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JOGC

No 377- Indications gynécologiques bénignes de l'hystérectomie

      RÉSUMÉ

      Objectif

      Aider les médecins qui pratiquent la chirurgie gynécologique dans leur processus décisionnel relatif aux indications bénignes de l'hystérectomie.

      Public cible

      Médecins, y compris gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, chirurgiens généralistes, urgentologues; infirmières, y compris les infirmières autorisées et les infirmières praticiennes; apprentis en médecine, y compris étudiants de médecine, résidents, stagiaires (fellows); et autres fournisseurs de soins de santé.

      Population cible

      Femmes adultes (18 ans et plus) qui devront subir une hystérectomie pour une indication gynécologie bénigne.

      Options

      La présente directive clinique examine les différentes voies d'abord de l'hystérectomie et l'utilité des interventions chirurgicales concomitantes.

      Données probantes

      Pour la présente directive clinique, des recherches ont été effectuées dans les bases de données PubMed, Medline et Cochrane Library pour trouver des études pertinentes. Les recherches ont été effectuées parmi les publications des cinq dernières années (2012-2017) au moyen des termes de recherche MeSH suivants ainsi que leurs variations : vaginal hysterectomy, laparoscopic hysterectomy, robotic hysterectomy, laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, total laparoscopic hysterectomy, standard vaginal hysterectomy et total vaginal hysterectomy.

      Méthodes de validation

      Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux et membres du comité de pratique clinique – gynécologie. Le conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version définitive aux fins de publication. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) (tableau 1, tableau 2). Le résumé des conclusions est disponible sur demande.

      Avantages, préjudices et coûts

      Bien que l'hystérectomie soit commune, la pratique chirurgicale varie grandement chez les médecins spécialisés en gynécologie. La présente directive expose les facteurs pré- et périopératoires à prendre en compte pour améliorer la qualité des soins prodigués aux femmes qui doivent subir une chirurgie pour une affection gynécologique bénigne.

      Mise à jour de la directive clinique

      La présente directive clinique de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada sera automatiquement passée en revue cinq ans après sa publication. Les auteurs peuvent toutefois proposer une autre date de réévaluation s'ils croient qu'une période de cinq ans est trop courte ou trop longue en fonction de leurs connaissances du sujet à titre d'experts en la matière.

      Promoteurs

      La présente directive clinique a été élaborée au moyen de ressources financées par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.

      Déclarations condensées

      • 1
        La technicité correspond à la proportion des hystérectomies réalisées par voie d'abord à effraction minimale (laparoscopique, assistée par laparoscopie et vaginale). L'indice de technicité élevé est lié à une amélioration de la qualité chirurgicale et des soins à la patiente (élevée).
      • 2
        Les voies d'abord de l'hystérectomie à effraction minimale sont liées à moins de complications périopératoires que la laparotomie (élevée).
      • 3
        Les hôpitaux et chirurgiens qui traitent un grand nombre de patientes sont les plus susceptibles de détenir un indice de technicité élevé et un taux plus faible de complications (élevée).
      • 4
        Les protocoles de chirurgie d'un jour pour l'hystérectomie à effraction minimale sont rentables, n'augmentent pas les taux de complications ni de réadmission et sont liés à un taux élevé de satisfaction des patientes (moyenne).
      • 5
        Le risque de traumas des voies urinaires est comparable entre les différentes voies d'approche chirurgicales de l'hystérectomie (moyenne).
      • 6
        La laparotomie ou la mini-laparotomie peut être indiquée comme solution de remplacement dans des cas précis en fonction de facteurs propres à la patiente, des indications chirurgicales et des pathologies sous-jacentes (moyenne).
      • 7
        Le risque de déhiscence de la tranche vaginale est rare et n'est pas lié au choix du matériel de suture ni à la voie de fermeture (moyenne).
      • 8
        L'hystérectomie supracervicale n'a pas démontré qu'elle peut préserver la fonction sexuelle, diminuer le risque de prolapsus des organes pelviens, ni réduire l'incidence du trauma des voies urinaires par rapport à l'hystérectomie totale (moyenne).
      • 9
        Chez les femmes qui présentent des fibromyomes utérins, un traitement médicamenteux préopératoire à l'acétate de leuprolide ou à l'acétate d'ulipristal peut réduire la taille des myomes, diminuer les saignements et corriger l'anémie. Les risques et avantages du traitement médicamenteux doivent être abordés avant l'intervention (élevée).
      • 10
        La préparation mécanique systématique des intestins n'est pas nécessaire avant une chirurgie gynécologique pour une maladie bénigne (élevée).
      • 11
        L'ablation des ovaires normaux lors d'une hystérectomie réduit le risque de cancer de l'ovaire, mais peut entraîner des répercussions sur la santé. L'ovariectomie bilatérale peut provoquer une manifestation aiguë de symptômes ménopausiques chez les femmes non ménopausées; elle n'a démontré aucun avantage de survie en l'absence d'une prédisposition génétique au cancer de l'ovaire (élevée).
      • 12
        L'hystérectomie seule affecte la réserve ovarienne (élevée).
      • 13
        La salpingectomie prophylactique lors de l'hystérectomie devrait diminuer l'incidence des cas de cancer de l'ovaire grave de haut grade (faible).
      • 14
        Il n'y a aucune donnée probante solide à l'appui de la suspension systématique aux utéro-sacrées ou de la voûte vaginale lors de l'hystérectomie chez les femmes qui ne présentent pas de prolapsus des organes pelviens (faible).

      Recommandations

      • 1
        Pour les indications gynécologiques bénignes, l'hystérectomie devrait se faire de préférence par voie d'abord vaginale ou laparoscopique (forte, élevée).
      • 2
        Pour réaliser une hystérectomie, la voie d'abord vaginale est toujours l'option privilégiée, mais la chirurgie laparoscopique est une option de remplacement (forte, moyenne).
      • 3
        La correction préopératoire de l'anémie (hémoglobine à < 120 g/L) est indiquée pour réduire le risque de morbidité et de mortalité en période périopératoire lorsqu'une intervention chirurgicale non urgente est prévue (forte, élevée).
      • 4
        L'antibioprophylaxie préopératoire et les mesures pour réduire le risque de thromboembolie veineuse sont recommandées pour toutes les patientes qui doivent subir une hystérectomie (forte, élevée).
      • 5
        Il est important de conseiller les femmes sur les risques et avantages de l'ablation des ovaires lors de l'hystérectomie. Cette discussion doit aborder le risque de cancer de l'ovaire et les répercussions sur la santé à long terme relativement à une ménopause précoce (forte, moyenne).
      • 6
        La salpingectomie prophylactique peut être envisagée lors de l'hystérectomie, mais la voie d'abord chirurgicale ne devrait pas être modifiée pour cette seule fin (forte, faible).
      • 7
        Comme le trauma des voies urinaires est une complication connue de l'hystérectomie, les cliniciens ne doivent pas hésiter à effectuer des examens supplémentaires lorsqu'ils suspectent un trauma. Il convient, pour les chirurgiens qui pratiquent l'hystérectomie, d'avoir accès à la cystoscopie diagnostique, individuellement ou sur consultation, pour examiner la vessie et évaluer l'intégrité urétérale (forte, moyenne).
      • 8
        Pour les patientes atteintes d'endométriose qui prévoient de subir une hystérectomie, l'excision complète des lésions endométriosiques doit être effectuée au moment de l'intervention (forte, moyenne).

      Mots clés

      ABRÉVIATIONS:

      GnRH-a (agoniste de la gonadolibérine), HAT (hystérectomie abdominale), HL (hystérectomie laparoscopique), HR (hystérectomie assistée par robot), HT (hystérectomie totale), HTL (hystérectomie totale par laparoscopie), HV (hystérectomie vaginale), HVAL (hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie), IC (intervalle de confiance), IT (indice de technicité), OIG (occlusion de l'intestin grêle), POP (prolapsus des organes pelviens), RR (rapport de risque), SLUS (suspension aux ligaments utéro-sacrés), SOB (salpingoovariectomie bilatérale), SOGC (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada)
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