Advertisement
Éditorial Invité| Volume 40, ISSUE 8, P1006-1008, August 2018

Download started.

Ok

La tuberculose durant la grossesse: une menace trop souvent négligée

  • Giorgia Sulis
    Correspondence
    Corresponding Author: Dr Giorgia Sulis, Department of Epidemiology, Biostatistics and Occupational Health & McGill International TB Centre, McGill University, Montréal, QC.
    Affiliations
    Departement d'Épidemiologie, Biostatistique, et Santé au travail, Université McGill, Montréal, QC

    McGill International TB Centre, Université McGill, Montréal, QC
    Search for articles by this author
  • Madhukar Pai
    Affiliations
    Departement d'Épidemiologie, Biostatistique, et Santé au travail, Université McGill, Montréal, QC

    McGill International TB Centre, Université McGill, Montréal, QC
    Search for articles by this author
      La tuberculose (TB) est aujourd'hui la maladie infectieuse la plus meurtrière; près de 10,4millions de personnes la contractent chaque année et 1,7million de personnes en meurent. Le nombre exact de femmes enceintes qui ont la TB est toutefois inconnu
      World Health Organization
      Global tuberculosis report 2017.
      . Les estimations disponibles ont été effectuées à l'aide du nombre de cas de TB chez des femmes en âge de procréer et du taux de natalité brut dans une région donnée. La plus récente évaluation systématique a révélé que de 192 100 à 247 000 cas de TB durant la grossesse sont survenus dans le monde en 2011, principalement en Afrique et en Asie du Sud-Est
      • Sugarman J
      • Colvin C
      • Moran AC
      • et al.
      Tuberculosis in pregnancy: an estimate of the global burden of disease.
      .
      Souvent, le tableau clinique de la TB n'est pas spécifique durant la grossesse, ce qui en complique le diagnostic, surtout pour les professionnels de la santé qui ne la connaissent pas bien. Ainsi, les retards dans l’établissement du diagnostic sont très fréquents et entraînent des conséquences néfastes importantes sur l'issue du traitement; ces conséquences sont exacerbées par le risque accru de complications durant la grossesse en raison de l'altération de la réponse immunitaire
      • Mathad JS
      • Gupta A
      Tuberculosis in pregnant and postpartum women: epidemiology, management, and research gaps.
      .
      Les changements biologiques particuliers se déroulant dans le corps de la femme durant la grossesse entraînent une diminution de l'activité inflammatoire des lymphocytes T auxiliaires de type 1, ce qui augmente le risque de TB d'au moins deux fois, comparativement aux femmes qui ne sont pas enceintes, en plus de rendre le tableau clinique de la TB particulièrement subtil
      • Zenner D
      • Kruijshaar ME
      • Andrews N
      • et al.
      Risk of tuberculosis in pregnancy: a national, primary care-based cohort and self-controlled case series study.
      . Au cours de la période du post-partum immédiat, il existe toujours un degré de vulnérabilité élevé en raison de la reconstitution immunitaire, généralement caractérisé par une importante exacerbation des symptômes de la TB et d'une évolution défavorable de la maladie
      • Mathad JS
      • Gupta A
      Tuberculosis in pregnant and postpartum women: epidemiology, management, and research gaps.
      .
      La réactivation d'une infection tuberculeuse latente (ITL) est la cause de la majorité des cas de TB dans les pays à faible charge de morbidité
      • Getahun H
      • Matteelli A
      • Chaisson RE
      • et al.
      Latent Mycobacterium tuberculosis infection.
      . On estime qu'environ le quart de la population mondiale serait infecté et que la prévalence d'ITL chez les femmes enceintes correspondrait probablement à celle observée dans la population générale
      • Houben RM
      • Dodd PJ
      The global burden of latent tuberculosis infection: are-estimation using mathematical modelling.
      . Cependant, on sait que le risque de réactivation est plus élevé chez les femmes enceintes
      • Mathad JS
      • Gupta A
      Tuberculosis in pregnant and postpartum women: epidemiology, management, and research gaps.
      , ce qui signifie qu'un degré de vigilance élevé est requis pour la détection précoce des cas de TB.
      Il n'est pas actuellement recommandé d'effectuer un dépistage systématique pour l'ITL à l'aide du test cutané à la tuberculine ou du test de libération d'interféron-gamma chez toutes les femmes enceintes, et ce, autant dans les pays à faible charge de morbidité que dans ceux à charge de morbidité élevée. Par contre, le dépistage est crucial pour les femmes enceintes qui appartiennent à une catégorie de risque particulièrement élevé (p.ex., les personnes présentant une infection concomitante au VIH ou celles ayant été en contact avec une personne contagieuse atteinte de TB). Un traitement préventif devrait être sérieusement envisagé pour toute personne dont le résultat du dépistage est positif, qu'elle soit enceinte, ou non
      World Health Organization
      Latent TB infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management.
      . Une calculatrice simple à utiliser est disponible en ligne pour les fournisseurs de soins de santé afin qu'ils puissent estimer le risque de tuberculose active chez les personnes présentant un résultat positif au test cutané à la tuberculine ou au test de libération d'interféron-gamma (http://www.tstin3d.com/index.html).
      Les professionnels en soins prénataux manifestent une certaine réticence quant à la prescription d'un traitement pour l'ITL, car ils veulent éviter tout dommage au fœtus. Cependant, les avantages de ce traitement sont plus importants que les risques possibles pour ce groupe très vulnérable. En fait, les conséquences du développement d'une tuberculose active seraient bien pires pour la mère et son bébé. Les données disponibles indiquent que l'isoniazide et la rifampicine ne sont pas associés à des effets tératogènes, mais selon certaines études, le risque d'hépatotoxicité semble plus grand chez les femmes enceintes que chez la population générale
      • Franks AL
      • Binkin NJ
      • Snider Jr, DE
      • et al.
      Isoniazid hepatitis among pregnant and postpartum Hispanic patients.
      . C'est pour cette raison qu'en l'absence de comorbidités augmentant grandement les risques, comme une infection au VIH, le traitement pour l'ITL devrait être reporté à trois mois après l'accouchement
      World Health Organization
      Latent TB infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management.
      Public Health Agency of Canada
      Canadian tuberculosis standards.
      .
      On doit souligner que les retards dans le diagnostic de la TB sont fréquents et s'expliquent non seulement par le déclenchement plus subtil de la maladie, mais aussi par la réticence très courante des médecins à prescrire des examens comme la radiographie pulmonaire. Toutefois, cette crainte répandue n'est généralement pas justifiée, les données indiquant que le risque pour le fœtus serait en fait minime
      • Nguyen CP
      • Goodman LH
      Fetal risk in diagnostic radiology.
      .
      Si une tuberculose active est diagnostiquée, il est crucial de la traiter rapidement et correctement, sans délai. L'OMS recommande le même traitement que celui pour la population générale en ce qui concerne la médication et la posologie, et la plupart des lignes directrices nationales sont maintenant en accord avec cette approche
      World Health Organization
      Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update.
      . L'administration de pyrazinamide durant la grossesse est cependant toujours déconseillée par les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies des États-Unis, par la Société thoracique américaine et par la Société américaine des maladies infectieuses. Ces organisations encouragent plutôt l'adoption d'une période intensive de deux mois durant laquelle de l'isoniazide, de la rifampicine, et de l’éthambutol sont prescrits, suivie d'une période de sept mois d'administration d'isoniazide et de rifampicine; une supplémentation en pyridoxine est aussi prescrite quotidiennement pour toute la durée du traitement
      • Nahid P
      • Dorman SE
      • Alipanah N
      • et al.
      Executive summary: official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical practice guidelines: treatment of drug-susceptible tuberculosis.
      . S'assurer d'offrir le traitement approprié et d'obtenir une adhésion au traitement optimale de la part du patient est essentiel pour éviter le développement d'une pharmacorésistance qui mettrait l'issue en péril. En plus d’être mal tolérés et moins efficaces, la plupart des médicaments de deuxième intention sont tératogènes; le traitement deviendrait donc beaucoup plus complexe pour les femmes enceintes
      World Health Organization
      Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update.
      • Nahid P
      • Dorman SE
      • Alipanah N
      • et al.
      Executive summary: official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical practice guidelines: treatment of drug-susceptible tuberculosis.
      .
      Plusieurs raisons expliquent pourquoi il est crucial de commencer immédiatement un traitement chez toutes les femmes enceintes présentant une tuberculose active. Premièrement, la TB est associée à une augmentation considérable des risques de complications obstétricales et de travail prématuré, occasionnant une plus forte probabilité de dissémination de la maladie et de progression vers des formes plus graves et plus complexes à traiter à un stade plus avancé
      • El-Messidi A
      • Czuzoj-Shulman N
      • Spence AR
      • et al.
      Medical and obstetricoutcomes among pregnant women with tuberculosis: a population-based study of 7.8million births.
      . Deuxièmement, les cas de TB chez la mère sont associés à un poids insuffisant à la naissance, à plusieurs anomalies congénitales et à une augmentation de la mortalité périnatale. Quoique rares, une transmission transplacentaire de la bactérie responsable de la TB ou une aspiration de liquide amniotique contaminé sont aussi possibles et pourraient causer une infection congénitale, fatale dans environ la moitié des cas. La TB ne devrait toutefois pas être une indication pour l'interruption de grossesse puisque les traitements disponibles sont sûrs et efficaces s'ils sont adoptés rapidement. Troisièmement, les patients contagieux atteints de TB qui ne sont pas traités, y compris les femmes enceintes, peuvent infecter d'autres personnes.
      Malgré son fardeau accablant, la tuberculose est un problème qui demeure négligé dans plusieurs milieux. Étant donné les conséquences importantes associées à un retard dans le diagnostic et à un traitement insuffisant au cours de la grossesse et de la puerpéralité, les fournisseurs de soins prénataux doivent avoir une meilleure connaissance de ce problème clinique et de santé publique. Les obstétriciens et les gynécologues sont souvent les seuls professionnels de la santé que les femmes enceintes rencontrent durant leur grossesse; ce sont donc ces médecins qui ont un rôle essentiel à jouer dans la reconnaissance rapide de signaux d'alarme et dans la prescription d'examens diagnostiques subséquents. Faire simplement preuve de prudence en recherchant activement, entre autres, des symptômes fréquents (p. ex., toux chronique inexpliquée, légère fièvre, perte d'appétit, fatigue ou essoufflement) peut favoriser la détection de la TB. Comme c'est aussi le cas pour la population générale, la TB peut toucher des régions extrapulmonaires, ce qui entraîne un tableau clinique instable et rend le diagnostic particulièrement difficile. Une attention particulière doit être portée aux femmes marginalisées, aux femmes issues de communautés autochtones et à celles ayant immigré de pays à charge de morbidité élevée, en ce qui a trait à l'hypothèse de la présence de TB et à son dépistage. Il est essentiel d'offrir une surveillance étroite et un soutien constant durant le traitement, encore plus que pour tout autre patient ayant la TB, afin d'obtenir de bons résultats pour la mère et son enfant.

      Références

        • World Health Organization
        Global tuberculosis report 2017.
        World Health Organization, Geneva2017
        • Sugarman J
        • Colvin C
        • Moran AC
        • et al.
        Tuberculosis in pregnancy: an estimate of the global burden of disease.
        Lancet Glob Health. 2014; 2 (e710–6)
        • Mathad JS
        • Gupta A
        Tuberculosis in pregnant and postpartum women: epidemiology, management, and research gaps.
        Clin Infect Dis. 2012; 55: 1532-1549
        • Zenner D
        • Kruijshaar ME
        • Andrews N
        • et al.
        Risk of tuberculosis in pregnancy: a national, primary care-based cohort and self-controlled case series study.
        Am J Respir Crit Care Med. 2012; : 185779-185784
        • Getahun H
        • Matteelli A
        • Chaisson RE
        • et al.
        Latent Mycobacterium tuberculosis infection.
        N Engl J Med. 2015; 372: 2127-2135
        • Houben RM
        • Dodd PJ
        The global burden of latent tuberculosis infection: are-estimation using mathematical modelling.
        PLoS Med. 2016; 13e1002152
        • World Health Organization
        Latent TB infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management.
        World Health Organization, Geneva2018
        • Franks AL
        • Binkin NJ
        • Snider Jr, DE
        • et al.
        Isoniazid hepatitis among pregnant and postpartum Hispanic patients.
        Public Health Rep. 1989; 104: 151-155
        • Public Health Agency of Canada
        Canadian tuberculosis standards.
        7th ed. Public Health Agency of Canada, Ottawa2014
        • Nguyen CP
        • Goodman LH
        Fetal risk in diagnostic radiology.
        Semin Ultrasound CT MR. 2012; 33: 4-10
        • World Health Organization
        Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update.
        World Health Organization, Geneva2017
        • Nahid P
        • Dorman SE
        • Alipanah N
        • et al.
        Executive summary: official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical practice guidelines: treatment of drug-susceptible tuberculosis.
        Clin Infect Dis. 2016; 63: 853-867
        • El-Messidi A
        • Czuzoj-Shulman N
        • Spence AR
        • et al.
        Medical and obstetricoutcomes among pregnant women with tuberculosis: a population-based study of 7.8million births.
        Am J Obstet Gynecol. 2016; 215: e1-e6