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No 371 - Le morcellement durant la chirurgie gynécologique: Son utilisation, ses complications et les risques liés à la présence de tumeurs malignes insoupçonnées

      RÉSUMÉ

      Objectif

      La présente directive clinique conseille les gynécologues quant au recours au morcellement tissulaire pendant une chirurgie gynécologique.

      Résultats

      Le morcellement effectué au cours d'une chirurgie gynécologique peut permettre l'ablation de masses utérines volumineuses, offrant ainsi aux femmes une solution chirurgicale à effraction minimale. Les conséquences oncologiques indésirables du morcellement tissulaire devraient être atténuées par l'amélioration de la sélection des patientes, la tenue d'examens préopératoires et l'adoption de techniques novatrices réduisant au minimum la dispersion tissulaire.

      Évidence

      La littérature publiée a été récupérée au moyen de recherches menées dans PubMed et Medline au printemps 2014 à l'aide d'une terminologie contrôlée (« leiomyosarcoma », « uterine neoplasm », « uterine myomectomy », « hysterectomy ») et de mots-clés (« leiomyoma », « endometrial cancer », « uterine sarcoma », « leiomyosarcoma », « morcellation »). Les résultats retenus provenaient de revues systématiques, d'essais cliniques randomisés, d'essais cliniques contrôlés et d’études observationnelles de langue anglaise ou française. Aucune restriction de date n'a été imposée. Les recherches ont été refaites régulièrement, et les résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en juillet 2017. Nous avons également tenu compte de la littérature grise (non publiée) trouvée sur les sites Web d'organismes d’évaluation des technologies de la santé et d'autres organismes liés aux technologies de la santé, dans des collections de directives cliniques et dans des registres d'essais cliniques, et obtenue auprès d'associations nationales et internationales de médecins spécialistes.

      Valeurs

      La qualité des données probantes a été évaluée en fonction des critères décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.

      Avantages, inconvénients et coûts

      Les gynécologues offrent aux femmes une chirurgie à effraction minimale pouvant comprendre le recours à un morcellateur électromécanique pour faciliter le retrait des tissus. Les femmes devraient être informées que l'utilisation d'un morcellateur en présence de tumeurs utérines (sarcomes, tumeurs endométriales), cervicales ou tubo-ovariennes jusque-là insoupçonnées est associée à un risque accru de dissémination. Le morcellement tissulaire devrait être précédé d'une évaluation complète, d'une sélection appropriée des patientes et de l'obtention du consentement éclairé de ces dernières, et devrait être effectué par des chirurgiens ayant une formation adéquate en matière de pratiques de morcellement tissulaire sûres.

      Déclarations sommaires

      • 1
        Comme les sarcomes utérins sont rares, il est difficile d’évaluer le risque absolu que des sarcomes occultes soient présents au moment d'une chirurgie visant des fibromes utérins. L'estimation du risque va de 1 sur 350 à 1 sur 2 000. Les conseils donnés aux patientes devraient être adaptés en fonction de leur âge et de leurs autres facteurs de risque (II-2).
      • 2
        Le morcellement, quelle que soit la méthode utilisée, est contre-indiqué chez les femmes qui présentent une lésion précancéreuse ou un cancer avéré ou soupçonné (III).
      • 3
        Dans le cadre du processus de consentement éclairé, les patientes chez qui un morcellement est envisagé devraient être conseillées quant aux risques (tumeurs malignes et non malignes), aux avantages et aux solutions de rechange, surtout si elles ont plus de 50 ans (III).
      • 4
        On peut avoir recours à des solutions de rechange au morcellement non confiné pour extraire des tissus au cours d'une chirurgie visant des fibromes utérins; la solution retenue dépendra de la voie chirurgicale, du volume de tissus à retirer, de la formation et des compétences du chirurgien et des préférences de la patiente. Si les tissus ne peuvent être retirés intacts, aucune méthode d'extraction ne peut éliminer le risque de dissémination iatrogène (II-2).
      • 5
        Les avantages du morcellement confiné fait dans un sac d'extraction, en ce qui a notamment trait au taux de survie et à la prévention de la dissémination des tumeurs malignes, n'ont pas été établis (II-2).
      • 6
        Le traitement d'un sarcome utérin insoupçonné au moyen d'une chirurgie primaire nécessitant la fragmentation de la tumeur (y compris le morcellement) pourrait mener à la propagation intra-abdominale de la tumeur et à l'aggravation du pronostic (II-2).
      • 7
        Les cliniciens devraient connaître les complications générales autres que la propagation des cellules cancéreuses malignes associées au morcellement (II-3).

      Recommandations

      • 1
        Les patientes qui présentent un léiomyome utérin devraient faire l'objet d'une évaluation visant à détecter la présence possible d'une tumeur maligne, en fonction de leurs facteurs de risque et des résultats de l'imagerie préopératoire, même si la valeur de cette évaluation est limitée (III-C).
      • 2
        Si l'indice de suspicion d'un sarcome utérin est élevé avant la chirurgie, l'utérus devrait être retiré intact. Le recours à une myomectomie est déconseillé chez les femmes en périménopause et les femmes ménopausées (III-C).
      • 3
        Il est recommandé d'effectuer une biopsie endométriale et une évaluation du col utérin préopératoires afin d’éviter le morcellement de tumeurs malignes et prémalignes potentiellement détectables (II-2A).
      • 4
        Le morcellement utérin devrait être évité en présence de syndromes cancéreux héréditaires associés à une hausse du risque de tumeurs utérines malignes (III-C).
      • 5
        Diverses techniques peuvent être utilisées pour le morcellement utérin; les médecins devraient se servir de techniques qui réduisent au minimum la fragmentation utérine et la propagation intra-abdominale des cellules (III-C).
      • 6
        Le morcellement utérin est contre-indiqué en présence d'une néoplasie utérine avérée ou soupçonnée (II-2A).

      Mots clés

      Sigles:

      CEM (chirurgie à effraction minimale), FDA (Secrétariat américain aux produits alimentaireset pharmaceutiques), IRM (imagerie par résonance magnétique), LDH (lactodéshydrogénase), LMS (léiomyosarcome), MEM (morcellement électromécanique), SCC (sarcome du chorion cytogène)
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