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JOGC

Chapitre 3 : Prise en charge médicale de la douleur associée à l'endométriose

      Chapitre 3 de la Directive clinique de la SOGC intitulé « Endométriose : Diagnostic et prise en charge »
      L'endométriose est une pathologie inflammatoire chronique et souvent progressive affectant le bassin dont le symptôme prédominant est la douleur. La quantité globale d'endométriose n'est pas associée à la fréquence ou à la gravité des symptômes; de plus, l’étiologie de cette pathologie demeure inconnue. Ainsi, le traitement médical est nécessairement non spécifique et vise à atténuer les symptômes. Puisqu'il n'existe pas de traitement permettant la guérison, les traitements médicaux doivent être efficaces et leur utilisation doit être sûre jusqu’à l’âge de la ménopause ou jusqu’à ce qu'une grossesse s'avère souhaitable. Reportez-vous à la Figure.
      Figure 1.
      Figure 1Prise en charge de la douleur associée à la présence soupçonnée d'une endométriose.

      LA TENUE PRÉALABLE D'UNE LAPAROSCOPIE EST-ELLE REQUISE?

      La tenue d'une laparoscopie n'est pas toujours nécessaire avant le début de la prise en charge médicale de la douleur pelvienne. Chez les femmes qui présentent une dysménorrhée grave ou des douleurs pelviennes chroniques nuisant à leur qualité de vie, la prise en charge de la douleur s'avère nécessaire, que la douleur en question soit attribuable ou non à l'endométriose. Puisque toutes les stratégies de prise en charge de l'endométriose sont des stratégies relativement générales qui visent à atténuer les pathologies inflammatoires affectant le bassin, les traitements sont applicables à la douleur pelvienne, et ce, qu'un diagnostic d'endométriose ait été établi ou non.
      La présence d'une endométriose peut être fortement soupçonnée dans les cas de dysménorrhée grave qui ne réagissent pas au traitement aux AINS, qui s'accompagnent d'une sensibilité pelvienne et d'une nodularité au moment de la palpation des ligaments utérosacrés et de la cloison rectovaginale, ou qui s'accompagnent de la documentation échographique d'un kyste ovarien dont l'apparence rappelle l'apparence caractéristique d'un endométriome. Dans de telles situations, la tenue d'une laparoscopie diagnostique ne s'avère pas nécessaire avant la mise en œuvre d'un traitement médical. La laparoscopie ne devrait généralement être menée que lorsque le chirurgien est disposé à vaporiser ou à exciser les lésions s'il en vient à découvrir une endométriose, et ce, puisque des données de bonne qualité indiquent que la prise en charge chirurgicale permet un soulagement à long terme de la douleur chez jusqu’à 50% des patientes présentant une endométriose
      • Sutton CJ
      • Ewan SP
      • Whitelaw N
      • Haines P
      « Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis ».
      • Jones KD
      • Haines P
      • Sutton CJ
      « Long-term follow-up of a controlled trial of laser laparoscopy for pelvic pain ».
      • Abbott JA
      • Hawe J
      • Clayton RD
      • Garry R
      « The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2–5 year follow-up ».
      .

      TRAITEMENT COMBINÉ ŒSTROGÈNES-PROGESTATIF

      L'utilisation de contraceptifs oraux qui combinent des œstrogènes et un progestatif est considérée comme étant le traitement de première intention pour ce qui est de la douleur pelvienne associée à l'endométriose. De façon surprenante, bien que les contraceptifs oraux aient été utilisés depuis des années, seuls quelques ECR en comparant l'utilisation à d'autres modes de prise en charge médicale ont été menés.
      Récemment, Harada et coll.
      • Harada T
      • Momoeda M
      • Taketani Y
      • Hiroshi H
      • Terakawa N
      « Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial ».
      ont affecté au hasard 100 femmes présentant des douleurs pelviennes chroniques attribuables à l'endométriose à un groupe « traitement au moyen d'un contraceptif oral à faible dose » ou à un groupe « placebo » de façon cyclique pendant quatre cycles. Par comparaison avec le placebo, les contraceptifs oraux ont permis un soulagement significatif de la dysménorrhée; toutefois, aucune différence n'a été constatée en ce qui concerne le soulagement de la douleur pelvienne non menstruelle.
      Dans le cadre d'un essai prospectif non comparatif, 71 femmes présentant une endométriose documentée de façon laparoscopique et des douleurs pelviennes chroniques ont été traitées au moyen de CHC pendant trois mois. Bien que 30 patientes ait connu une certaine atténuation ou un soulagement complet de la douleur à la suite de trois mois de traitement, 41 n'ont connu aucune amélioration
      • Jenkins TR
      • Liu CY
      • White J
      « Does response to hormonal therapy predict presence or absence of endometriosis? ».
      .
      Ces deux études ont fait appel à une administration cyclique de contraceptifs oraux. Certaines données laissent entendre que le recours à une administration continue (sans pause de sept jours, afin d’éviter l'hémorragie de privation) pourrait s'avérer plus bénéfique pour ce qui est du soulagement de la douleur
      • Vercellini P
      • Frontino G
      • De Giorgi O
      • Pietropaolo G
      • Pasin R
      • Crosignani PG
      « Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen ».
      • Coffee AL
      • Sulai PJ
      • Kuehl TJ
      « Long-term assessment of symptomatology and satisfaction of an extended oral contraceptive regimen ».
      . D'un point de vue biologique, cela est plausible puisque l'on estime que les patientes qui présentent une endométriose sont prédisposées aux règles rétrogrades. Les saignements menstruels cycliques qui sont associés à l'abandon des pilules anticonceptionnelles chaque mois pourraient être associés à un certain épanchement rétrograde de sang contenant des cytokines et d'autres agents chimiques inflammatoires sécrétés par l'endomètre ischémique et en décollement. Ainsi, la prévention de l'hémorragie de privation pourrait améliorer l'efficacité des contraceptifs oraux pour ce qui est du soulagement de la douleur associée à l'endométriose.
      L'une des raisons pour lesquelles les CHC pourraient ne pas s'avérer universellement efficaces dans la prise en charge de la douleur chez les patientes qui présentent une endométriose est liée à l’état des récepteurs œstrogéniques et progestatifs au sein des implants endométriaux ectopiques. Il est généralement accepté que les récepteurs des œstrogènes sont normaux, mais que le nombre des isoformes PRA et PRB des récepteurs de la progestérone connaît une baisse marquée ou qu'elles sont carrément absentes. Ainsi, il est possible que les lésions endométriotiques ne soient pas en mesure de reconnaître les progestatifs et que l'enzyme qui métabolise l'estradiol en estrone (17-β hydroxystéroïde déshydrogénase) ne puisse donc pas être activée de façon appropriée par l'action progestative. Par conséquent, il est possible que les implants endométriotiques reconnaissent la dose pharmacologique d’œstrogènes des contraceptifs oraux qui est requise pour inhiber l'ovulation, sans bénéficier des effets antagonistes des œstrogènes qu'exerce le progestatif. Ces modifications des récepteurs sont bien résumées dans les analyses menées par Bulun et coll
      • Bulun SE
      • Cheng YH
      • Yin P
      • Imir G
      • Utsunomiya H
      • Attar E
      • et al.
      « Progesterone resistance in endometriosis: link to failure to metabolize estradiol ».
      • Bulun SE
      « Endometriosis ».
      .

      TRAITEMENT ORAL FAISANT APPEL À UN PROGESTATIF

      Les œstrogènes stimulent la croissance endométriotique. Puisque les contraceptifs oraux contiennent tant des œstrogènes qu'un progestatif, les traitements ne faisant appel qu’à un progestatif sont utilisés pour la prise en charge de la douleur chronique chez les patientes qui présentent une endométriose.

      Acétate de noréthindrone

      L'acétate de noréthindrone, à raison de 5 à 20 mg par jour, s'est avéré efficace chez la plupart des patientes pour ce qui est du soulagement de la dysménorrhée et de la douleur pelvienne chronique
      • Muneyyirci-Delate O
      • Karacan M
      « Effect of norethindrone acetate in the treatment of symptomatic endometriosis ».
      . Ce traitement donne lieu à une métrorragie chez près de la moitié des patientes, mais sem- ble exercer un effet positif sur le métabolisme du calcium, ce qui se traduit par un maintien de la DMO relativement bon. Des effets négatifs sur les taux sériques de cholestérol à lipoprotéines de haute densité sont également possibles. Bien que l'utilisation continue de ce traitement pour la prise en charge de l'endométriose ait été approuvée par la Food and Drug Administration américaine, cet agent n'est pas disponible au Canada.

      Dienogest

      Le dienogest est un progestatif qui présente une activité 19-nortestostéronienne et progestogène sélective
      • Sasagawa S
      • Shimizu Y
      • Kami H
      • Takeuchi T
      • Mita S
      • Imada K
      • et al.
      « Dienogest is a selective progesterone receptor agonist in transactivation analysis with potent oral endometrial activity due to its efficient pharmacokinetic profile ».
      . Il est disponible en Europe et son utilisation pourrait bientôt être approuvée au Canada. À raison de 2 mg par jour, il s'est avéré considérablement plus efficace que le placebo pour le soulagement de la douleur pelvienne et de la dysménorrhée associées à l'endométriose, et aussi efficace que le traitement quotidien aux agonistes de la GnRH pour ce qui est du soulagement de la douleur associée à l'endométriose
      • Strowitzki T
      • Marr J
      • Gerlinger C
      • Faustmann T
      • Seitz C
      « Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre, open-label trial ».
      • Harada T
      • Momoeda M
      • Taketani Y
      • Aso T
      • Fukunaga M
      • Hagino H
      • et al.
      « Dienogest is as effective as intranasal buserelin acetate for the relief of pain symptoms associated with endometriosis—a randomized, double-blind, multicenter, controlled trial ».
      . Des études précédentes ont révélé que l'efficacité du dienogest était comparable à celle de la triptoréline (agoniste de la GnRH-retard)
      • Cosson M
      • Querleu D
      • Donnez J
      • Madelenat P
      • Konickx P
      • Audebert A
      • et al.
      « Dienogest is as effective as triptorelin in the treatment of endometriosis after laparoscopic surgery: results of a prospective, multicenter, randomized study ».
      . Les données issues d'une étude randomisée qui ont été présentées dans le cadre de la réunion annuelle de la European Society of Human Reproduction and Embryology en 2009 ont indiqué que, pendant les 24 semaines de l’étude, le dienogest, à raison de 2 mg par jour, était aussi efficace que l'acétate de leuprolide (agoniste de la GnRH), à raison de 3,75 mg par voie intramusculaire toutes les quatre semaines, pour ce qui est du soulagement de la dysménorrhée, de la dyspareunie et de la douleur pelvienne chez 186 femmes présentant une endométriose et des douleurs pelviennes documentées
      • Strowitzki T
      • Seitz C
      • Marr J
      • Gerlinger C
      • Faustmann T
      « Efficacy of dienogest for the treatment of endometriosis: a 24-week, randomised, open-label trial versus leuprolide acetate.
      . La qualité de vie a connu une légère amélioration chez les femmes qui recevaient du dienogest, par comparaison avec celles qui recevaient de l'acétate de leuprolide; cependant, aucun traitement de compensation n'a été utilisé conjointement avec ce dernier et la plupart des effets indésirables étaient associés aux faibles taux d’œstrogènes. Somme toute, ces études ont démontré que le dienogest n'est pas inférieur aux agonistes de la GnRH et qu'il peut constituer une option de traitement à long terme efficace en ce qui concerne l'endométriose.

      TRAITEMENT AU MOYEN D'UN PROGESTATIF-RETARD

      L'AMPR, administré par injection intramusculaire, est vastement utilisé de par le monde à des fins contraceptives et a fait l'objet d’études pour ce qui est du soulagement de la douleur associée à l'endométriose. Une formulation sous-cutanée d'AMPR (104 mg), n’étant pas actuellement disponible au Canada, a été étudiée dans le cadre de deux ECR l'ayant comparée à l'acétate de leuprolide-retard
      • Schlaff WD
      • Carson SA
      • Luciano A
      • Ross D
      • Bergqvist A
      « Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain ».
      • Crosignani PG
      • Luciano A
      • Ray A
      • Bergqvist A
      « Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain ».
      . Sur une période d’étude de six mois (et jusqu’à 12 mois par la suite), l'AMPR-SC équivalait à l'acétate de leuprolide en ce qui concerne le soulagement de la douleur. Une certaine perte de DMO a été constatée, mais elle n’était pas aussi importante que dans le groupe ayant reçu de l'acétate de leuprolide sans traitement de compensation.
      L'AMPR-SC semble être efficace pour ce qui est du soulagement de la douleur pelvienne chez jusqu’à 75 % des patientes et constitue une solution de rechange très économique pour la prise en charge de l'endométriose symptomatique. Cependant, la présence d'un délai prolongé avant la reprise de l'ovulation est possible; ainsi, l'AMPR ne devrait pas être suggéré aux femmes qui souhaitent connaître une grossesse dans un avenir rapproché. De surcroît, la métrorragie peut être prolongée, abondante et difficile à rectifier, puisque l'effet progestatif ne peut être renversé rapidement. La présence d'une endométriose résiduelle à la suite de l'hystérectomie (avec ou sans salpingo-ovariectomie bilatérale) constitue peut-être une indication idéale pour le recours à l'AMPR, puisque la conception future et les saignements utérins irréguliers ne figurent alors plus parmi les préoccupations. Il est possible que l'utilisation à long terme de l'AMPR exerce un effet préjudiciable sur la DMO.

      SYSTÈME INTRA-UTÉRIN À LIBÉRATION D'UN PROGESTATIF

      Il a été démontré que le lévonorgestrel (un puissant progestatif dérivé de la 19-nortestostérone) exerçait des effets anti-œstrogéniques puissants sur l'endomètre. Un SIU à libération de LNG disponible libère 20 μg/j de lévonorgestrel localement dans le bassin, ce qui donne lieu à une atrophie de l'endomètre et à une aménorrhée chez jusqu’à 60 % des patientes sans inhiber l'ovulation
      • Behamondes L
      • Petta CA
      • Fernandes A
      • Monteiro I
      « Use of levonogesterol-releasing intrauterine system in women with endometriosis, chronic pelvic pain and dysmenorrhea ».
      . Dans le cadre de récentes études portant sur le SIU-LNG, un peu plus de la moitié des patientes qui présentaient des douleurs pelviennes chroniques et une endométriose allant de légère à modérée s'estimaient satisfaites ou très satisfaites du traitement après six mois
      • Petta CA
      • Ferriani RA
      • Abrao MS
      • Hassan D
      • Rosa E
      • Silva JC
      • et al.
      « Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis ».
      • Vercellini P
      • Aimi G
      • Panazza S
      • De Giorgi O
      • Pesole A
      • Crosignani PG
      « A levonorgestrel-releasing intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with endometriosis: a pilot study ».
      .
      Parmi les avantages du SIU-LNG, on trouve le fait qu'il offre un traitement continu pendant cinq ans sans devoir être remplacé; cependant, tout problème lié au système peut être rectifié par le retrait de ce dernier. De surcroît, son utilisation donne lieu à la présence de fortes concentrations locales de progestatif dans le bassin et à une sécrétion moindre de progestatif dans la circulation générale; ainsi, le risque de voir apparaître des effets indésirables généraux est atténué
      • Behamondes L
      • Petta CA
      • Fernandes A
      • Monteiro I
      « Use of levonogesterol-releasing intrauterine system in women with endometriosis, chronic pelvic pain and dysmenorrhea ».
      .
      Parmi les désavantages du SIU-LNG, on trouve un taux d'expulsion d'environ 5 % et un risque d'infection pelvienne de près de 1,5 %. Puisque l'ovulation n'est pas inhibée, il est possible que le risque d'endométriomes ovariens connaisse une hausse. On estime que la formation d'endométriomes est liée à l'ovulation et à l'invagination de l’épithélium superficiel ovarien et de l'endomètre ectopique superficiel en kystes par inclusion
      • Jain S
      • Dalton ME
      « Chocolate cysts from ovarian follicles ».
      . Les effets à long terme du SIU-LNG sur la DMO ne sont pas connus.
      Le SIU-LNG pourrait constituer un traitement efficace contre l'endométriose rectovaginale, en atténuant la dysménorrhée et les douleurs pelviennes non menstruelles tout en donnant lieu à une atténuation significative de la dyspareunie profonde et de la dyschézie
      • Fedele L
      • Bianchi S
      • Zanconato G
      • Portuese A
      • Raffaelli R
      « Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of rectovaginal endometriosis ».
      ; l’échographie a indiqué une légère baisse de la taille des plaques rectovaginales fibronodulaires.

      DANAZOL

      Le danazol était le traitement médical contre l'endométriose qui prédominait il y a deux décennies. Il s'agit d'un androgène oral « limité » ou faible qui est en mesure d'inhiber la sécrétion de gonadotropine et de provoquer l'aménorrhée
      • Dmowksi WP
      • Scholer HF
      • Mahesh VB
      • Greenblatt RB
      « Danazol—a synthetic steroid derivative with interesting physiologic properties ».
      . Bien qu'efficace dans de nombreux cas de douleur pelvienne associée à l'endométriose, le danazol est associé à des effets indésirables androgéniques, tels que le gain pondéral, l'acné, l'hirsutisme, l'atrophie mammaire et, rarement, le virilisme
      • Selak V
      • Farquhar C
      • Prentice A
      • Singla A
      « Danazol for pelvic pain associated with endometriosis ».
      . Par conséquent, bon nombre de patientes n’étaient pas en mesure de tolérer ce médicament dans le cadre d'un traitement à long terme. De surcroît, le danazol exerçait un effet défavorable sur les concentrations lipidiques circulantes
      • Packard CJ
      • Shepherd J
      « Action of danazol on plasma lipids and lipoprotein metabolism ».
      et une étude de faible envergure a soulevé une préoccupation selon laquelle le risque de cancer de l'ovaire connaîtrait une hausse chez les patientes présentant une endométriose qui sont traitées au danazol
      • Cottreau CM
      • Ness RB
      • Modugno F
      • Allen GO
      • Goodman MT
      « Endometriosis and its treatment with danazol or lupron in relation to ovarian cancer ».
      . En raison de ces préoccupations, des schémas posologiques à faible dose ou l'administration de danazol par voie vaginale ont été décrits
      • Razzi S
      • Luisi S
      • Calonaci F
      • Altomare A
      • Bocchi C
      • Patraglia F
      « Efficacy of vaginal danazol treatment in women with recurrent deeply infiltrating endometriosis ».
      .

      AGONISTES DE LA GnRH

      En ce qui concerne les femmes qui ne réagissent pas aux CHC ni aux progestatifs ou qui connaissent une récurrence des symptômes à la suite d'une amélioration initiale, le traitement aux agonistes de la GnRH s'accompagnant d'un traitement de compensation à l'HT devrait être envisagé à titre de traitement de deuxième intention. Un agoniste de la GnRH ne devrait jamais être utilisé sans traitement de compensation à l'HT. Tout schéma posologique standard d'HT contenant 1 mg de 17β-estradiol ou l’équivalent devrait s'avérer adéquat.
      Puisque l'endométriose est une pathologie liée aux œstrogènes, il n'est pas surprenant de constater que le traitement aux agonistes de la GnRH s'accompagnant d'une hypo-œstrogénie provoquée s'avère efficace pour ce qui est de l'inactivation des lésions pelviennes et de l’élimination de la douleur. Cependant, l'utilisation d'un agoniste de la GnRH seul se traduit en de nombreux symptômes de carence œstrogénique, tels que les bouffées de chaleur, l'insomnie, la sécheresse vaginale, la perte de libido et la perte de DMO (laquelle n'est pas toujours réversible)
      • Crosignani PG
      • Luciano A
      • Ray A
      • Bergqvist A
      « Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain ».
      . Pour cette raison, les agonistes de la GnRH ne devraient pas être utilisés en l'absence d'un traitement de compensation à l'HT, et ce, peu importe la durée d'utilisation. L'utilisation d’œstrogènes et d'un progestatif à titre de traitement de compensation repose sur l'hypothèse (d'abord proposée par Barbieri
      • Barbieri RL
      « Hormone treatment of endometriosis: the estrogen threshold hypothesis ».
      en 1992) selon laquelle il y aurait une concentration sérique seuil en œstrogènes étant assez faible pour ne pas stimuler l'endométriose, mais étant assez élevée pour prévenir l'apparition de symptômes hypo-œstrogéniques. En général, cette concentration est essentiellement la même que celle qui est obtenue par HT physiologique chez les femmes ménopausées
      • Surrey ES
      • Hornstein MD
      « Prolonged GnRH agonist and add-back therapy for symptomatic endometriosis: long-term follow-up ».
      • Mitwally MF
      • Gotlieb L
      • Casper RF
      « Prevention of bone loss and hypoestrogenic symptoms by estrogen and interrupted progestogen add-back in long-term GnRH-agonist down-regulated patients with endometriosis and premenstrual syndrome ».
      . Les premières études portant sur les agonistes de la GnRH-retard évitaient les oestrogènes
      • Hornstein MD
      • Surrey ES
      • Weisberg GW
      • Casino LA
      « Leuprolide acetate depot and hormonal add-back in endometriosis: a 12-month study. Lupron Add-Back Study Group ».
      , faisaient appel à de faibles doses d'estradiol à titre de traitement de compensation
      • Zupi E
      • Marconi D
      • Sbracia M
      • Zullo F
      • De Vivo B
      • Exacustos C
      • et al.
      « Add-back therapy in the treatment of endometriosis-associated pain ».
      ou utilisaient des doses élevées de progestatifs seuls. Aucune de ces études n'ont indiqué un maintien complet de la DMO. Deux études plus récentes portant sur les œstrogènes à faible dose s'accompagnant d'un traitement de compensation au moyen d'un progestatif ont fourni des données préliminaires soutenant le maintien de la DMO et l'absence de symptômes hypo-œstrogéniques, conjointement avec l'atténuation de la douleur associée à l'endométriose, pen- dant jusqu’à cinq et à dix ans, respectivement
      • Mitwally MF
      • Gotlieb L
      • Casper RF
      « Prevention of bone loss and hypoestrogenic symptoms by estrogen and interrupted progestogen add-back in long-term GnRH-agonist down-regulated patients with endometriosis and premenstrual syndrome ».
      • Bedaiwy MA
      • Casper RF
      « Treatment with leuprolide acetate and hormonal add-back for up to 10 years in stage IV endometriosis patients with chronic pelvic pain ».
      . Le schéma posologique « œstrogènes et progestatif » utilisé dans ces études est également associé à une aménorrhée chez la plupart des femmes; seuls quelques cas de métrorragie légère ont été constatés
      • Surrey ES
      • Hornstein MD
      « Prolonged GnRH agonist and add-back therapy for symptomatic endometriosis: long-term follow-up ».
      • Casper RF
      « Estrogen with interrupted progestin HRT: a review of experimental and clinical studies ».
      . Reportez-vous au Tableau 3.1 pour connaître les agonistes de la GnRH disponibles au Canada.
      Tableau 3.1Agonistes de la GnRH disponibles au Canada
      Nom génériqueNom de marqueFormePosologie
      BusérélineSuprecurPulvérisation nasaleLa buséréline est administrée au moyen d'un pulvérisateur nasal. La posologie recommandée est de 2 pulvérisations dans chaque narine toutes les 8 heures (3 fois par jour).
      Suprefact injectableInjection quotidienneLes injections quotidiennes de buséréline débutent avec une dose de 200 μg et augmentent jusqu’à un maximum de 500 μg. La dose finale constitue la dose minimale qui est requise pour soulager la douleur.
      GosérélineZoladexInjection mensuelle ou trimensuelleLa goséréline est intégrée dans un petit implant biodégradable plus ou moins de la taille d'un grain de riz. Cet implant est injecté sous la peau dans la moitié inférieure de l'abdomen une fois par mois.
      Acétate de leuprolideLupron DepotInjection mensuelle ou trimensuelleLa leuproréline est injectée tous les mois ou tous les 3 mois sous forme d'une injection intramusculaire dans le bras ou parfois dans la fesse ou la cuisse.
      NaférélineSynarelPulvérisation nasaleLa naféréline est administrée au moyen d'un pulvérisateur nasal. La posologie recommandée est d'une pulvérisation dans une narine le matin et d'une pulvérisation dans l'autre narine le soir, et ce, à chaque jour. Chez certaines femmes, la posologie recommandée ne met pas fin aux règles. Lorsque les symptômes persistent chez ces femmes, la posologie peut être augmentée à 1 pulvérisation dans les deux narines le matin et le soir.
      Pamoate de triptorélineTrelstarInjection mensuelle ou trimensuelleLe pamoate de triptoréline est injecté tous les mois ou tous les 3 mois sous forme d'une seule injection intramusculaire.
      TriptorélineDecapeptyl SRInjection mensuelle ou trimensuelleLa triptoréline est injectée tous les mois ou tous les 3 mois sous forme d'une seule injection intramusculaire.
      GonapeptylInjection mensuelle
      Recommandations
      • 1.
        Les contraceptifs hormonaux combinés, idéalement administrés de façon continue, devraient être considérés comme les modalités de traitement de première intention. (I-A)
      • 2.
        L'administration d'un progestatif seul (par voie orale, intramusculaire ou sous-cutanée) peut également être considérée comme un traitement de première intention. (I-A)
      • 3.
        Un agoniste de la GnRH s'accompagnant d'un traitement de compensation à l'HT (ou le SIU-LNG) devrait être considéré comme une option thérapeutique de deuxième intention. (I-A)
      • 4.
        Un agoniste de la GnRH devrait être combiné à un traitement de compensation à l'HT dès le début de la thérapie et son utilisation à long terme (> 6 mois) peut être envisagée. (I-A)

      INHIBITEURS DE L'AROMATASE

      L'utilisation d'inhibiteurs de l'aromatase aux fins de la prise en charge médicale de l'endométriose en est encore au stade expérimental et repose sur la constatation selon laquelle les lésions endométriotiques expriment l'enzyme aromatase et sont en mesure de générer leurs propres œstrogènes, même en l'absence de stimulation gonadotropinique
      • Bulun SE
      • Zeitoun KM
      • Takayama K
      • Sasano H
      « Estrogen biosynthesis in endometriosis: molecular basis and clinical relevance ».
      . Deux études pilotes se sont penchées sur le soulagement de la douleur à la suite de six mois de traitement quotidien au moyen d'un inhibiteur de l'aromatase, conjointement avec de l'acétate de noréthindrone à forte dose
      • Ailawadi RK
      • Jobanputra S
      • Kataria M
      • Gurates B
      • Bulun SE
      « Treatment of endometriosis and chronic pelvic pain with letrozole and norethindrone acetate: a pilot study ».
      ou un contraceptif oral
      • Amsterdam LL
      • Gentry W
      • Jobanputra S
      • Wolf M
      • Rubin SD
      • Bulun SE
      « Anastrazole and oral contraceptives: a novel treatment for endometriosis ».
      . Elles ont toutes deux indiqué une résolution significative (mais non complète) de la douleur pelvienne chez les femmes présentant une endométriose qui n'avaient pas réagi au traitement de première intention. Puisque ces femmes étaient préménopausées, un progestatif ou des CHC avaient été ajoutés à l'inhibiteur de l'aromatase afin de prévenir la stimulation ovarienne et la formation de kystes attribuables à la sécrétion accrue de gonadotropine, une fois la rétroaction œstrogénique négative éliminée
      • Higgins MJ
      • Davidson NE
      « What is the current status of ovarian suppression/ablation in women with premenopausal early-stage breast cancer? ».
      . La DMO a été stable pendant les six mois de l’étude. La tenue d'autres recherches s'avère requise pour déterminer si les inhibiteurs de l'aromatase s'avéreront sûrs et efficaces dans le cadre d'une utilisation à long terme chez des femmes connaissant de la douleur associée à l'endométriose, et ce, avant que l'utilisation de ces agents puisse être considérée comme une option.
      Conseils cliniques
      • Dans le cadre de la prise en charge de l'endométriose, toutes les options de traitement devraient être administrées pendant au moins trois mois, une évaluation de l'efficacité ayant lieu à la fin de l'essai.
      • Le traitement à long terme au moyen d'un agoniste de la GnRH et d'un traitement de compensation contenant des œstrogènes et un progestatif constitue une option thérapeutique efficace pour le soulagement des symptômes de l'endométriose. Il est prudent d'effectuer le suivi de la DMO.
      • L'utilisation de CHC à titre de traitement de compensation ne s'avère pas appropriée.

      ANALGÉSIE

      La prise en charge de la douleur associée à l'endométriose au moyen de traitements médicaux ciblés peut nécessiter au moins un cycle pour donner lieu à un soulagement de la douleur. Par exemple, le traitement aux agonistes de la GnRH débuté au cours de la phase lutéale ou pendant les règles ne permettra pas de prévenir la dysménorrhée et pourrait même accentuer la douleur en raison de l'effet de poussée initial pendant le premier cycle. Dans une telle situation, il s'avère approprié de fournir une analgésie sous forme d'AINS ou même d'opioïdes afin d'atténuer quelque peu la douleur ressentie par la patiente, jusqu’à ce que la modalité de prise en charge médicale primaire devienne efficace.
      Recommandation
      • 5.
        En attendant que les traitements médicaux ou chirurgicaux indiqués entraînent la résolution des symptômes de l'endométriose, les praticiens devraient faire preuve de jugement clinique pour ce qui est de la prescription d'analgésiques allant des AINS aux opioïdes. (III-A)

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