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JOGC

N° 364 - La Corticothérapie Prénatale Pour Améliorer Les Issues Néonatales

      Abstract

      Objectif

      Évaluer les avantages et les risques de la corticothérapie prénatale chez les femmes qui présentent un risque d'accouchement prématuré ou qui subissent une césarienne à terme avant début de travail, et formuler des recommandations visant l'amélioration des issues néonatales et des issues à long terme.

      Options

      Administrer ou ne pas administrer une corticothérapie prénatale aux femmes qui présentent un risque élevé d'accouchement prématuré ou qui subissent une césarienne avant travail à terme.

      Résultats

      Morbidité périnatale, notamment le syndrome de détresse respiratoire, l'hémorragie intraventriculaire, la dysplasie bronchopulmonaire, l'infection, l'hypoglycémie, ainsi que les troubles de la croissance somatique et cérébrale et du neurodéveloppement; mortalité périnatale; et morbidité maternelle, notamment l'infection et la suppression surrénalienne.

      Utilisateurs cibles

      Fournisseurs de soins de maternité, notamment les sages-femmes, les médecins de famille et les obstétriciens.

      Population cible

      Femmes enceintes.

      Évidence

      Nous avons interrogé les bases de données Medline, PubMed et Embase ainsi que la Bibliothèque Cochrane, de leur création au mois de septembre 2017. Nous nous sommes servis de Medical Subjet Headings (MeSH) et de mots clés en lien avec la grossesse, la prématurité, les corticostéroïdes ainsi que la mortalité et la morbidité périnatales et néonatales. Nous avons également consulté les déclarations d'organismes professionnels tels que les National Institutes of Health, l'American College of Obstetricians and Gynecologists, la Society for Maternal-Fetal Medicine, le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists et la Société canadienne de pédiatrie pour obtenir des références additionnelles. Les essais cliniques randomisés évaluant la corticothérapie prénatale menés sur des femmes enceintes et les revues systématiques antérieures sur le sujet étaient admissibles, tout comme les données venant de revues systématiques d’études non expérimentales (études de cohorte).

      Valeurs

      La présente opinion de comité a été révisée et approuvée par le Comité de médecine fœto-maternelle de la SOGC, et approuvée par le Conseil de la SOGC.

      Avantages, inconvénients et coûts

      L'administration d'une corticothérapie prénatale dans les sept jours précédant l'accouchement réduit significativement la morbidité et la mortalité périnatales associées à la naissance prématurée survenant entre 24+0 et 34+6 semaines de grossesse. Si la corticothérapie prénatale est administrée plus de sept jours avant l'accouchement ou après 34+6 semaines de grossesse, les effets indésirables peuvent surpasser les avantages. Les données probantes sur l'impact à long terme de la corticothérapie prénatale sont rares. Par ailleurs, les effets neurodéveloppementaux néfastes potentiels de l'exposition répétée à la corticothérapie prénatale ou de l'administration de corticostéroïdes en période préterme tardive ou à terme n'ont pas été quantifiés.

      Mis-à-jour à la directive

      Une revue des données probantes sera menée cinq ans après la publication de la présente directive clinique afin d’évaluer si une mise à jour complète ou partielle s'impose. Si de nouvelles données probantes importantes sont publiées avant la fin de ces cinq ans, une mise à jour tenant compte des nouvelles connaissances et recommandations sera publiée.

      Commanditaires

      La présente directive clinique a été élaborée à l'aide de ressources fournies par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et avec l'appui des Instituts de recherche en santé du Canada (APR-126338).

      Mots clés

      Corticothérapie prénatale, maturation fœtale, prématurité, période préterme tardive, césarienne avant travail

      DÉCLARATION SOMMAIRES

      • 1
        Des essais menés sur des femmes enceintes de 24+0 à 34+6 semaines présentant un risque élevé d'accouchement prématuré ont montré que la corticothérapie prénatale réduisait de façon significative le décès périnatal, le syndrome de détresse respiratoire et l'hémorragie intraventriculaire (Moyenne).
      • 2
        Des données tirées d’études de cohorte ont fait état d'une réduction significative de la mortalité périnatale des bébés exposés à une corticothérapie prénatale avant 24 semaines (Basse).
      • 3
        L'administration d'une corticothérapie prénatale aux femmes quirisquent d'accoucher prématurément entre 34+0 et 36+5 semainesde grossesse réduit la morbidité respiratoire néonatale (Moyenne).
      • 4
        Les bébés exposés à une corticothérapie prénatale entre 34+0 et 36+5 semaines présentent un risque accru d'hypoglycémie néonatale (Moyenne).
      • 5
        L'administration d'une corticothérapie prénatale réduit le syndrome de détresse respiratoire et le besoin d'une ventilation mécanique chez les bébés nés à terme de femmes ayant subi une césarienne avant début de travail (Moyenne).
      • 6
        On dispose de données probantes limitées sur les issues à long terme de la corticothérapie prénatale administrée aux femmes qui accouchent à terme par césarienne avant travail planifiée. Cependant, il existe des préoccupations relatives au fonctionnement cognitif des enfants qui y ont été exposés (Basse).
      • 7
        La bétaméthasone a été plus communément utilisée été utilisée dans le cadre d’études portant sur les effets de la corticothérapie prénatale. Des comparaisons indirectes ont révélé que la bétaméthasone réduit davantage la chorioamnionite, le syndrome de détresse respiratoire et les maladies pulmonaires chroniques que la dexaméthasone. Des comparaisons directes ont quant à elles montré que la dexaméthasone était associée à une diminution plus importante de l'hémorragie intraventriculaire et de la durée de séjour à l'unité néonatale de soins intensifs que la bétaméthasone. Ces médicaments ont généralement des effets semblables en ce qui a trait aux autres issues (Basse).
      • 8
        Lorsqu'on envisage l'utilisation d'une corticothérapie prénatale chez une femme enceinte, il faut accorder une attention particulière à la probabilité d'accouchement prématuré et à l’âge gestationnel. L'efficacité de ce traitement est maximale lorsqu'il est administré de 24 heures à sept jours avant l'accouchement. Son administration plus de sept jours avant l'accouchement en réduit les avantages et peut donner lieu à des effets indésirables non nécessaires (Basse).
      • 9
        L'administration répétée de corticothérapies prénatales est associée à une diminution du syndrome de détresse respiratoire, du besoin de ventilation mécanique et de l'utilisation de surfactant (Moyenne).
      • 10
        Une diminution du poids et de la circonférence crânienne à la naissance a été observée chez les bébés exposés à des corticothérapies prénatales répétées, comparativement à ceux exposés à un traitement unique (Élevée).
      • 11
        Il existe peu de données probantes sur les effets à long terme de l'administration de corticothérapies prénatales. Le suivi réalisé dans le cadre d'un important essai a montré que les enfants nés à terme et ayant été exposés à de multiples traitements couraient un risque accru de déficience neurosensorielle de même qu'une issue composite englobant décès et déficience grave (neuromotrice, neurosensitive, neurocognitive) (Moyenne).
      • 12
        Peu d'essais ont été menés sur la corticothérapie prénatale administrée dans le cadre de grossesses multifœtales. Des analyses par sous-groupes ont montré que les effets ne diffèrent pas entre les grossesses multifœtales et les grossesses monofœtale (Basse).
      • 13
        Dans le cas des grossesses multifœtales, des données probantes tirées d’études de cohortes ont montré que les bienfaits de la corticothérapie prénatale sont plus importants lorsque celle-ci est administrée dans les sept jours qui précèdent l'accouchement (Basse).
      • 14
        Les données probantes sur les effets de la corticothérapie prénatale chez les femmes diabétiques sont rares, et aucune étude comparative n'a été menée chez cette sous-population (Basse).
      • 15
        La corticothérapie prénatale provoque une augmentation de la glycémie maternelle jusqu’à une semaine après l'administration de la première dose (Basse).
      • 16
        Il n'existe aucune donnée probante sur les effets de la corticothérapie prénatale chez les femmes obèses, et aucune étude comparative n'a été menée chez cette sous-population (Basse).
      • 17
        La réponse à la corticothérapie prénatale des fœtus présentant un retard de croissance demeure en grande partie inconnue (Basse).
      • 18
        Des études de cohorte menées sur des enfants exposés à une corticothérapie prénatale alors qu'ils étaient petits par rapport à l’âge gestationnel ont permis d'observer une incidence réduite de lésions cérébrales graves, mais une incidence accrue de taille corporelle inférieure au 10e centile une fois les enfants en âge d'aller à l’école (Basse).
      • 19
        La corticothérapie prénatale peut faire temporairement varier les mouvements fœtaux; elle peut notamment entraîner une diminution dans les trois jours qui suivent l'amorce du traitement (Basse).

      RECOMMANDATIONS

      Considérations relatives à l’âge gestationnel
      • 1
        Une corticothérapie prénatale devrait être administrée systématiquement aux femmes enceintes de 24+0 à 34+6 semaines présentant un risque élevé d'accouchement prématuré dans les sept jours (Forte, moyenne).
      • 2
        Les femmes enceintes de 22+0 à 23+6 semaines présentant un risque élevé d'accouchement prématuré dans les sept jours devraient se voir offrir une consultation multidisciplinaire sur la probabilité accrue de mortalité périnatale, de morbidité périnatale grave et de morbidité maternelle associée. Une corticothérapie prénatale peut être envisagée si des soins intensifs précoces sont demandés et planifiés (Conditionnelle, basse).
      • 3
        Le rapport risques-avantages de la corticothérapie prénatale n'appuie pas l'administration systématique chez les femmes enceintes de 35+0 à 35+6 semaines présentant un risque élevé d'accouchement prématuré dans les sept jours (Conditionnelle, moyenne).
      • 4
        Une corticothérapie prénatale ne devrait pas être systématiquement administrée aux femmes risquant d'accoucher prématurément entre 36+0 et 36+6 semaines de grossesse (Conditionnelle, moyenne).
      • 5
        Dans certaines situations cliniques, une corticothérapie prénatale peut être administrée entre 35+0 et 36+6 semaines de grossesse à la suite d'une discussion entre la femme et son fournisseur de soins pédiatriques sur les risques et les avantages du traitement (Conditionnelle, moyenne).
      • 6
        Une césarienne avant travail planifiée devrait être pratiquée à 39+0 semaines de grossesse ou plus afin de réduire le plus possible la morbidité respiratoire (Forte, basse).
      • 7
        Une corticothérapie prénatale ne devrait pas être administrée systématiquement aux femmes qui subissent une césarienne avant travail à terme (notamment à 37 et 38 semaines de grossesse) (Forte, basse).
      • Agents, posologie, traitement et moments du traitement
      • 8
        Lorque indiquée, une corticothérapie prénatal devrait être adminsitrée (p. ex., deux doses de bétaméthasone 12mg administrées par injection intramusculaire à 24 heures d'intervalle, ou quatre doses de dexaméthasone 6mg administrées par injection intramusculaire à 12 heures d'intervalle) (Forte, moyenne).
      • 9
        Les femmes chez qui l'accouchement est médicalement indiqué devraient recevoir une corticothérapie prénatale seulement lorsque l'accouchement est prévu et planifié dans les sept jours suivants et que les critères d’âge gestationnel sont respectés (Forte, basse).
      • 10
        Les femmes en travail spontané avant terme devraient systématiquement recevoir une corticothérapie prénatale lorsque les critères d’âge gestationnel sont respectés. Ce travail est caractérisé par la présence de contractions utérines régulières associées à une dilatation cervicale importante ou à un changement cervical significatif observé dans le cadre d'examens répétés.
      • La présence de contractions régulières en l'absence d'une dilatation ou d'un changement cervical ou la présence d'un col court en l'absence de contractions régulières ne sont pas des indications pour une corticothérapie prénatale. (Forte, basse)
        Résumé des données probantes sur le moment de l'exposition à la corticothérapie prénatale. Le risque d'accouchement dans les sept jours doit être évalué attentivement lorsque ce traitement est envisagé (tableau 7, figure 2).
      • 11
        Les femmes qui reçoivent un diagnostic de rupture prématurée des membranes devraient systématiquement recevoir une corticothérapie prénatale lorsque les critères d’âge gestationnel sont respectés (Forte, basse).
      • 12
        Les femmes qui présentent une hémorragie antepartum importante devraient recevoir une corticothérapie prénatale lorsque le risque d'accouchement dans les sept jours est élevé et que les critères d’âge gestationnel sont respectés (Forte, basse).
      • 13
        Les patientes asymptomatiques qui présentent un vasa praevia ou un placenta praevia devraient recevoir une corticothérapie prénatale lorsque le risque d'accouchement dans les sept jours est élevé et que les critères d’âge gestationnel sont respectés (Forte, basse).
      • 14
        Une corticothérapie prénatale ne devrait pas être administrée aux femmes sur le point d’être transférées vers des soins spécialisés pour subir une évaluation approfondie en l'absence d'un diagnostic bien établi de travail prématuré (c.-à-d. aucun changement cervical documenté et dilatation inférieure à 3 cm) (Forte, basse).
      • 15
        Si le risque d'accouchement prématuré diminue de façon significative à la suite de l'administration d'une première dose de corticothérapie prénatale, l'annulation de la deuxième dose devrait être envisagée. Si cette dose est annulée et que le risque augmente à nouveau avant 34+6 semaines de grossesse, l'administration d'une autre dose ou d'un autre traitement devrait être envisagée, selon l’âge gestationnel et le temps écoulé depuis l'administration de la première dose (Forte, basse).
      • 16
        Chez les patientes qui n'ont pas accouché dans les sept jours suivant l'administration d'une corticothérapie prénatale, le rapport risques-avantages n'appuie pas l'administration systématique d'une autre corticothérapie, et ce, même si le risque d'accouchement prématuré augmente. L'âge gestationnel et le temps écoulé depuis la première corticothérapie prénatale (au moins 14 jours) doivent être pris en considération lors qu'une corticothérapie de secours est envisagée. Une seule corticothérapie prénatale de secours peut être administrée à la suite d'une discussion à propos des risques et avantages risques etles avantages de ce traitement avec la patiente (Conditionnelle, moyenne).
      • Sous-populations et considérations particulières
      • 17
        Les indications pour l'administration d'une corticothérapie prénatale et les âges gestationnels auxquels elle peut avoir lieu devraient être les mêmes pour les femmes enceintes de plus d'un fœtus que pour les femmes enceintes d'un seul fœtus (Conditionnelle, basse).
      • 18
        Les femmes enceintes de plus d'un fœtus ne devraient pas recevoir de corticothérapie prénatale si elles ne présentent pas un risque élevé d'accouchement prématuré dans les sept jours (Conditionnelle, basse).
      • 19
        Chez les femmes diabétiques, la posologie et les indications pour l'administration d'une corticothérapie prénatale ainsi que les âges gestationnels auxquels elle peut avoir lieu devraient être les mêmes que celles recommandées pour les femmes non diabétiques (Conditionnelle, basse).
      • 20
        Une attention particulière devrait être portée à la glycémie des femmes diabétiques dans les jours qui suivent l'administration d'une corticothérapie prénatale en raison de l'augmentation attendue du taux de sucre maternel (Forte, basse).
      • 21
        Comme les corticostéroïdes provoquent une augmentation temporaire de la glycémie, le dépistage du diabète gestationnel devrait être retardé d'au moins une semaine après l'administration d'une corticothérapie (Forte, basse).
      • 22
        La posologie pour l'administration d'une corticothérapie prénatale (tout comme les indications et les âges gestationnels auxquels elle peut avoir lieu) devrait être la même chez les femmes présentant une obésité que chez les autres parce qu'il n'existe pas suffisamment de données pour guider l'ajustement en fonction du poids maternel (Conditionnelle, basse).
      • 23
        Il n'existe pas de données suffisantes pour déconseiller l'administration systématique d'une corticothérapie prénatale en cas de soupçons de retard de croissance fœtal accompagné d'un risque élevé d'accouchement prématuré. Une corticothérapie prénatale devrait donc être administrée, après discussion avec la mère sur les risques et les avantages du traitement, selon les mêmes indications et les mêmes recommandations quant à l’âge gestationnel que pour une grossesse normale (Conditionnelle, basse).
      • 24
        Une corticothérapie prénatale ne devrait pas être administrée aux femmes au moment du diagnostic d'un retard de croissance foetal présumé, un retard de croissance fœtal, sauf en présence d'un risque élevé d'accouchement prématuré dans les sept jours (Conditionnelle, basse).
      • 25
        Les femmes devraient être averties qu'une diminution temporaire des mouvements fœtaux peut survenir et être avisées de consulter leur professionnel de la santé, le cas échéant (Forte, basse).

      Mots clés :

      SIGLES:

      CP (corticothérapie prénatale), IC (intervalle de confiance), RC (rapport de cotes), RR (risque relatif), SDR (syndrome de détresse respiratoire)
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