Résumé
Objectif
Améliorer La compréhension de la douleur pelvienne chronique (DPC) et fournir des
directives cliniques factuelles qui bénéficieront aux fournisseurs de soins de santé
primaires, aux obstétriciens-gynécologues et aux spécialistes de la douleur chronique.
Fardeau de La souffrance
La DPC est une pathologie débilitante courante qui affecte les femmes. Elle est à
l'origine d'importantes souffrances personnelles et de dépenses de santé considérables
associées aux interventions, dont de multiples consultations et un grand nombre de
traitements médicaux et chirurgicaux. Puisque la pathophysiologie sous-jacente de
cet état pathologique complexe est mal comprise, ces traitements n'ont obtenu que
des taux de réussite variables.
Issues
Efficacité des options diagnostiques et thérapeutiques (y compris l'évaluation du
dysfonctionnement myofascial); soins multidisciplinaires; un modèle de réadaptation
mettant l'accent sur l'obtention d'un fonctionnement supérieur malgré la présence
d'une certaine douleur (plutôt que de chercher à obtenir une guérison totale); et
utilisation appropriée des opiacés pour le soulagement de la douleur chronique.
Preuves
Des recherches ont été menées dans Medline et la base de données Cochrane en vue d'en
tirer les articles de langue anglaise, publiés entre 1982 et 2004, portant sur des
sujets liés à la DPC, dont la gestion des soins actifs, le dysfonctionnement myofascial
et les options thérapeutiques médicales et chirurgicales. Les membres du comité ont
analysé la littérature pertinente, ainsi que les données disponibles tirées d'une
évaluation des besoins des personnes présentant une DPC; ils ont fait appel à une
approche de consensus pour l‘élaboration des recommandations.
Valeurs
La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport
du Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique. Les recommandations visant
la pratique ont été classées conformément à la méthode décrite dans ce rapport (Tableau
1).
Recommandations
Les recommandations visent ce qui suit : (a) compréhension des besoins des femmes
présentant une DPC ; (b) évaluation clinique générale ; (c) évaluation pratique des
niveaux de douleur ; (d) douleur myofasciale ; (e) médicaments et interventions chirurgicales
; (f) principes de la gestion des opiacés; (g) utilisation accrue de l'imagerie par
résonance magnétique (IRM) ; (h) documentation de l'étendue de La maladie constatée
au moyen de la chirurgie ; (i) thérapies non conventionnelles; (j) accès à des modèles
de soins multidisciplinaires faisant appel à des composantes de physiothérapie (comme
l'exercice et la posture) et de psychologie (comme La thérapie cognitivo comportementale),
conjointement avec d'autres disciplines médicales, telles que La gynécologie et l'anesthésie
; (k) attention accrue portée à La DPC dans La formation des professionnels de La
sante ; et (l) attention accrue portée à la DPC dans le domaine des recherches officielles
et de haut calibre. Le comité recommande que les ministères provinciaux de La Sante
prennent des mesures en faveur de la création d'équipes multidisciplinaires pouvant
assurer La prise en charge de cette pathologie.
Chapitre 2 : Portee et definition de La douleur pelvienne chronique
- 1En raison de La nature complexe et de l'evolution multifactorielle de son état courant, La DPC devrait être de plus en plus incorporee aux programmes de formation des professionnels de La sante (etudlants de medecine, residents, infirmieres, physiotherapeutes, speclalistes) (Ill-B).
Chapitre 3 : Anamnese, examen physique et évaluation psychologique
- 1Une anamnese exhaustive (qui favorise La conflance entre le fournisseur de soins et La patiente) et un examen physique centre sur La douleur devraient faire partie de I'evaluation complete de La patiente présentant une DPC (Ill-B).
- 2La mesure clinique du degre de douleur devrait etre effectuee dans le cadre de chacune des consultations ayant pour objet La DPC (11-B).
- 3Deux questions simples et efficaces peuvent etre posees a La patiente : « Selon une echelle allant de 0 a 10 (0 representant l'absence de douleur et 10 representant La pire douleur imaginable), comment evalueriez-vous votre douleur aujourd'hui et comment evalueriez-vous La douleur que vous ressentiez il y a deux semaines? ». II est important de fournir une situation de reference (telle que « une douleur si intense qu'il vous est impossible de prendre soin de vos enfants, lesquels font a ce moment face a un danger imminent ») pour illustrer La valeur 10 (11-B).
- 4L'examen physique peut etre mene de fa90n differente pour ces patientes, soit en accordant une attention particuliere a chacune des structures pelviennes, et ce, en vue de faciliter La differenclation des sources de douleur. Le depistage d'une region focale de sensibilite peut contribuer a La determination du traitement indique (11-B).
- 5En raison de La prevalence elevee des problemas coexistants (problemas de sante mentale et autres problemas psychologiques importants) et des sequelles de La DPC, les gynecologues et les omnipraticiens devraient integrer, a leur pratique habituelle, le depistage du syndrome de douleur chronique chez leurs patientes et orienter celles-ci vers des ressources appropriees, le cas echeant (II-2A).
- 6L'acces a La prise en charge multidisciplinaire de La douleur chronique devrait etre assure, pour les femmes presentant une DPC, au sein du systeme public de soins de sante dans chacune des provinces et chacun des territoires du Canada (Ill-B).
Chapitre 4 : Explorations
- 1La laparoscopie assistee par La patiente devrait faire l'objet d'essais cliniques (Ill-C).
Chapitre 5 : Sources de douleur pelvienne chronique
- 1Le recours a l'hysterectomie (avec conservation des ovaires) pour La prise en charge de l'endometriose ou de l'adenomyose peut s'averer une solution de rechange acceptable. La patiente devrait etre avisee des consequences possibles (syndrome de l'ovaire residuel, douleur persistante et reactivation de l'endometriose) d'une telle intervention (11-2A).
- 2La decision d'avoir recours a La kystectomie ovarienne, plutot qu'a l'ovariectomie, devrait etre personnalisee, en fonction de l'age et des souhaits de La patiente, des questions entourant La fertilite et de La faisabilite chirurgicale (II-3B).
- 3La prise en charge des fibromas uterins symptomatiques devrait respecter les directives cliniques de La Societe des obstetriclans et gynecologues du Canada (II-3B).
- 4La prise en charge de La torsion annexielle devrait etre determinee en fonction de I'age et des souhaits de La patiente, des questions entourant La fertilite et de La faisabilite chirurgicale (II-3B).
- 5Puisque, en présence d'une hormonotherapie substitutive (HTS), le taux de recurrence de l'endométriose chez les femmes qui subissent une hysterectomie accompagnee d'une salpingo ovariectomie bilaterale (SOB) est tres faible, I'HTS ne devrait pas etre contre-indiquee (1-B).
- 6Chez les femmes dont l'uterus est intact, lorsqu'une hysterectomie totale n'a pu etre effectuee en raison de difficultes techniques, La recurrence de l'endométriose entraine La centre-indication du recours a I'HTS (1-B).
- 7En présence de symptômes graves et face a l'echec des autres traitements, le recours a l'hysterectomie peut s'avérer indique lorsque le maintien de La fertilite n'est plus souhaite (1-B).
- 8Les anomalies (poches) peritoneales pelviennes sont frequemment associées a l'endométriose et devraient faire I'objet d'une prise en charge chirurgicale (11-B).
- 9L'endosalpingiose constitue un resultat histologique accessoire et ne semble pas necessiter une prise en charge particuliere (II-2B).
- 10Les résultats actuels ne soutiennent pas l'execution systematique d'une adhesiolyse en présence d'une douleur pelvienne chronique. Cependant, le recours à la laparoscopie dlagnostique demeure utile (1-B).
Chapitre 6 : Causes urologiques et gastro-intestinales de La douleur pelvienne chronique
- 1Le recours à la cystoscopie effectuee par des speclalistes formes, avec ou sans laparoscopie dlagnostique, devrait etre envisage lorsque I'on soupçonne La présence d'une cystite interstitielle (CI) (Ill-B).
- 2Les femmes présentant une douleur pelvienne chronique necessitent une évaluation gynecologique, urologique, gastroenterologique et psychologique detaillee. Une évaluation appropriee peut mener a ''I'adoption d'un traitement optimal et a La diminution du nombre d'interventions inutiles (Ill-B).
Chapitre 7 : Dysfonctionnement myofasclal
- 1Les fournisseurs de soins de sante devraient accroitre leurs connaissances au sujet du dysfonctionnement myofasclal a titre decause de La douleur pelvienne chronique (DPC), ainsi qu'au sujet des options de traitement disponibles (IB).
- 2Les patientes devraient participer a La prise en charge de La DPC attribuable a un dysfonctionnement myofasclal, en ayant activement recours a un programme d'etirement et d'exercice mis en ceuvre a La maison (II-2B).
Chapitre 8 : Therapie medicale - résultats en matiere d'efficacite
- 1Le traitement aux opio"ldes peut etre envisage pour La maitrise de La douleur; toutefois, il doit etre mis en ceuvre sous une supervision adéquate (II-3B).
- 2Le traitement hormonal de La douleur pelvienne chronique d'origine gynecologique (y compris au moyen de contraceptifs oraux, de progestatifs, de danazol et d'agonistes de La gonadoliberine) a fait I'objet d'études approfondies et devrait etre envisage a titre de traitement de première intention pour de nombreuses femmes, particulierement celles qui sont aux prises avec une endométriose (I et II-1A).
- 3Les medicaments adjuvants, tels que les antidepresseurs et les antibiotiques, peuvent contribuer a La prise en charge de situations particulieres (II-3B).
Chapitre 9 : Chirurgie - résultats en matiere d'efficacite
- 1II faudrait se preoccuper de l'absence d'essais cliniques solides portant sur La prise en charge chirurgicale de La douleur pelvienne chronique. L'utilisation de modeles epidemiologiques différents, dont les essais cas-témoins et cohortes-témoins, devrait etre envisagee (III-A).
- 2II semble indique de preciser le role de l'appendicectomie et de La neurectomie antero-sacree dans La prise en charge de La douleur associee a l'endometriose (111-A).
Chapitre 11 : Prise en charge multidisciplinaire de La douleur chronique
- 1La prise en charge multidisciplinaire de La douleur chronique devrait etre offerte, aux femmes presentant une douleur pelvienne chronique, dans le cadre du systeme public de soins de sante de chacune des provinces et de chacun des territoires du Canada (Ill-B).
Chapitre 14 : Orientations futures
- 1Le curriculum du perfectionnement professionnel devrait etre elargi en vue d'inclure La theorie et les techniques propres a La prise en charge du dysfonctionnement myofasclal (A).
- 2La recherche au sujet de La DPC devrait etre favorisee, particulierement dans les domaines de La therapla genique, de La pathophysiologie du dysfonctionnement myofasclal et des effets de La DPC sur l'utilisation des services de sante. Puisque La tenue d'essais randomises pour l'obtention de résultats qualitatifs s'avere extremement difficile, des modeles de rechange robustes (tels que des essais cas-témoins ou cohortes-témoins) devraient etre envisages (A).
- 3Des methodes visant a ameliorer l'interaction avec les patientes devraient etre explorees. Elles pourraient comprendre des approches contractuelles formelles quant a La prise en charge de La douleur a l'aide d'oplaces, ainsi que des efforts visant a mieux comprendre les besoins perçus par les patientes (A).
Mots clés
- pelvic pain
- myofasclal pain syndromes
- endometriosis
- endosalpingiosis
- adenomyosis
- pelvic peritoneal defects
- pelvic inflammatory disease
- adhesions
- ovarlan cysts
- residual ovary syndrome
- ovarlan remnant syndrome
- pelvic congestion syndrome
- hysterectomy
- uterine fibroids
- adnexal torsion
- diagnostic imaging
- laparoscopy
- hormonal treatment
- complementary therapies
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N° 164, août 2005 (réaffirmée novembre 2018)
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