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La présente directive clinique passe en revue les données probantes en ce qui concerne les effets qu'exerce le parvovirus B19 sur la femme enceinte et le fœtus, et traite de la prise en charge (pendant la grossesse) des femmes qui sont exposées au parvovirus B19, qui sont exposées à des risques de contracter une infection au parvovirus B19 ou qui contractent une telle infection.
Issues
Les issues évaluées ont été les issues maternelles (dont le mégalérythème épidémique, l'arthropathie, l'anémie et la myocardite) et fœtales (dont l'avortement spontané, les anomalies congénitales, l'anasarque fœtoplacentaire, la mortinaissance et les effets à long terme de l'infection).
Résultats
La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed et The Cochrane Library le 8 juillet 2013 au moyen d'un vocabulaire contrôlé (« parvovirus » et « pregnancy ») et de mots clés (« parvovirus », « infection », « pregnancy », « hydrops ») appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune restriction n'a été imposée en matière de date; toutefois, les résultats ont été limités aux documents rédigés en anglais ou en français. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales.
Valeurs
La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1).
Recommandations
1.
La tenue d'une exploration visant l'infection au parvovirus B19 est recommandée dans le cadre du bilan standard mis en œuvre dans les cas d'anasarque fœtoplacentaire ou de décès fœtal intra- utérin. (II-2A)
2.
Le dépistage de l'immunité au parvovirus n'est pas systématiquement recommandé dans le cadre des grossesses n'étant exposées qu'à de faibles risques. (II-2E)
3.
Les femmes enceintes qui sont exposées au parvovirus B19 ou qui en viennent à présenter des symptômes associés à l'infection à ce dernier devraient faire l'objet d'un examen visant à établir (par la détermination de leur statut quant à l'immunoglobuline G et à l'immunoglobuline M du parvovirus B19) si elles sont vulnérables à l'infection (non immunisées) ou si elles présentent bel et bien une infection en cours. (II-2A)
4.
Lorsque les résultats sont positifs en ce qui concerne la présence de l'immunoglobuline G du parvovirus B19 et qu'ils sont négatifs en ce qui concerne celle de l'immunoglobuline M, la patiente en question est alors immunisée; son fournisseur de soins peut donc la rassurer en lui indiquant qu'elle n'en viendra pas à connaître cette infection pendant la grossesse et que le virus ne donnera pas lieu à des conséquences indésirables pendant celle-ci. (II-2A)
5.
Lorsque les résultats sont négatifs tant en ce qui concerne l'immunoglobuline G que l'immunoglobuline M du parvovirus B19 (et que la période d'incubation est terminée), la patiente n'est alors pas immunisée et n'a pas contracté l'infection. Bien que l'on doive lui conseiller de minimiser le risque d'exposition au travail et à la maison, rien n'indique que le retrait du milieu de travail atténue le risque de transmission. (II-2C) La tenue d'autres études visant à explorer les façons d'atténuer le risque d'exposition (y compris le risque d'exposition professionnelle) est recommandée. (III-A)
6.
Lorsqu'une infection récente au parvovirus B19 a été diagnostiquée, l'orientation de la patiente en question vers un obstétricien ou un spécialiste de la médecine fœto-maternelle devrait être envisagée. (III-B) Des services de counseling à l'égard des risques de transmission fœtale, de mort fœtale et d'anasarque devraient lui être offerts. Des échographies en série devraient être menées toutes les 1 à 2 semaines, jusqu'à 12 semaines à la suite de l'infection, pour détecter l'apparition d'une anémie (en ayant recours à la mesure du pic de vitesse systolique de l'artère cérébrale moyenne par étude Doppler) et d'une anasarque. (III-B) Lorsqu'une anasarque ou des signes d'anémie fœtale en viennent à se manifester, la patiente devrait être orientée vers un spécialiste étant en mesure de procéder à un prélèvement de sang fœtal et une transfusion intravasculaire devrait être mise en œuvre. (II-2B)
Ce document fait état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l'objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l'information qui y figure comme l'imposition d'un mode de traitement exclusif à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l'occurrence, il faut qu'il y ait documentation à l'appui de cet établissement. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sans une permission écrite de l'éditeur.
Le parvovirus B19 est un virus à ADN simple brin qui est à l'origine du mégalérythème épidémique, soit une maladie courante de l'enfance.
Tableau 1Critères d'évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs
La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d'évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.87
Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.87
I:
Résultats obtenus dans le cadre d'au moins un essai comparatif convenablement randomisé.
II-1:
Résultats obtenus dans le cadre d'essais comparatifs non randomisés bien conçus.
II-2:
Résultats obtenus dans le cadre d'études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d'études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d'un centre ou par plus d'un groupe de recherche.
II-3:
Résultats découlant de comparaisons entre différents moments ou différents lieux, ou selon qu'on a ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d'études non comparatives (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie.
III:
Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l'expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d'experts.
A.
On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prévention.
B.
On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention.
C.
Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l'usage de la mesure clinique de prévention; cependant, d'autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.
D.
On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention.
E.
On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention.
L.
Les données sont insuffisantes (d'un point de vue quantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d'autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.
∗ La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d'évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.
† Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.
La transmission du parvovirus B19 s'effectue le plus couramment par l'intermédiaire de sécrétions respiratoires ou de contacts entre les mains et la bouche
. Parmi les autres modes de transmission, on trouve la transfusion de produits sanguins et le transfert transplacentaire. Puisque son mode principal de transmission est d'ordre respiratoire, l'infection au parvovirus B19 peut donner lieu à des épidémies. Les éclosions se manifestent habituellement au printemps (mais peuvent survenir en tout temps) et affectent principalement les enfants âgés de 4 à 11 ans. Les éclosions surviennent habituellement une fois l'an (une épidémie de grande envergure survenant tous les 4-5 ans) et leur durée peut atteindre jusqu'à six mois
. Bien que de la fièvre et des symptômes prodromiques puissent en venir à se manifester au cours des quelques derniers jours de la période d'incubation,
de nombreuses personnes demeurent asymptomatiques. Un rash et une arthralgie peuvent commencer à se manifester aux alentours du 15e jour; à ce moment, la personne n'est habituellement plus infectieuse. Les données dont nous disposons à l'heure actuelle semblent indiquer que l'infection au parvovirus B19 confère habituellement une immunité à vie
. Puisque les éclosions peuvent être fréquentes et que de nombreuses personnes infectieuses sont asymptomatiques, les rencontres qui exposent à un risque d'infection au parvovirus passent souvent inaperçues.
Environ de 50 % à 75 % des femmes en âge de procréer ont acquis une immunité contre le parvovirus B19
. En l'absence d'une exposition connue, près de 1 % à 3 % des femmes enceintes vulnérables en viendront à présenter des signes sérologiques d'infection pendant la grossesse,
. Au sein des milieux qui sont particulièrement propices à l'exposition au parvovirus B19 (comme à la garderie ou à l'école), on estime que de 20 % à 30 % des femmes vulnérables
en viendront à présenter une infection, tandis que 50 % des femmes vulnérables exposées au virus par l'intermédiaire de contacts au foyer en viendront à présenter une infection
. Chez les éducatrices de garderie, le risque de contracter une infection aiguë est trois fois plus élevé que chez les autres femmes enceintes; les autres enseignantes sont, quant à elles, exposées à un risque 1,6 fois plus élevé à cet égard
. Chez les femmes enceintes vulnérables, la fraction étiologique du risque d'infection se répartit comme suit : environ 55 % attribuables à leurs propres enfants et 6 % attribuables à l'exposition professionnelle
. Parmi les femmes exposées à un risque accru, on trouve les mères d'enfants d'âge préscolaire et scolaire, les éducatrices de garderie et les enseignantes. La mise en œuvre de mesures visant à déterminer l'immunité quant au parvovirus B19 aux débuts de la grossesse peut être envisagée au sein de cette population.
Depuis la publication de la directive clinique de 2002, des articles ont été publiés au sujet de l'histoire naturelle, des issues, du diagnostic et de la prise en charge du parvovirus pendant la grossesse. La présente mise à jour de la directive clinique passe en revue cette littérature. La qualité des résultats décrits aux présentes est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1).
Présentation clinique
Les multiples présentations du parvovirus B19 sont décrites ci-dessous et résumées au Tableau 2.
1.
Asymptomatique : Jusqu'à 50 % des femmes n'étant pas enceintes qui en viennent à présenter une infection au parvovirus B19 (et chez jusqu'à 70 % des femmes enceintes infectées) seront asymptomatiques
Mégalérythème épidémique (cinquième maladie) : Plus souvent qu’autrement, les enfants qui connaissent une infection au parvovirus B19 en viennent à présenter un mégalérythème épidémique, initialement sous forme de symptômes pseudogrippaux, de fièvre et de maux de tête, le tout étant suivi (de 1 à 4 jours plus tard) d’un rash qui donne l’impression que le patient a été giflé (« slapped cheek rash ») et dont l’apparence en vient à rappeler celle de la dentelle, et qui, après environ une semaine, pourrait se propager au tronc et aux membres
. Les adultes qui connaissent une infection au parvovirus B19 ne présentent habituellement pas un rash étendu. L'apparition du rash coïncide habituellement avec celle des anticorps du parvovirus B19 (IgM), ce qui semble indiquer qu'il s'agit d'un symptôme à médiation immunologique
. Parmi les autres syndromes dermatologiques associés à l'infection au parvovirus chez les adultes, on trouve le syndrome papulo-purpurique « en gants et chaussettes ».
3.
Arthropathie : Chez les adultes qui présentent des symptômes, le symptôme le plus courant est l'arthropathie. Cette dernière affecte jusqu'à 50 % des femmes enceintes qui connaissent une infection au parvovirus
et sa durée peut s'étendre sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois. L'arthropathie prend habituellement la forme d'une polyarthralgie symétrique affectant les mains, les poignets, les chevilles et les genoux
. L'apparition de l'arthrite coïncide avec la hausse du nombre des anticorps du parvovirus B19 (IgM), ce qui semble indiquer qu'il s'agit (d'une façon qui rappelle le cas du mégalérythème épidémique) d'un symptôme à médiation immunologique.
4.
Anémie et myélose aplasique : Le parvovirus B19 compte une affinité pour les cellules du système hématopoïétique, y compris pour les progéniteurs érythrocytaires et, dans une moindre mesure, pour les lignées leucocytaires et mégacaryocytaires (notamment par l'intermédiaire de l'antigène P)
. Le déclin du taux d'hémoglobine est habituellement minimal chez les adultes et les enfants en santé, puisque cette érythroblastopénie ne dure que de 7 à 10 jours et que les érythrocytes comptent une longue demi-vie (de 2 à 3 mois)
. Cependant, l'anémie pourrait être considérable chez les personnes présentant des troubles hématologiques sous-jacents (y compris la drépanocytose, la sphérocytose héréditaire, la carence en pyruvate kinase, la thalassémie et l'anémie hémolytique auto-immune) qui comptent de faibles taux d'hémoglobine avant l'infection
. La manifestation de symptômes prodromiques non spécifiques transitoires (suivis d'une myélose aplasique) peut se présenter sous forme de pâleur et de fatigue, et n'est pas habituellement associée à un rash.
5.
Patients immunovulnérables : À la suite d'une infection au parvovirus B19, une suppression chronique de la moelle osseuse menant à une grave anémie chronique a été décrite chez des patients immunodéficients, y compris ceux qui présentent une infection au VIH, une leucémie aiguë lymphoblastique traitée au moyen d'une chimiothérapie et une immunodéficience congénitale
Myocardite : Des exposés de cas ont semblé indiquer une association rare entre l'infection au parvovirus B19 et une myocardite aiguë menant à une insuffisance cardiaque.
Ne comprend pas les données issues de Gratacos et coll.,3 de Harger et coll.,12 de Giudozzi et coll.,44 de Koch et coll.46 ou de Schwarz et coll.,26 puisque l'âge gestationnel n'y était pas indiqué pour tous les cas d'infection.
2 090 fœtus
68 (2,9 %)
∗ Ne comprend pas les données issues de Gratacos et coll.,
comité de médecine fœto-maternelle de la SOGC Mortinaissance et deuil : Lignes directrices pour l'enquête faisant suite à une mortinaissance. Directive clinique de la SOGC n° 178, juin 2006.
The lack of routine surveillance of parvovirus B19 infection in pregnancy prevents an accurate understanding of this regular cause of fetal loss and the risks posed by occupational exposure.
. Pour ce qui est des fœtus affectés par le parvovirus B19, le taux de fausse couche spontanée avant 20 semaines de gestation est de 13,0 %; après 20 semaines de gestation, ce taux est de 0,5 %
(Tableau 3). Bien que la raison expliquant cette différence demeure trouble, l'étude la plus importante à ce jour semble indiquer que cette dernière pourrait être liée à des lésions affectant des organes propres à de multiples systèmes, lesquelles sont possibles même sans anémie ou anasarque
. Chez les fœtus dont la mère a été infectée par le parvovirus pendant la grossesse, l'incidence de cette anasarque est de 2,9 % (Tableau 3). Plus l'infection se manifeste tôt au cours de la grossesse, plus le risque d'anasarque fœtoplacentaire semble être accru. Enders et coll. ont fait remarquer que le taux d'anasarque était de 4,7 % lorsque l'infection maternelle se manifestait avant 25 semaines de gestation, par comparaison avec 2,3 % par la suite
. Parmi les mécanismes possibles pour ce qui est de l'anasarque, on trouve l'anémie fœtale attribuable au passage du virus au-delà du placenta, ce qui, compte tenu du fait que les érythrocytes fœtaux connaissent une demi-vie plus courte (particulièrement au cours du stade hépatique de l'hématopoïèse), mène à l'anémie grave, à l'hypoxie et à l'insuffisance cardiaque à débit élevé qui sont associées à l'anasarque fœtoplacentaire. Parmi les autres causes possibles, on trouve la myocardite virale fœtale menant à une insuffisance cardiaque et l'altération de la fonction hépatique causée par des lésions directes (affectant les hépatocytes) et indirectes (attribuables à des dépôts d'hémosidérine)
L'ascite, un œdème cutané, des épanchements pleuraux et péricardiques, et un œdème placentaire font partie des signes échographiques que l'on peut constater lorsqu'un fœtus en vient à connaître une anasarque.
Une thrombocytopénie a été signalée chez jusqu'à 97 % des fœtus présentant un épanchement hydropique, l'incidence de la thrombocytopénie grave (< 50 x 109 plaquettes/l) pouvant atteindre jusqu'à 46 %
. Cela doit être pris en considération au moment de prendre la décision de mener une cordocentèse ou une transfusion intra-utérine.
Issue néonatale à long terme
Bien que les études s'étant penchées sur les effets infantiles à long terme de l'infection maternelle au parvovirus B19 laissent entendre que la plupart des enfants n'en présentent pas de séquelles à long terme, la tenue d'autres recherches à ce sujet s'avère requise
) attribuables à l'infection maternelle au parvovirus B19 ont été signalés. Toutefois, une série de cas ayant porté sur 108 enfants issus de femmes ayant connu une infection au parvovirus B19 pendant la grossesse et sur 99 enfants issus de femmes qui présentaient des signes immunologiques indiquant une infection antérieure n'a signalé aucune différence entre les groupes en ce qui concerne l'incidence des anomalies congénitales, des troubles globaux de l'apprentissage ou des handicaps neurologiques
. Par l'intermédiaire d'une enquête par questionnaire, Miller et coll. n'ont constaté aucune hausse du risque d'issue indésirable chez des enfants (issus de femmes ayant connu une infection au parvovirus B19 pendant la grossesse) à un an (182 enfants) et à 7-10 ans (129 enfants)
. Cependant, Nagel et coll. ont quant à eux constaté un état anormal en ce qui concerne le développement neurologique chez cinq enfants issus d'un groupe de 16 enfants qui avaient dû recevoir des transfusions sanguines intra-utérines en raison de la présence d'une infection au parvovirus B19
Le parvovirus B19 en lui-même ne semble pas, en l'absence d'une anasarque ou d'une anémie fœtale considérable, causer une morbidité neurologique à long terme; toutefois, la présence d'une anasarque fœtoplacentaire et d'une anémie graves pourrait constituer un facteur de risque indépendant en ce qui concerne les séquelles neurologiques à long terme
. La tenue d'études d'imagerie cérébrale pourrait être envisagée chez les nouveau-nés ayant connu une anémie ou une anasarque grave. De surcroît, la myocardite attribuable au parvovirus B19 peut mener à une grave myocardiopathie dilatée
La tenue d'une exploration visant l'infection au parvovirus B19 est recommandée dans le cadre du bilan standard mis en œuvre dans les cas d'anasarque fœtoplacentaire ou de décès fœtal intra-utérin. (II-2A)
Prise en charge du parvovirus B19
Exposition / infection pendant la grossesse
Le dépistage systématique de l'immunité au parvovirus n'est actuellement pas recommandé dans le cas des grossesses exposées à de faibles risques
. Lorsqu'une femme enceinte est exposée au parvovirus B19 ou lorsqu'elle en vient à présenter des symptômes associés à l'infection à ce dernier, la présence ou non d'une immunité chez cette femme devrait être établie au moyen d'un dépistage visant l'IgG et l'IgM spécifiques au parvovirus B19
Health Protection Agency Rash Guidance Working Group Guidance on viral rash in pregnancy - investigation, diagnosis and management of viral rash illness, or exposure to viral rash illness, in pregnancy.
. (Figure). Il est recommandé d'utiliser des dosages immunoenzymatiques (utilisant un antigène adsorbé) de l'IgM et de l'IgG, en fonction d'épitopes conformationnels recombinants des protéines 1 et 2 (ou de la protéine 2 seulement) de la capside du virus du polyome
. L'IgM B19 apparaît habituellement dans les deux à trois jours de la manifestation d'une infection aiguë (de 10 à 12 jours après l'inoculation) et peut persister pendant jusqu'à six mois. L'IgG du parvovirus B19 apparaît quelques jours après l'apparition de l'IgM et demeure habituellement présente à vie
. Lorsque la patiente est immunisée, son fournisseur de soins peut la rassurer en lui indiquant qu'elle n'en viendra pas à connaître cette infection pendant la grossesse et que l'exposition ne donnera pas lieu à des conséquences indésirables pendant la grossesse. Toutefois, l'absence d'IgM de 8 à 12 semaines à la suite d'une infection maternelle aiguë devrait être interprétée avec prudence, en raison de la possibilité de voir la clairance rapide de l'IgM mener à des résultats faux négatifs
La présence d'anticorps IgM du parvovirus B19, en l'absence de signes indiquant celle d'anticorps IgG du parvovirus B19, semble indiquer une infection très récente ou l'obtention d'un résultat faux positif
Health Protection Agency Rash Guidance Working Group Guidance on viral rash in pregnancy - investigation, diagnosis and management of viral rash illness, or exposure to viral rash illness, in pregnancy.
. Dans une telle situation, la répétition des dosages de l'IgG et de l'IgM du parvovirus B19, d'une à deux semaines plus tard, est recommandée. Si une infection s'est récemment manifestée, les résultats devraient également être positifs en ce qui concerne la présence de l'IgG à ce moment
Lorsque les résultats sont négatifs tant en ce qui concerne l'IgG que l'IgM du parvovirus B19, la patiente n'est alors pas immunisée et est donc exposée à un risque d'infection
Health Protection Agency Rash Guidance Working Group Guidance on viral rash in pregnancy - investigation, diagnosis and management of viral rash illness, or exposure to viral rash illness, in pregnancy.
. Lorsque la patiente a récemment été exposée au virus (et qu'elle pourrait donc être en phase d'incubation), la répétition des dosages de l'IgG et de l'IgM, de deux à quatre semaines plus tard, est recommandée. Lorsque l'exposition est continue, la sérologie pourrait devoir être répétée toutes les deux à quatre semaines. À l'occasion, en présence d'une infection aiguë, les taux maternels d'IgM pourraient se situer en deçà du seuil de détection. Dans de tels cas, une PCR peut être menée au moyen de sérum maternel, aux fins du diagnostic de l'infection aiguë
. Toutefois, l'interprétation d'un tel résultat est compliquée par la persistance possible de faibles taux d'ADN du parvovirus B19 dans le sang pendant plusieurs mois à la suite d'une infection aiguë.
Lorsque les dosages révèlent la présence tant de l'IgG que de l'IgM du parvovirus B19, ce résultat pourrait laisser entendre qu'une infection s'est récemment manifestée
Health Protection Agency Rash Guidance Working Group Guidance on viral rash in pregnancy - investigation, diagnosis and management of viral rash illness, or exposure to viral rash illness, in pregnancy.
. Lorsque l'on dispose de sang mis en banque pour ce qui est de la patiente en question, le dosage de ce sang pourrait confirmer la séroconversion. Lorsque l'on ne dispose pas de tel sang, la répétition de l'analyse sanguine devrait mettre au jour une augmentation du titre d'IgG du parvovirus B19 lorsqu'une infection s'est récemment manifestée (Figure). L'absence d'une telle augmentation de ce titre pourrait indiquer la présence d'une infection antérieure (jusqu'à six mois au préalable). Il pourrait s'avérer difficile de procéder au diagnostic sérologique d'une infection récente en ne se fondant que sur l'IgM du parvovirus B19, car la sensibilité des tests de laboratoire pour ce qui est de l'IgM demeure positive pendant jusqu'à six mois à la suite d'une infection aiguë.
Les femmes qui ne comptent pas une immunité doivent faire l'objet d'une évaluation de leur risque d'exposition. Bien que le lavage des mains ait été suggéré à titre de mesure permettant d'atténuer le risque d'infection,
son efficacité n'a pas encore été évaluée. Au cours d'une éclosion, les parents d'enfants d'âge préscolaire ou scolaire (tout comme les employés des établissements préscolaires et scolaires) devraient être avisés du risque d'infection et renseignés au sujet de sa prise en charge; on devrait également leur conseiller de minimiser le risque d'exposition au travail et à la maison
. Chaque femme devrait bénéficier de services de counseling quant à son risque personnel, lequel est fondé sur son risque d'infection, l'âge gestationnel et d'autres facteurs obstétricaux. La décision quant au retrait du milieu de travail (pour tenter de minimiser le risque d'infection au cours d'une éclosion d'infection au parvovirus B19) devrait être prise par la femme en question, à la suite de la tenue de discussions avec son médecin, les membres de sa famille, les responsables de la santé publique concernés et son employeur, tout en tenant compte de son risque personnel
. Rien n'indique que les femmes vulnérables abaisseront leur risque d'infection en quittant le travail. Certains chercheurs ont souligné que le risque de contracter une infection en milieu de travail (comme, par exemple, un établissement scolaire) est moins élevé que celui qui est associé aux contacts familiaux
Occupational risk of human cytomegalovirus and parvovirus B19 infection in female day care personnel in the Netherlands; a study based on seroprevalence.
. Ainsi, le fait de retirer de leur milieu de travail les femmes vulnérables à l'infection qui occupent des emplois à risque élevé n'est pas systématiquement recommandé
Lorsque la patiente en est récemment venue à présenter une infection, le virus pourrait être transmis au fœtus et causer une anasarque non immune. Ainsi, il est recommandé d'orienter de telles patientes vers un obstétricien ou un spécialiste en médecine fœto-maternelle et de les soumettre (pendant de 8 à 12 semaines à la suite de l'infection) à la tenue en série d'échographies visant à détecter des signes d'anasarque, et ce, car l'apparition de cette dernière pourrait être différée
Health Protection Agency Rash Guidance Working Group Guidance on viral rash in pregnancy - investigation, diagnosis and management of viral rash illness, or exposure to viral rash illness, in pregnancy.
. Aucun essai randomisé ne s'est penché sur la fréquence requise pour ce qui est de la tenue de ces échographies; quoi qu'il en soit, la plupart des spécialistes en médecine fœto-maternelle procèdent à ces évaluations échographiques de façon hebdomadaire ou toutes les deux semaines
. L'évaluation échographique du fœtus devrait inclure la mesure du pic de vitesse systolique de l'ACM par étude Doppler, en vue de pouvoir évaluer le risque d'anémie fœtale
Prediction of fetal anemia with Doppler measurement of the middle cerebral artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by maternal blood group alloimmunization or parvovirus B19 infection.
Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses.
. Selon les données limitées qui ont été publiées, cette mesure compte une sensibilité se situant entre 83 % et 100 %, et une spécificité se situant entre 93 % et 100 %, pour ce qui est du diagnostic de l'anémie chez les fœtus infectés par le parvovirus B19
Prediction of fetal anemia with Doppler measurement of the middle cerebral artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by maternal blood group alloimmunization or parvovirus B19 infection.
. Parmi les autres signes échographiques de l'infection au parvovirus B19, on trouve l'augmentation de l'épaisseur du placenta, la péritonite intestinale / méconiale échogène, une clarté nucale accrue au cours du premier trimestre et des anomalies associées au liquide amniotique
. Puisque les fœtus qui présentent une anasarque ont tendance à moins bouger, les femmes concernées devraient également être avisées de procéder quotidiennement à la surveillance des mouvements foetaux
. En présence d'un délai quant à la détermination du statut immunitaire de la patiente, il pourrait s'avérer souhaitable de procéder à des échographies en série visant la détection de l'anasarque et de l'anémie, jusqu'à l'obtention des renseignements requis en ce qui concerne l'immunité
Le dépistage de l'immunité au parvovirus n'est pas systématiquement recommandé dans le cadre des grossesses n'étant exposées qu'à de faibles risques. (II-2E)
3.
Les femmes enceintes qui sont exposées au parvovirus B19 ou qui en viennent à présenter des symptômes associés à l'infection à ce dernier devraient faire l'objet d'un examen visant à établir (par la détermination de leur statut quant à l'immunoglobuline G et à l'immunoglobuline M du parvovirus B19) si elles sont vulnérables à l'infection (non immunisées) ou si elles présentent bel et bien une infection en cours. (II-2A)
4.
Lorsque les résultats sont positifs en ce qui concerne la présence de l'immunoglobuline G du parvovirus B19 et qu'ils sont négatifs en ce qui concerne celle de l'immunoglobuline M, la patiente en question est alors immunisée; son fournisseur de soins peut donc la rassurer en lui indiquant qu'elle n'en viendra pas à connaître cette infection pendant la grossesse et que le virus ne donnera pas lieu à des conséquences indésirables pendant celle-ci. (II-2A)
5.
Lorsque les résultats sont négatifs tant en ce qui concerne l'immunoglobuline G que l'immunoglobuline M du parvovirus B19 (et que la période d'incubation est terminée), la patiente n'est alors pas immunisée et n'a pas contracté l'infection. Bien que l'on doive lui conseiller de minimiser le risque d'exposition au travail et à la maison, rien n'indique que le retrait du milieu de travail atténue le risque de transmission. (II-2C) La tenue d'autres études visant à explorer les façons d'atténuer le risque d'exposition (y compris le risque d'exposition professionnelle) est recommandée. (III-A)
Diagnostic de l'infection fœtale
Il n'est habituellement pas possible de mettre le parvovirus B19 en culture dans un milieu de culture régulier
. Au plan histologique, le parvovirus B19 peut être identifié par la présence de corps d'inclusion caractéristiques ou celle de particules virales au moment de l'examen par microscopie électronique.
L'infection fœtale peut être détectée au sein du liquide amniotique ou du sérum fœtal par la mise en œuvre des méthodes moléculaires les plus sensibles disponibles (PCR emboîtée ou RT-PCR)
. Bien qu'il soit possible de diagnostiquer l'infection fœtale au parvovirus B19 au moyen de liquide amniotique obtenu par amniocentèse, l'établissement d'un tel diagnostic au moyen de méthodes effractives ne s'avère pas requis dans tous les cas soupçonnés ou confirmés d'infection maternelle. Lorsqu'une amniocentèse est menée en raison d'une indication fœtale, la tenue d'une PCR visant le parvovirus B19 devrait être demandée dans le cadre du bilan biologique. La présence de particules virales ne peut toutefois être constatée que pendant le stade virémique. On ne peut se fier à la présence d'IgM du parvovirus B19 dans le sang fœtal pour établir un diagnostic d'infection fœtale,
car le fœtus ne commence à produire sa propre IgM qu'à partir de 22 semaines de gestation. Des résultats faux négatifs ont été obtenus même lorsque l'âge gestationnel se situait au-delà de 22 semaines
en sont venus à la conclusion que celle-ci était faible et qu'elle ne pouvait donc pas être utilisée à titre de marqueur fiable de l'infection fœtale au parvovirus B19
Prise en charge de l'anasarque fœtoplacentaire et de l'anémie fœtale
Toutes les grossesses dans le cadre desquelles une anémie fœtale ou une anasarque fœtoplacentaire est identifiée devraient être orientées vers un centre de soins tertiaires comptant un spécialiste en médecine fœto-maternelle. À l'heure actuelle, la prise en charge des fœtus qui présentent une anasarque ou une anémie attribuable à une infection au parvovirus B19 consiste à envisager la tenue d'une cordocentèse (dans le but de déterminer le taux fœtal d'hémoglobine et la numération des réticulocytes) et d'une transfusion intra-utérine, au besoin
. Lorsque l'accouchement d'un enfant présentant une anasarque ou une anémie est prévu, cet accouchement devrait se dérouler au sein d'un centre tertiaire qui compte le personnel et les ressources nécessaires pour la prise en charge de telles situations. L'utilisation de corticostéroïdes en vue d'accélérer la maturation pulmonaire n'est pas contre-indiquée. Dans le cas des fœtus se situant à des âges gestationnels moindres, le recours à la prise en charge non interventionniste ou à la transfusion intravasculaire a été proposé
. À ce jour, aucun essai randomisé ne s'est penché sur la meilleure façon d'assurer la prise en charge de l'anémie fœtale ou de l'anasarque fœtoplacentaire attribuable à une infection au parvovirus B19. Un résumé de 14 études ayant porté sur un total de 1 436 cas d'infection fœtale au parvovirus a constaté un taux de survie de 82 % chez les fœtus ayant bénéficié d'une transfusion, par comparaison avec un taux de 55 % en l'absence d'une transfusion
. Le seuil supérieur d'âge gestationnel pour ce qui est de la transfusion doit être déterminé au cas par cas et en fonction du centre au sein duquel l'intervention doit se dérouler. De deux à trois transfusions pourraient s'avérer nécessaires avant la résolution de l'anémie fœtale ou de l'anasarque fœtoplacentaire (cette résolution se manifeste habituellement de 3 à 6 semaines à la suite de la première transfusion)
. Le degré d'anasarque pourrait ne pas être en corrélation avec le taux fœtal d'hémoglobine en raison de la présence d'une myocardite. Le rôle de l'échocardiographie fœtale devrait être exploré.
Bien que le rôle de la mesure du pic de vitesse systolique de l'ACM par étude Doppler dans la prise en charge des fœtus présentant une anasarque nécessite la tenue d'un plus grand nombre de recherches, des études de cohorte laissent entendre que cette mesure contribue à la détermination de la probabilité de constater qu'une anémie est à l'origine de l'anasarque; ces mêmes études indiquent également que cette mesure contribue à la détermination de la gravité d'une telle anémie
Prediction of fetal anemia with Doppler measurement of the middle cerebral artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by maternal blood group alloimmunization or parvovirus B19 infection.
L'option de faire appel à une prise en charge non interventionniste pourrait être choisie lorsque l'anasarque ou l'anémie semble être bénigne ou semble s'atténuer (situation déterminée en fonction des résultats de l'échographie, de l'étude Doppler visant l'ACM et/ou de la cordocentèse).
Fairley et coll. ont comparé les issues de la prise en charge non interventionniste à celles de la transfusion intravasculaire, en s'assurant de neutraliser les effets de l'âge gestationnel et de la gravité de l'anasarque, et ont constaté plus de sept fois moins de décès fœtaux dans le cas de la transfusion intravasculaire
. Dans le cadre d'une enquête menée auprès de spécialistes de la médecine fœto-maternelle mettant en cause 539 cas d'anasarque attribuable au parvovirus B19, un décès a été constaté à la suite d'une transfusion intravasculaire dans 6 % des cas, tandis qu'un décès a été constaté dans 30 % des cas n'ayant pas bénéficié d'une transfusion intravasculaire
Lorsqu'une infection récente au parvovirus B19 a été diagnostiquée, l'orientation de la patiente en question vers un obstétricien ou un spécialiste de la médecine fœto-maternelle devrait être envisagée. (III-B) Des services de counseling à l'égard des risques de transmission fœtale, de mort fœtale et d'anasarque devraient lui être offerts. Des échographies en série devraient être menées toutes les 1 à 2 semaines, jusqu'à 12 semaines à la suite de l'infection, pour détecter l'apparition d'une anémie (en ayant recours à la mesure du pic de vitesse systolique de l'artère cérébrale moyenne par étude Doppler) et d'une anasarque. (III-B) Lorsqu'une anasarque ou des signes d'anémie fœtale en viennent à se manifester, la patiente devrait être orientée vers un spécialiste étant en mesure de procéder à un prélèvement de sang fœtal et une transfusion intravasculaire devrait être mise en œuvre. (II-2B)
Références
Levy R.
Weissman A.
Blomberg G.
Hagay Z.J.
Infection by parvovirus B19 during pregnancy: a review.
The lack of routine surveillance of parvovirus B19 infection in pregnancy prevents an accurate understanding of this regular cause of fetal loss and the risks posed by occupational exposure.
Occupational risk of human cytomegalovirus and parvovirus B19 infection in female day care personnel in the Netherlands; a study based on seroprevalence.
Prediction of fetal anemia with Doppler measurement of the middle cerebral artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by maternal blood group alloimmunization or parvovirus B19 infection.
Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses.
N° 316, décembre 2014 (remplace n° 119, septembre 2002)
Footnotes
Avis: La présente directive clinique est publiée officiellement dans le Journal d'obstétrique et gynécologie du Canada. Par conséquent, la date de parution pourrait ne pas correspondre à la date de publication originale. Aucune modification n'a été apportée au contenu.
La présente directive clinique a été rédigée par le comité de médecine fœto-maternelle, analysée par le comité sur les maladies infectieuses et le comité consultatif de médecine familiale, et approuvée par le comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.
Tous les collaborateurs nous ont fait parvenir une déclaration de divulgation.
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