopie diagnostique: 80 %, par comparaison avec 32 %. La différence en matière d'issues entre ces études pourrait être attribuable à la présence d'une pathologie plus avancée dans le cadre de la dernière étude ou au recours à l'excision plutôt qu’à l'ablation au laser, ou encore à une combinaison de facteurs. Malgré les avantages illustrés, il est important de noter qu'une proportion substantielle de femmes (de 20 % à 40 %) pourraient ne pas connaître d'amélioration à la suite de la chirurgie.
      Nous ne disposons pas de données suffisantes pour déterminer si les lésions endométriotiques superficielles devraient faire l'objet d'une excision ou d'une ablation aux fins du soulagement de la douleur. Aucune différence en matière d'issue n'a été constatée dans le cadre d'un ECR de faible envergure mené par Wright et coll.
      • Wright J
      • Lotfallah H
      • Jones K
      • Lovell D
      « A randomized trial of excision versus ablation for mild endometriosis ».
      en 2005. Cette étude ne portait que sur des cas d'endométriose bénigne et excluait les cas de pathologie profondément infiltrante et les formes plus graves de la maladie.
      En 2008, Shakiba et coll.
      • Shakiba K
      • Bena JF
      • McGill KM
      • Minger J
      • Falcone T
      « Surgical treatment of endometriosis: a 7-year follow-up on the requirement for further surgery ».
      ont décrit l'une des plus longues études de suivi portant sur la prise en charge chirurgicale de l'endométriose. Cette étude rétrospective a calculé le risque de réopération à deux, à cinq et à sept ans à la suite des opérations initiales, parmi lesquelles on trouvait la chirurgie conservatrice laparoscopique (préservation des ovaires), l'hystérectomie avec préservation des ovaires, l'hystérectomie avec retrait d'un ovaire et l'hystérectomie avec retrait des deux ovaires. À deux ans, aucune autre chirurgie n'a été requise chez 80 % des femmes ayant subi une excision locale des lésions endométriotiques, par comparaison avec 96 % de celles qui avaient subi une hystérectomie avec préservation des ovaires. Ainsi, l'hystérectomie pourrait s'avérer bénéfique pour les patientes connaissant des douleurs pelviennes attribuables à l'endométriose, même lorsque cette intervention s'accompagne d'une préservation des ovaires.
      Déclaration sommaire
      • 1.
        La prise en charge de l'endométriose par excision ou ablation entraîne une atténuation de la douleur. (I)

      ENDOMÉTRIOSE PROFONDÉMENT INFILTRANTE

      Contrairement à l'endométriose péritonéale superficielle, le terme « endométriose profondément infiltrante » désigne les lésions qui présentent une pénétration de 5 mm ou plus. Reportez-vous au Tableau 4.1 pour des exemples. Les lésions sont souvent multifocales et plus profondes que ce que permet d'estimer la seule visualisation. La douleur est associée à une profondeur supérieure à 10 mm
      • Cornillie FJ
      • Oosterlynck D
      • Lauweryns JM
      • Konickx PR
      « Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance ».
      . L'excision de ces lésions est susceptible d'octroyer un meilleur soulagement de la douleur que l'excision de lésions superficielles; cependant, les données soutenant cette affirmation se limitent à des exposés de séries de cas pris en charge par des spécialistes
      • Chopin N
      • Vieira M
      • Borghese B
      • Foulot H
      • Dousset B
      • Coste J
      • et al.
      « Operative management of deeply infiltrating endometriosis: results on pelvic pain symptoms according to a surgical classification ».
      • Chapron C
      • Dubuisson JB
      « Laparoscopic treatment of deep endometriosis located on the uterosacral ligaments ».
      .
      Tableau 4.1Exemples d'endométriose profondément infiltrante
      Nodule rectovaginal
      Invasion et constriction des intestins
      Invasion de la vessie
      Invasion ou compression des uretères
      Atteinte nerveuse (p. ex. nerf sciatique)
      Le recours à la chirurgie pour ce qui est des cas d'infiltration rectovaginale, affectant la paroi pelvienne latérale ou les intestins, nécessite une approche multidisciplinaire. La tenue d'une consultation préopératoire auprès d'un autre gynécologue expérimenté dans le domaine de la chirurgie à effraction minimale, ainsi qu'auprès d'un chirurgien généraliste ou d'un urologue, est recommandée. La résection des intestins peut s'avérer requise aux fins du soulagement de la douleur
      • Darai E
      • Bazot M
      • Rouzier R
      • Houry S
      • Dubernard G
      « Outcome of laparoscopic colorectal resection for endometriosis ».
      • Mereu L
      • Ruffo G
      • Landi S
      • Barbieri F
      • Zaccoletti R
      • Fiaccavento A
      • et al.
      « Laparoscopic treatment of deep endometriosis with segmental colorectal resection: short term morbidity ».
      et devrait être effectuée par des praticiens disposant de l'expertise et de l'expérience nécessaires à l'utilisation de cette approche. Dans bien des cas, cela peut s'effectuer au moyen d'une approche assistée par laparoscopie, en vue d'accélérer la récupération de la patiente.
      Lorsque l'endométriose profondément infiltrante n'est diagnostiquée qu'au moment de la laparoscopie diagnostique, il est préférable d’éviter une excision immédiate. Le praticien devrait d'abord obtenir le consentement éclairé de la patiente et mener une évaluation préopératoire adéquate, et ce, en raison de la nature complexe de la maladie.
      Recommandation
      • 3.
        La prise en charge chirurgicale de l'endométriose profondément infiltrante peut nécessiter une expérience particulière pour ce qui est de l'utilisation d'une approche multidisciplinaire. (III-A)
      Conseils cliniques
      • Dans le cas des endométriomes ovariens, il est important de prendre en considération les intentions de la patiente pour ce qui est de la fertilité afin de déterminer le niveau d'intervention requis pour préserver les ovaires et leur fonctionnement.
      • La présence d'endométriomes ovariens révèle souvent l'existence d'une endométriose plus étendue.

      ENDOMÉTRIOMES OVARIENS

      Les endométriomes ovariens révèlent la présence d'une maladie grave et constituent un défi pour la prise en charge chirurgicale
      • Chapron C
      • Pietin-Vialle C
      • Borghese B
      • Davy C
      • Foulot H
      • Chopin N
      « Associated ovarian endometrioma is a marker for greater severity of deeply infiltrating endometriosis ».
      . Il est important de prendre en considération les intentions de la patiente pour ce qui est de la fertilité afin de déterminer le niveau d'intervention requis pour préserver les ovaires et leur fonctionnement. Parmi les options chirurgicales, on trouve l'excision de la paroi kystique ou le drainage et la coagulation du lit kystique.
      Une récente analyse Cochrane
      • Hart RJ
      • Hickey M
      • Maouris P
      • Buckett W
      « Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata ».
      , bien que fondée sur seulement deux ECR
      • Beretta P
      • Franchi M
      • Ghezzi F
      • Busacca M
      • Zupi E
      • Bolis P
      « Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation ».
      • Alborzi S
      • Momtahan M
      • Parsanezhad ME
      • Dehbashi S
      • Zolghadri J
      « A prospective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas ».
      et portant sur un total de 164 femmes, laisse entendre que l'excision laparoscopique offre plus d'avantages que la simple ablation laparoscopique des endométriomes ovariens aux fins du soulagement de la douleur pelvienne. L'excision a donné lieu à une baisse des taux de récurrence des endométriomes, de dysménorrhée, de dyspareunie, de douleur pelvienne non menstruelle et de nécessité d'avoir recours à d'autres chirurgies. Le taux cumulatif de grossesse était plus élevé chez les femmes ayant subi une kystectomie.
      Bien que l'excision laparoscopique des endométriomes ovariens soit d'une certaine utilité, cette technique a été associée au retrait par inadvertance de tissu ovarien normal
      • Matsuzaki S
      • Houlle C
      • Darcha C
      • Pouly JL
      • Mage G
      • Canis M
      « Analysis of risk factors for the removal of normal ovarian tissue during laparoscopic cystectomy for ovarian endometriosis ».
      . Il faut faire preuve d'une grande vigilance pour préserver le tissu ovarien pendant l'excision. Après avoir soupesé les risques de retrait par inadvertance de tissu ovarien normal et les avantages de l'excision des kystes, il faut fonder la décision de procéder à la prise en charge chirurgicale des endométriomes sur le tableau clinique et les préférences du chirurgien. Il s'avère raisonnable de suggérer l'excision des gros endométriomes (>3 cm de diamètre) en présence de douleurs pelviennes, ainsi que le simple drainage et l'ablation ou la prise en charge non interventionniste des kystes de plus faibles dimensions.
      Les endométriomes ovariens connaissent une récurrence chez jusqu’à 30 % des patientes à la suite d'une excision laparoscopique
      • Koga K
      • Takemura Y
      • Osuga Y
      • Yoshino O
      • Hirota Y
      • Hirata T
      • et al.
      « Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision ».
      . Il a été démontré que la suppression hormonale postopératoire donnait lieu à un taux de récurrence moindre et à une meilleure prise en charge des symptômes
      • Seracchioli R
      • Mabrouk M
      • Manuzzi L
      • Vicenzi C
      • Frascà C
      • Elmakky A
      • et al.
      « Post-operative use of oral contraceptive pills for prevention of anatomical relapse or symptom-recurrence after conservative surgery for endometriosis ».
      • Seracchioli R
      • Mabrouk M
      • Frascà C
      • Manuzzi L
      • Savelli L
      • Venturoli S
      « Long-term oral contraceptive pills and postoperative pain management after laparoscopic excision of ovarian endometrioma: a randomized controlled trial ».
      . Chez les patientes ne souhaitant pas obtenir une grossesse, le traitement aux CHC (cyclique ou continu) devrait être envisagé à la suite de la chirurgie. Puisque le risque de maladie maligne est faible et que rien n'indique l'obtention d'une amélioration de la fertilité par la suite, la décision de procéder à une autre chirurgie devrait être fondée sur les symptômes et les dimensions du kyste: plus la douleur ou les dimensions sont importantes, plus la nécessité d'avoir recours à une autre chirurgie s'avère probable.
      Déclaration sommaire
      • 2.
        Pour ce qui est des femmes qui présentent des endométriomes, l'excision (et non le drainage ou la fulguration) permet l'obtention d'un meilleur soulagement de la douleur, d'un taux de récurrence moindre et d'un diagnostic histopathologique. (I)
      Recommandations
      • 4.
        Chez les femmes connaissant des douleurs pelviennes, les endométriomes ovariens de plus de 3 cm de diamètre devraient être excisés, dans la mesure du possible. (I-A)
      • 5.
        Chez les patientes ne souhaitant pas obtenir une grossesse, le traitement aux CHC (cyclique ou continu) devrait être envisagé à la suite de la prise en charge chirurgicale des endométriomes ovariens. (I-A)

      INTERVENTIONS CHIRURGICALES ADDITIONNELLES

      En plus de l'ablation ou de l'excision des lésions endométriotiques, plusieurs autres interventions chirurgicales ont été utilisées pour accentuer le soulagement de la douleur. Il n'a pas été démontré, dans le cadre d'un essai comparatif randomisé de grande envergure, que l'ablation laparoscopique du nerf utérosacré s'avérait efficace aux fins du soulagement de la douleur chronique
      • Daniels J
      • Gray R
      • Hills RK
      • Latthe P
      • Buckley L
      • Gupta J
      • et al.
      LUNA Trial Collaboration
      « Laparoscopic uterosacral nerve ablation for alleviating chronic pelvic pain: a randomized controlled trial ».
      . Cependant, il a été démontré que l'interruption en amont des nerfs présacrés (neurectomie présacrée) permettait l'obtention d'un certain soulagement médian de la douleur chez les femmes qui présentent une endométriose
      • Candiani GB
      • Fedele L
      • Vercellini P
      • Bianchi S
      • Di Nola G
      « Presacral neurectomy for the treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a controlled study ».
      • Zullo F
      • Palomba S
      • Zupi E
      • Russo T
      • Morelli M
      • Cappiello F
      • et al.
      « Effectiveness of presacral neurectomy in women with severe dysmenorrhea caused by endometriosis who were treated with laparoscopic conservative surgery: a 1-year prospective randomized double-blind controlled trial ».
      • Zullo F
      • Palomba S
      • Zupi E
      • Russo T
      • Morelli M
      • Sena T
      • et al.
      « Long-term effectiveness of presacral neurectomy for the treatment of severe dysmenorrhea due to endometriosis ».
      . La neurectomie présacrée laparoscopique est faisable et est à privilégier à la laparotomie, lorsqu'elle est menée par des chirurgiens endoscopiques expérimentés.
      L'appendicectomie a été préconisée chez les patientes qui connaissent des douleurs pelviennes chroniques. L'appendice peut être affecté par l'endométriose, une inflammation chronique ou d'autres troubles chez les patientes qui présentent une endométriose
      • Frishman GN
      • Salak JR
      « Conservative surgical management of endometriosis in women with pelvic pain ».
      • Wie HJ
      • Lee JH
      • Kyung MS
      • Jung US
      • Choi JS
      « Is incidental appendectomy necessary in women with ovarian endometrioma? ».
      . Au moment de la laparoscopie, l'appendice devrait être identifié, dans la mesure du possible, et son apparence devrait être consignée. La tenue d'une appendicectomie laparoscopique devrait être envisagée lorsque l'appendice est de toute évidence anormale; cependant, le consentement de la patiente, la tenue de consultations chirurgicales et le risque péropératoire doivent être pris en considération.
      L'hystéropexie a été préconisée pour rectifier la rétroversion de l'utérus chez les femmes connaissant une dyspareunie. Nous ne disposons d'aucun rapport issu d'un essai indépendant dont les résultats confirment l'efficacité ou l'utilité clinique de cette intervention.
      Déclaration sommaire
      • 3.
        L'ablation laparoscopique du nerf utérin ne permet pas à elle seule l'obtention d'un soulagement significatif de la douleur associée à l'endométriose. (I)
      Recommandation
      • 6.
        Le recours à la neurectomie présacrée peut être envisagé à titre d'appoint à la prise en charge chirurgicale de la douleur pelvienne associée à l'endométriose. (I-A)

      RÉFÉRENCES

        • Le T
        • Giede C
        • Salem S
        • Comité sur les politiques et les directives cliniques SOGC/GOC/SCC
        « Prise en charge des masses pelviennes / ovariennes: Évaluation initiale et lignes directrices quant à l'orientation des patientes » Directive clinique commune SOGC/GOC/SCC No 230, juillet 2009.
        J Obstet Gynaecol Can. 2009; 31: 674-680
        • Crosignani PG
        • Vercellini P
        • Biffignandi F
        • Costantini W
        • Cortesi I
        • Imparato E
        • et al.
        « Laparoscopy versus laparotomy in conservative surgical treatment for severe endometriosis ».
        Fertil Steril. 1996; 66: 706-711
        • Singh SS
        • Marcoux V
        • Cheung V
        • Martin D
        • Ternamian AM
        « Core competencies for gynecologic endoscopy in residency training: a national consensus project ».
        J Minim Invasive Gynecol. 2009; 16: 1-7
        • Sutton CJ
        • Ewen SP
        • Whitelaw N
        • Haines P
        « Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis ».
        Fertil Steril. 1994; 62: 696-700
        • Jones KD
        • Haines P
        • Sutton CJ
        « Long-term follow-up of a controlled trial of laser laparoscopy for pelvic pain ».
        JSLS. 2001; 5: 111-115
        • Abbott J
        • Hawe J
        • Hunter D
        • Holmes M
        • Finn P
        • Garry R
        « Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial ».
        Fertil Steril. 2004; 82: 878-884
        • Wright J
        • Lotfallah H
        • Jones K
        • Lovell D
        « A randomized trial of excision versus ablation for mild endometriosis ».
        Fertil Steril. 2005; 83: 1830-1836
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