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JOGC

No 376 - Recours au sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale

      RÉSUMÉ

      Objectif

      Fournir des directives sur l'administration prénatale de sulfate de magnésium visant à offrir une neuroprotection aux enfants prématurés.

      Options

      L'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale devrait être envisagée chez les femmes enceintes de 33+6 semaines ou moins étant sur le point d'accoucher prématurément; l'accouchement prématuré imminent est défini par une forte probabilité d'accouchement en raison d'un travail actif accompagné d'une dilatation du col d'au moins 4 cm, avec ou sans rupture prématurée des membranes avant le travail, ou comme un accouchement prématuré planifié pour des indications maternelles ou fœtales. Outre le sulfate de magnésium, aucun autre agent offrant une neuroprotection fœtale n'est connu.

      Résultats

      Les issues évaluées sont l'incidence de la paralysie cérébrale (PC) et du décès néonatal.

      Données probantes

      La littérature publiée a été récupérée au moyen de recherches menées dans PubMed ou Medline, CINAHL et la Bibliothèque Cochrane en décembre 2017 à l'aide d'une terminologie et de mots-clés contrôlés (« magnesium sulphate », « cerebral palsy », « preterm birth »). Les résultats retenus provenaient de revues systématiques, d'essais cliniques randomisés et d'autres études observationnelles pertinentes. Aucune restriction de date ou de langue n'a été employée. Les recherches ont été refaites régulièrement, et les résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en décembre 2017. Nous avons également tenu compte de la littérature grise (non publiée) trouvée sur les sites Web d'organismes d’évaluation des technologies de la santé et d'autres organismes liés aux technologies de la santé, dans des collections de directives cliniques et dans des registres d'essais cliniques, et obtenue auprès d'associations nationales et internationales de médecins spécialistes.

      Valeurs

      La qualité des données probantes a été évaluée au moyen des critères énoncés dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (tableau 1).

      Avantages, désavantages et coûts

      L'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale réduit le risque de « décès ou PC » (risque relatif [RR] : 0,85; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,74–0,98; 4 essais; 4 446 enfants), de « décès ou PC modérée ou grave » (RR : 0,85; IC à 95 % : 0,73–0,99; 3 essais; 4 250 enfants), de « PC de quelque gravité que ce soit » (RR : 0,71; IC à 95 % : 0,55–0,91; 4 essais; 4 446 enfants), de « PC modérée ou grave » (RR : 0,60; IC à 95 % : 0,43–0,84; 3 essais; 4 250 enfants) et de « dysfonctionnement important de la motricité globale » (incapacité à marcher sans aide) à l’âge de deux ans [RR : 0,60; IC à 95 % : 0,43–0,83; 3 essais; 4 387 femmes). Les conclusions allaient dans le même sens d'une étude et d'une méta-analyse à l'autre. Aucune augmentation significative des coûts liés aux soins de santé n'est attendue, puisque les femmes admissibles à l'administration prénatale de sulfate de magnésium seront celles dont l'accouchement prématuré est imminent.

      Validation

      Une directive clinique australienne sur l'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale a été publiée en mars 2010 par l'Antenatal Magnesium Sulphate for Neuroprotection Guideline Development Panel. On y recommande la même posologie que dans la présente directive, mais seulement chez les femmes enceintes de moins de 30 semaines, pour deux raisons : premièrement, aucun sous-groupe d’âge gestationnel n'a semblé bénéficier d'un avantage clair; et deuxièmement, en raison de cette incertitude, le comité a été d'avis qu'il valait mieux limiter les répercussions que pouvait avoir leur directive clinique sur la répartition des ressources. En mars 2010, l'American College of Obstetricians and Gynecologists a publié une opinion de comité sur l'administration de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale, dans laquelle on peut lire : « Les données probantes disponibles semblent indiquer que l'administration de sulfate de magnésium avant un accouchement prématuré anticipé réduit le risque de paralysie cérébrale chez les enfants survivants. » On n'y mentionne aucun seuil d’âge gestationnel, mais on recommande aux médecins de rédiger des lignes directrices sur les critères d'inclusions, la posologie, la tocolyse concomitante et la surveillance à exercer, selon les résultats d'un essai de grande envergure. De même, en 2015, l'Organisation mondiale de la Santé a également indiqué que l'administration de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale faisait partie des interventions recommandées pour améliorer les issues des grossesses prenant fin prématurément, mais a précisé que d'autres études portant sur la posologie et les traitements répétés étaient nécessaires.

      Commanditaire

      Les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC).

      Déclaration sommaire

      • 1
        Un accouchement prématuré imminent est défini par une forte probabilité d'accouchement en raison d'au moins un des éléments suivants (II-2) :
      • Travail actif accompagné d'une dilatation du col d'au moins 4 cm, avec ou sans rupture prématurée des membranes avant le travail;
      • Accouchement planifié pour des indications maternelles ou fœtales.

      Recommandations

      • 1
        L'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale devrait être envisagée chez les femmes enceintes de 33+6 semaines ou moins dont l'accouchement prématuré est imminent (I-A).
      • 2
        Malgré les débats sur l’âge gestationnel maximal, l'administration prénatale de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale devrait être envisagée dès la viabilité, et jusqu’à 33+6 semaines (II-1B).
      • 3
        Si un diagnostic clinique d'accouchement prématuré imminent est posé et que du sulfate de magnésium est administré pour offrir une neuroprotection fœtale, la tocolyse n'est plus indiquée et devrait être cessée (III-A).
      • 4
        L'administration de sulfate de magnésium devrait être cessée si l'accouchement n'est plus imminent ou si elle se poursuit depuis 24 heures (II-2B).
      • 5
        Chez les femmes dont l'accouchement prématuré est imminent, une dose d'attaque de 4 g de sulfate de magnésium IV devrait être administrée sur 30 minutes afin d'offrir une neuroprotection fœtale; elle peut être suivie ou non d'une perfusion d'entretien, à raison de 1 g par heure, jusqu’à la naissance (II-2B).
      • 6
        En cas d'accouchement prématuré planifié en raison d'indications fœtales ou maternelles, une dose d'attaque de 4 g de sulfate de magnésium IV devrait être administrée sur 30 minutes, idéalement dans les quatre heures précédant la naissance (II-2B).
      • 7
        Les données probantes disponibles sont insuffisantes pour recommander l'administration répétée de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale (III-L).
      • 8
        Un accouchement d'urgence justifié par des indications maternelles ou fœtales ne devrait pas être retardé pour administrer du sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale (III-E).
      • 9
        La surveillance exercée par les fournisseurs de soins de maternité qui administrent du sulfate de magnésium pour offrir une neuroprotection fœtale devrait être la même que celle présentée dans les protocoles d'administration de sulfate de magnésium pour traiter une prééclampsie ou une éclampsie (III-A).
      • 10
        La surveillance de la fréquence cardiaque fœtale chez les femmes recevant du sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale devrait respecter les recommandations en matière de surveillance fœtale formulées dans le document Surveillance du bien-être fœtal : Directive consensus d'antepartum et intrapartum publié par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada en 2007 (III-A).
      • 11
        L'administration ou la non-administration de sulfate de magnésium aux fins de neuroprotection fœtale chez la mère ne devrait pas influencer la prise de décisions relatives à la réanimation néonatale (II-I B).

      Mots clés

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