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Les saignements utérins anormaux sont directement à l’origine d’un fardeau considérable imposé aux femmes, à leur famille et à la société tout entière en matière de soins de santé. Jusqu’à 30 % des femmes chercheront à obtenir l’aide d’un médecin pour contrer ce problème au cours de leurs années de fertilité. La présente directive clinique remplace les directives cliniques précédentes sur le sujet et a pour but d’outiller les fournisseurs de soins de santé pour qu’ils puissent offrir des soins reposant sur les toutes dernières données probantes au moment de procéder au diagnostic de ce problème courant, et d’en assurer la prise en charge médicale et chirurgicale.
Objectif
Fournir une directive clinique factuelle à jour pour le diagnostic et la prise en charge des saignements utérins anormaux (SUA) chez les femmes en âge de procréer.
Issues
Parmi les issues évaluées, on trouve les effets des SUA sur la qualité de vie et les résultats des interventions (y compris la prise en charge médicale et chirurgicale des SUA).
Méthodes
Les membres du comité sur la directive clinique ont été sélectionnés en fonction de leurs spécialisations respectives en vue de représenter une gamme d’expériences pratiques et universitaires : le milieu de pratique au Canada, le type de pratique, la sous-spécialité et les antécédents généraux en gynécologie ont donc été pris en considération. Le comité a analysé les données pertinentes issues de la littérature médicale anglophone (y compris les lignes directrices publiées). Les recommandations ont été formulées sous forme de déclarations de consensus. Le document final a été analysé et approuvé par le comité exécutif et le Conseil de la SOGC.
Résultats
Le présent document offre un résumé des dernières données quant au diagnostic, aux explorations et à la prise en charge médicale et chirurgicale des SUA. Les recommandations qui y sont formulées peuvent être adaptées par les professionnels de la santé qui offrent leurs services aux femmes qui présentent de tels saignements.
Conclusions
Les saignements utérins anormaux constituent un trouble courant et parfois débilitant qui affecte les femmes en âge de procréer. La mise en œuvre d’une standardisation de la terminologie connexe, d’une approche systématique en matière de diagnostic et d’exploration, et d’une approche par étapes pour ce qui est de l’intervention s’avère nécessaire. Toutes les interventions thérapeutiques ont pour objectif absolu de débuter le traitement au moyen de modalités thérapeutiques médicales, pour ensuite avoir recours aux modalités chirurgicales les moins effractives possibles, le tout en vue de permettre à la patiente d’obtenir des résultats satisfaisants.
Données
Des recherches ont été menées en mars 2011 dans les bases de données MEDLINE et Cochrane afin d’en tirer les articles publiés en anglais, au moyen d’un vocabulaire contrôlé (p.ex. « uterine hemorrhage », « menorrhagia ») et de mots clés appropriés (p.ex. « menorrhagia », « heavy menstrual bleeding », « abnormal uterine bleeding »). Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles publiés en anglais entre janvier 1999 et mars 2011. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu’en février 2013.
La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l’intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d’organismes s’intéressant à l’évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d’organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d’essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales.
Valeurs
La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1).
Avantages, désavantages et coûts
La mise enœuvre des recommandations de la présente directive clinique entraînera l’amélioration de la santé et du bien-être des femmes qui présentent des saignements utérins anormaux, de leur famille et de la société. Les coûts économiques de la mise en œeuvre de la présente directive clinique au sein du système de santé canadien n’ont pas été pris en considération.
Déclarations sommaires
1.
Les SUA constituent un trouble courant qui affecte les femmes en âge de procréer et qui exerce des effets considérables sur les plans social et économique. (II-2)
2.
La terminologie contemporaine utilisée pour décrire les SUA chez les femmes en âge de procréer vise à simplifier les définitions et à fournir des descriptions standard en ce qui concerne les symptômes présentés par la patiente. (III)
3.
Les conséquences des SUA sur la santé globale d’une femme déterminent le degré d’intervention pouvant s’avérer requis. (II-2)
4.
Une anamnèse et un examen physique exhaustifs indiqueront souvent la cause des SUA, et détermineront la nécessité de procéder à d’autres explorations et de mettre en œuvre d’autres traitements. (III).
5.
L’imagerie et l’hystéroscopie offrent au clinicien des renseignements additionnels qui contribuent à l’évaluation et au traitement de la patiente, lorsque les circonstances le permettent. (I).
6.
Une fois que la présence d’une tumeur maligne ou d’une pathologie pelvienne significative a été écartée, la mise en œuvre d’un traitement médical constitue une option thérapeutique de première intention efficace pour ce qui est des saignements utérins anormaux. (I)
7.
La mise en œuvre d’un traitement médical adapté aux objectifs thérapeutiques, aux souhaits en matière de contraception, aux pathologies médicales sous-jacentes et à la tolérance quant aux effets indésirables d’une patiente donnée permettra de favoriser l’observance et de maximiser la probabilité de réussite du traitement. (III)
8.
Les techniques d’ablation non hystéroscopiques offrent, en matière de satisfaction de la patiente, des résultats semblables à ceux de l’ablation hystéroscopique traditionnelle, en plus de compter moins de risques de complication et de nécessiter une anesthésie moindre. (I-A)
9.
L’hystérectomie constitue un traitement définitif contre les saignements utérins anormaux. (I)
10.
Les saignements utérins anormaux attribuables à des fibromes sous-muqueux peuvent être pris en charge au moyen d’une myomectomie hystéroscopique. (I)
11.
Les troubles hémostatiques héréditaires peuvent constituer une cause sous-jacente de saignements utérins anormaux, la maladie de von Willebrand étant présente dans la majorité de ces cas. (II-2)
12.
Les saignements menstruels abondants aigus peuvent donner lieu à une anémie significative et nécessiter des soins de première urgence. (III)
13.
Chez les adolescentes, les SUA découlent plus souvent qu’autrement d’une dysfonction ovulatoire associée à l’immaturité de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. (II-2)
Recommandations
1.
L’adoption d’une terminologie internationale standardisée devrait être envisagée pour ce qui est des SUA. (III-C)
2.
La tenue d’un hémogramme complet est recommandée chez les femmes qui présentent des saignements abondants ou prolongés. (II-2A)
3.
En présence de toute possibilité de grossesse, une analyse d’urine sensible ou un test sérique de grossesse devrait être mené. (III-C)
4.
Le dépistage des troubles de la coagulation ne devrait être envisagé que chez les femmes qui présentent des antécédents de saignements menstruels abondants remontant à la ménarche ou des antécédents personnels ou familiaux de saignements anormaux. (II-2B)
5.
Le tenue de tests de la fonction thyroïdienne n’est pas indiquée, sauf en présence de constatations cliniques laissant entrevoir un possible indice de suspicion de maladie thyroïdienne. (II-2D)
6.
Lorsque la tenue d’une imagerie s’avère indiquée, l’échographie transvaginale devrait constituer la modalité de première intention dans le cas des SUA. (I-A)
7.
L’échohystérographie avec injection de liquide intra-utérin et l’hystéroscopie diagnostique devraient être utilisées aux fins du diagnostic et de la caractérisation des anomalies intra-utérines discrètes (telles que les fibromes sous-muqueux). (I-A)
8.
Le recours à la biopsie endométriale devrait être envisagé chez les femmes de plus de 40 ans qui présentent des saignements ou chez les femmes dont les saignements ne réagissent pas au traitement médical, ainsi que chez les jeunes femmes qui présentent des facteurs de risque de cancer de l’endomètre. (II-2A)
9.
La biopsie endométriale menée en cabinet devrait remplacer la dilatation-curetage de l’utérus à titre de modalité initiale d’évaluation de l’endomètre chez ces femmes. (II-2A)
10.
Les lésions focales de l’endomètre qui nécessitent une biopsie devraient être prises en charge au moyen d’une évaluation guidée par hystéroscopie. (II-2A)
11.
Des options non hormonales, telles que les AINS et les antifibrinolytiques, peuvent être utilisées efficacement pour assurer la prise en charge des saignements menstruels abondants dont la manifestation est principalement cyclique ou prévisible. (I-A)
12.
Les contraceptifs oraux combinés, l’acétate de médroxyprogestérone-retard et le système intra-utérin à libération de lévonorgestrel permettent une diminution considérable des saignements menstruels et devraient être utilisés pour traiter les femmes présentant des saignements utérins anormaux qui souhaitent obtenir une contraception efficace. (I-A)
13.
Les progestatifs cycliques administrés pendant la phase lutéale ne permettent pas une diminution efficace de la perte sanguine; ainsi, ils ne devraient pas être utilisés à titre de traitement visant particulièrement les saignements menstruels abondants. (I-E)
14.
Le danazol et les agonistes de la GnRH permettront une diminution efficace des saignements menstruels, et pourraient être utilisés en présence de scénarios dans le cadre desquels l’utilisation d’autres traitements médicaux ou chirurgicaux a échoué ou est contre-indiquée. (I-C)
15.
Les patientes qui prennent un agoniste de la GnRH pendant plus de six mois devraient se voir prescrire une hormonothérapie de compensation, lorsque celle-ci n’a pas déjà été mise en œuvre au début du traitement à l’agoniste de la GnRH. (I-A)
16.
Le SIU à libération d’un progestatif donne lieu à l’obtention d’issues semblables à celles de l’ablation de l’endomètre chez les femmes qui présentent des saignements menstruels abondants; ainsi, son utilisation pourrait être prise en considération avant d’avoir recours à une intervention chirurgicale. (I-A)
17.
Chez des candidates appropriées, les techniques d’ablation non hystéroscopiques devraient être les méthodes d’ablation à privilégier, et ce, en raison de leur efficacité et de leur innocuité supérieures, par comparaison avec les techniques hystéroscopiques. (I-A)
18.
À l’exception des AINS, les mêmes agents médicaux qui sont utilisés pour assurer la prise en charge des saignements menstruels abondants chez les femmes présentant une coagulation normale peuvent être efficacement utilisés chez les femmes atteintes de troubles hémostatiques héréditaires. (II-1B)
19.
Le recours à une approche multidisciplinaire constitue la meilleure façon d’assurer la prise en charge des femmes atteintes de troubles hémostatiques héréditaires qui connaissent des saignements menstruels considérablement abondants ou chez lesquelles le traitement médical conventionnel a échoué. (III-C)
20.
La planification de l’hystérectomie ou la mise en œuvre d’un traitement faisant appel à des produits sanguins devraient être menées en consultation avec un hématologue dans le cas des patientes atteintes de troubles hémostatiques héréditaires. (III-C)
21.
Les saignements menstruels abondants aigus devraient faire l’objet d’une prise en charge sans délai et de façon systématique, et ce, afin de minimiser la morbidité chez la patiente et la nécessité d’avoir recours à une transfusion sanguine. (III-C)
22.
Les oestrogènes à forte dose et l’acide tranexamique peuvent contribuer à atténuer ou à juguler les saignements menstruels abondants aigus. (III-C)
23.
Chez les adolescentes qui connaissent des saignements menstruels abondants à la ménarche ou peu après, l’anamnèse et les explorations devraient comprendre une évaluation visant à déterminer la présence d’un trouble hémostatique sous-jacent. (II-2A)
Nicholas Leyland, MD (coprésident), North York (Ont.)
Wendy Wolfman, MD (coprésidente), Toronto (Ont.)
Catherine Allaire, MD, Vancouver (C.-B.)
Alaa Awadalla, MD, Winnipeg (Man.)
Carolyn Best, MD, Toronto (Ont.)
Sheila Dunn, MD, Toronto (Ont.)
Mark Heywood, MD, Vancouver (C.-B.)
Madeleine Lemyre, MD, Québec (Québec)
Violaine Marcoux, MD, Ville Mont-Royal (Québec)
Chantal Menard, inf.aut., Ottawa (Ont.)
Frank Potestio, MD, Thunder Bay (Ont.)
David Rittenberg, MD, Halifax (N.-É.)
Sukhbir Singh, MD, Ottawa (Ont.)
Introduction. Introduction
Ce document fait état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l’objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l’information qui y figure comme l’imposition d’un mode de traitement exclusif à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l’occurrence, il faut qu’il y ait documentation à l’appui de cet établissement. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sans une permission écrite de l'éditeur
Les troubles menstruels constituent une indication courante justifiant la tenue de consultations médicales chez les femmes en âge de procréer
Tableau 1Critères d'évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs
Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care, CMAJ 2003;169:207–8.
La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d'évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.
Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.
I:
Résultats obtenus dans le cadre d'au moins un essai comparatif convenablement randomisé
II-1:
Résultats obtenus dans le cadre d'essais comparatifs non randomisés bien conçus
II-2:
Résultats obtenus dans le cadre d'études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d'études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d'un centre ou par plus d'un groupe de recherche
II-3:
Résultats découlant de comparaisons entre différents moments ou différents lieux, ou selon qu'on a ou non recours à une intervention . Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d'études non comparatives (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie.
III:
Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l'expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d'experts
A.
On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prévention
B.
On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention
C.
Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l'usage de la mesure clinique de prévention; cependant, d'autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.
D.
On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention
E.
On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention
L.
Les données sont insuffisantes (d'un point de vue qantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d'autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.
∗ La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d'évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.
† Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.
La présente directive clinique offre une analyse des options actuelles en matière de diagnostic et de prise en charge des saignements utérins anormaux chez les femmes en âge de procréer.
Les saignements utérins anormaux constituent un trouble courant qui affecte les femmes en âge de procréer et qui exerce des effets considérables sur les plans social et économique. (II-2)
Chapitre 1. Définitions
L’adoption d’une terminologie universelle standardisée s’avère essentielle dans le cadre des discussions au sujet des SUA, en vue d’améliorer la communication entre les praticiens et de contribuer à guider la recherche et l’éducation à ce sujet. L’analyse de la terminologie actuelle utilisée dans la littérature médicale et historique révèle l’existence de définitions confuses et hétérogènes pour ce qui est des saignements menstruels
. Par conséquent, le Menstrual Disorders Working Group de la FIGO (un comité international de consensus spécialisé) a élaboré de nouvelles lignes directrices pour ce qui est de la terminologie dans ce domaine
Writing Group for this Menstrual Agreement Process A process designed to lead to international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding.
. La nomenclature suggérée pour les SUA vise à simplifier les descriptions de cette présentation clinique et à éliminer les termes tels que « ménorragie », « métrorragie » et « ménométrorragie ».
Les SUA peuvent être définis comme étant tout écart par rapport au cycle menstruel normal et ils comprennent les modifications en matière de régularité et de fréquence des règles, de durée des saignements ou de quantité de la perte sanguine. Dans la catégorie des SUA, les autres définitions peuvent être subdivisées en fonction du volume des règles, de leur régularité, de leur fréquence, de leur durée, de leur chronicité et du moment de leur apparition en fonction du statut génésique. Les saignements n’étant pas associés aux règles peuvent également être caractérisés plus en profondeur. La terminologie et les descriptions conformes à la déclaration de consensus du Menstrual Disorders Working Group de la FIGO apparaissent au Tableau 1.1 et au Tableau 1.2
Tableau 1.2Définitions des termes utilisés pour décrire les saignements utérins
Caractéristiques
Terminologie
Description
Volume
Saignements menstruels abondants
Perte de sang menstruel excessive qui affecte la qualité de vie physique, affective, sociale et matérielle de la patiente, et qui peut se manifester seule ou conjointement avec d'autres symptômes
Régularité (Variation normale ± 2 à 20 jours)
Saignements menstruels irréguliers
Une plage d'intervalles sans saignement de diverses durées dépassant 20 jours au cours d'une période de référence de 90 jours
Absence de saignement menstruel (aménorrhée)
Aucun saignement au cours d'une période de 90 jours
Fréquence (Normale, tous les 24 à 38 jours)
Saignements menstruels peu fréquents
Saignements à des intervalles > 38 jours (1 ou 2 épisodes au cours d'une période de 90 jours)
Saignements menstruels fréquents
Saignements à des intervalles < 24 jours. (Plus de 4 épisodes au cours d'une période de 90 jours)
Durée (Normale, de 3 à 8 jours)
Saignements menstruels prolongés
Décrit la perte de sang menstruel dont la durée dépasse 8 jours
Saignements menstruels écourtés
Décrit la perte de sang menstruel dont la durée est inférieure à 3 jours
Saignements irréguliers, non menstruels
Intermenstruels
Épisodes irréguliers de saignements, souvent légers et courts, qui surviennent entre des périodes menstruelles autrement plutôt normales
Post coïtaux
Saignements à la suite de relations sexuelles avec pénétration
Microrragie prémenstruelle et post-menstruelle
Saignements qui peuvent survenir de façon régulière pendant un ou plusieurs jours, avant ou après la période menstruelle reconnue
Saignements se manifestant à l'extérieur de la plage des années de fertilité
Saignements postménopausiques (SPM)
Saignements se manifestant plus d'une année après le début reconnu de la ménopause
Règles précoces
Saignements se manifestant avant l'âge de 9 ans
SUA aigus ou chroniques
SUA aigus
Un épisode de saignement (chez une femme en âge de procréer qui n'est pas enceinte) dont la quantité justifie la mise en œuvre immédiate d'une intervention pour mettre fin à la perte sanguine
SUA chroniques
Saignements dont la durée, la fréquence et/ou le volume sont anormaux et qui se sont manifestés pendant la majeure partie des six derniers mois
Les descriptions classiques des SUA sont fondées sur le caractère cyclique et la quantité des saignements menstruels. Bien que les perceptions de la patiente quant aux saignements ne soient pas nécessairement quantifiables, elles s’avèrent d’une importance cruciale pour la prise en charge de ce problème. En bout de ligne, l’expérience vécue par la femme et les effets qu’exercent les SUA sur sa qualité de vie déterminent le degré d’intervention pouvant s’avérer requis. La façon dont les SUA se présentent chez la patiente dépend de l’expérience subjective de cette dernière et de ses impressions quant à l’importance de la perte sanguine. Ainsi, une approche plus holistique devrait être adoptée envers ces définitions.
La présence de saignements menstruels abondants est à l’origine des plaintes les plus courantes en ce qui concerne les SUA. Ces saignements ont été définis comme étant « une perte sanguine menstruelle excessive nuisant à la qualité de vie physique, sociale, affective et/ou matérielle de la femme… [qui] peut se manifester seule ou conjointement avec d’autres symptômes »
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health; National Institute for Health and Care Excellence NICE guideline CG44: heavy menstrual bleeding.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,
London2007
La terminologie contemporaine utilisée pour décrire les saignements utérins anormaux chez les femmes en âge de procréer vise à simplifier les définitions et à fournir des descriptions standard en ce qui concerne les symptômes présentés par la patiente. (III)
3.
Les conséquences des saignements utérins anormaux sur la santé globale d’une femme déterminent le degré d’intervention pouvant s’avérer requis. (II-2)
L’adoption d’une terminologie internationale standardisée devrait être envisagée pour ce qui est des saignements utérins anormaux. (III-C)
Chapitre 2. Évaluation
Anamnèse, examen physique et tests de laboratoire
L’anamnèse et l’examen physique contribueront à établir la cause des saignements anormaux, à orienter les explorations subséquentes et à guider les options de prise en charge. Le fait de déterminer la quantité, la fréquence et la régularité des saignements, et la présence de saignements post-coïtaux ou intermenstruels et celle de tout symptôme de dysménorrhée ou prémenstruel peut contribuer à distinguer les saignements anovulatoires des saignements ovulatoires, ou encore mettre au jour la présence possible de causes anatomiques telles qu’une pathologie cervicale ou des polypes endométriaux. Les SUA ovulatoires sont habituellement réguliers et souvent associés à des symptômes prémenstruels et à une dysménorrhée. Les saignements anovulatoires, lesquels sont plus courants au cours de la période entourant la ménarche et pendant la périménopause, sont souvent irréguliers, abondants et prolongés. Ils sont plus susceptibles d’être associés à une hyperplasie et au cancer de l’endomètre.
L’anamnèse subséquente devrait couvrir ce qui suit :
•
les symptômes semblant indiquer une anémie (c.-à-d. l’étourdissement, l’essoufflement au cours de l’activité physique);
•
les antécédents sexuels et génésiques (c.-à-d. la contraception, le risque de grossesse et d’infections transmissibles sexuellement, le souhait de connaître un jour une grossesse, l’infertilité, le dépistage cervical);
•
les effets sur le fonctionnement sexuel et social, et sur la qualité de vie;
•
les symptômes semblant indiquer la présence de causes de saignements intéressant l’organisme entier, telles que l’hypothyroïdie, l’hyperprolactinémie, les troubles de la coagulation, le syndrome des ovaires polykystiques, les troubles surrénaliens ou hypothalamiques;
•
les symptômes connexes, tels que la leucorrhée ou les odeurs vaginales, les douleurs ou les pressions pelviennes.
On devrait également chercher à établir la présence d’antécédents familiaux de troubles héréditaires de la coagulation, de SOPK ou de cancer de l’endomètre ou du côlon, ainsi que celle de troubles comorbides (tels que les tumeurs hormonodépendantes, la maladie thromboembolique ou les problèmes cardiovasculaires) qui influenceraient les options de traitement. Enfin, la liste des médicaments (y compris les produits en vente libre et les produits naturels / de phytothérapie) qui pourraient nuire à l’ovulation ou être autrement associés aux saignements devrait être obtenue (Tableau 2.1)
L’examen physique (Tableau 2.2) devrait viser les symptômes de troubles intéressant l’organisme entier qui peuvent causer des saignements anormaux; il devrait également comprendre une évaluation des voies génitales inférieures et du bassin afin de confirmer la source des saignements et de chercher à établir la présence possible de causes anatomiques (telles que les fibromes ou les polypes cervicaux).
Tableau 2.2Examen physique
Évaluation générale
Examen gynécologique
Signes vitaux
Inspection : Vulve, vagin, col utérin, anus et urètre
Poids/IMC
Examen bimanuel de l'utérus et des structures annexielles
Examen de la thyroïde
Examen rectal, lorsque la présence de saignements rectaux est soupçonnée ou en présence d'un risque de pathologie concomitante
Examen de la peau (pâleur, contusions, vergetures, hirsutisme, pétéchies)
Dépistage : Frottis de Pap, cultures cervicales (en présence d'un risque d'ITS)
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health; National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline CG44: heavy menstrual bleeding. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Disponible : http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11002/30401/30401.pdf. Consulté le 14 février 2013.
New Zealand National Health Committee Working Party. Guidelines for the management of heavy menstrual bleeding. National Health Committee 1998. Disponible : http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0032/HMB_fulltext.pdf. Consulté le 14 février 2013.
. Rien n’indique que la mesure systématique des taux sériques de ferritine permet d’obtenir des renseignements qui affecteront la prise en charge lorsque l’hémogramme est normal
. Tout risque de grossesse devrait être écarté au moyen de la mesure du taux sérique de β-hCG. Les taux de thyréostimuline sensible ne devraient être mesurés qu’en présence d’autres symptômes ou constatations semblant indiquer une maladie thyroïdienne
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health; National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline CG44: heavy menstrual bleeding. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Disponible : http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11002/30401/30401.pdf. Consulté le 14 février 2013.
New Zealand National Health Committee Working Party. Guidelines for the management of heavy menstrual bleeding. National Health Committee 1998. Disponible : http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0032/HMB_fulltext.pdf. Consulté le 14 février 2013.
. Le dépistage des troubles de la coagulation devrait être envisagé chez les femmes qui présentent des antécédents de saignements abondants remontant à la ménarche, des antécédents d’hémorragie postpartum ou d’hémorragie à la suite de l’extraction de dents, des symptômes d’autres troubles hémostatiques ou des antécédents familiaux semblant indiquer un trouble de la coagulation
New Zealand National Health Committee Working Party. Guidelines for the management of heavy menstrual bleeding. National Health Committee 1998. Disponible : http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0032/HMB_fulltext.pdf. Consulté le 14 février 2013.
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health; National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline CG44: heavy menstrual bleeding. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Disponible : http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11002/30401/30401.pdf. Consulté le 14 février 2013.
Le diagnostic différentiel des SUA peut être classé selon la cause soupçonnée, en fonction des constatations issues de l’anamnèse et de l’examen physique. D’autres explorations peuvent alors être mises en œuvre pour confirmer la cause ou écarter la présence d’une maladie précancéreuse ou cancéreuse.
Classification palm-coein figo des sua
Le système de classification nommé en fonction de l’acronyme PALM-COEIN compte neuf catégories principales (Tableau 2.3). Les femmes qui étaient auparavant considérées comme présentant une ménométrorragie sont susceptibles de présenter un ou plusieurs des troubles suivants : coagulopathie, trouble de l’ovulation ou trouble endométrial primaire.
Un consensus de spécialistes internationaux issu du Menstrual Disorders Working Group de la FIGO a proposé un système de classification standardisé des SUA en vue de faciliter une meilleure compréhension des subtilités de cette entité clinique
for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age.
. Cette classification permet la caractérisation de plus d’une étiologie chez la même patiente. Le côté PALM de la classification traite des causes structurelles qui pourraient être évaluées et diagnostiquées par imagerie et/ou biopsie. Le côté COEIN permet la prise en considération des troubles médicaux sous-jacents qui pourraient donner lieu aux SUA. Les détails complets de ce système sont disponibles par l’intermédiaire de la FIGO
for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age.
Une anamnèse et un examen physique exhaustifs indiqueront souvent la cause des saignements utérins anormaux, et détermineront la nécessité de procéder à d’autres explorations et de mettre en œeuvre d’autres traitements. (III)
La tenue d’un hémogramme est recommandée chez les femmes qui présentent des saignements abondants ou prolongés. (II-2A)
3.
En présence de toute possibilité de grossesse, une analyse d’urine sensible ou un test sérique de grossesse devrait être mené. (III-C)
4.
Le dépistage des troubles de la coagulation ne devrait être envisagé que chez les femmes qui présentent des antécédents de saignements menstruels abondants remontant à la ménarche ou des antécédents personnels ou familiaux de saignements anormaux. (II-2B)
5.
La tenue de tests de la fonction thyroïdienne n’est pas indiquée, sauf en présence de constatations cliniques laissant entrevoir un possible indice de suspicion de maladie thyroïdienne. (II-2D)
Imagerie et pathologie
Imagerie et hystéroscopie
La tenue d’études d’imagerie dans les cas de SUA peut s’avérer indiquée:
•
lorsque l’examen semble indiquer que les saignements sont attribuables à des causes structurelles;
•
à la suite de l’échec d’un traitement conservateur;
•
en présence d’un risque de tumeur maligne
Échographie
L’échographie transvaginale permet une évaluation détaillée des anomalies anatomiques de l’utérus et de l’endomètre
. De surcroît, les pathologies du myomètre, du col utérin, des trompes et des ovaires peuvent ainsi faire l’objet d’une évaluation. Cette modalité exploratoire pourrait contribuer au diagnostic des polypes endométriaux, de l’adénomyose, des léiomyomes, des anomalies utérines et de l’épaississement endométrial généralisé qui est associé à l’hyperplasie et aux tumeurs malignes.
L’échohystérographie avec injection de liquide intra-utérin met en jeu l’introduction de 5 à 15 ml de solution saline dans la cavité utérine pendant l’échographie transvaginale et améliore le diagnostic de la pathologie intra-utérine. L’EIL permet, particulièrement dans les cas de polypes et de fibromes utérins, de mieux déterminer leur emplacement et leur relation au sein de la cavité utérine
A systematic review of transvaginal ultrasonography, sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of abnormal uterine bleeding in premenopausal women.
Évaluation endométriale par échographie : L’endomètre est mesuré comme étant l’épaisseur antérieure-postérieure maximale de l’écho sur une vue transvaginale longitudinale de l’utérus. Chez une femme préménopausée, l’épaisseur de l’endomètre normal varie, en fonction du cycle menstruel, de 4 mm au cours de la phase folliculaire à jusqu’à 16 mm au cours de la phase lutéale.
2.
L’EIL est une modalité d’imagerie utile, avant la tenue planifiée d’interventions hystéroscopiques ou laparoscopiques (visant des fibromes, des polypes et des anomalies utérines), pour s’assurer que ces interventions se dérouleront en toute sûreté et de façon appropriée.
IRM
L’IRM est rarement utilisée aux fins de l’évaluation de l’endomètre chez les patientes qui présentent une ménorragie. Il pourrait s’avérer utile de cartographier l’emplacement exact des fibromes au cours de la planification de la chirurgie et avant leur embolisation thérapeutique. Elle pourrait également s’avérer utile aux fins de l’évaluation de l’endomètre lorsqu’il n’est pas possible de procéder à une échographie transvaginale ou à une instrumentation de l’utérus (p. ex. en raison de la présence d’anomalies congénitales).
Hystéroscopie
L’évaluation hystéroscopique des saignements utérins anormaux constitue une option qui permet de visualiser directement la pathologie cavitaire et de faciliter la tenue d’une biopsie dirigée
L’hystéroscopie peut être menée en cabinet, avec ou sans anesthésie mineure, ou en salle d’opération, avec une anesthésie régionale ou générale. Elle a pour principal avantage (par comparaison avec la dilatation et le curetage utérin « à l’aveugle ») de permettre des biopsies dirigées au moyen d’une visualisation directe. Parmi les risques de l’hystéroscopie, on trouve la perforation de l’utérus, l’infection, les lacérations cervicales, la création de fausses routes et la surcharge liquidienne.
L’imagerie et l’hystéroscopie offrent au clinicien des renseignements additionnels qui contribuent à l’évaluation et au traitement de la patiente, lorsque les circonstances le permettent. (I)
Lorsque la tenue d’une imagerie s’avère indiquée, l’échographie transvaginale devrait constituer la modalité de première intention dans le cas des saignements utérins anormaux. (I-A)
7.
L’échohystérographie avec injection de liquide intra-utérin et l’hystéroscopie diagnostique devraient être utilisées aux fins du diagnostic et de la caractérisation des anomalies intra-utérines discrètes (telles que les fibromes sous-muqueux). (I-A)
Biopsie et évaluation endométriales
Évaluation endométriale chez les femmes préménopausées qui présentent une ménorragie
Des tumeurs cancéreuses et précancéreuses pourraient être à l’origine de saignements utérins anormaux; ainsi, l’évaluation pathologique de la cavité utérine pourrait s’avérer requise chez les femmes exposées à des risques.
Chez les femmes préménopausées qui présentent des saignements, l’évaluation de l’endomètre peut être menée au moyen de plusieurs modalités. L’endomètre peut être évalué directement par biopsie endométriale, échographie, hystéroscopie ou dilatation-curetage.
Facteurs de risque pour ce qui est des tumeurs précancéreuses et cancéreuses de l’endomètre
Bien que l’âge moyen des femmes qui présentent un cancer de l’endomètre soit de 61 ans, de 5 % à 30 % des cas se manifestent chez des femmes préménopausées
Soliman PR, Oh JC, Schmeler KM, Sun CC, Slomovitz BM, Gershenson DM, et al. Risk factors for young premenopausal women with endometrial cancer. Obstet Gynecol;105:575–580.
. Les femmes de moins de 50 ans présentent elles aussi bon nombre des facteurs de risque de cancer de l’endomètre que présentent les femmes plus âgées, dont l’obésité, le diabète, la nulliparité, les antécédents de SOPK et les antécédents familiaux de cancer colique héréditaire sans polypose
Soliman PR, Oh JC, Schmeler KM, Sun CC, Slomovitz BM, Gershenson DM, et al. Risk factors for young premenopausal women with endometrial cancer. Obstet Gynecol;105:575–580.
Les femmes qui présentent un HPNCC sont exposées à un risque à vie de connaître un cancer de l’endomètre et un cancer colorectal se situant entre 40 % et 60 %, ainsi qu’à un risque de 12 % de connaître un cancer de l’ovaire. Les femmes ayant connu deux cancers primaires au cours de leur vie ont été identifiées au sein de cinq importants registres de cas de HNPCC; 51 % de ces femmes avaient d’abord reçu un diagnostic de cancer de l’endomètre (âge moyen de 44 ans). Ainsi, les fournisseurs de soins de santé devraient prendre conscience du fait que les jeunes femmes qui présentent un diagnostic de cancer de l’endomètre pourraient être exposées à un risque accru de cancers du côlon et de l’ovaire
Society of Gynecologic Oncologists Education Committee Society of Gynecologic Oncologists Education Committee statement on risk assessment for inherited gynaecologic cancer predispositions.
. Les femmes qui présentent des saignements irréguliers, des antécédents de nulliparité, d’obésité, de syndrome des ovaires polykystiques et de diabète, et des antécédents familiaux de HPNCC sont exposées à un risque accru de cancer de l’endomètre préménopausique. Les jeunes femmes qui présentent ces facteurs de risque devraient être orientées vers des services d’évaluation endométriale.
Biopsie endométriale
La biopsie endométriale menée en cabinet constitue une option à effraction minimale pour ce qui est de l’évaluation endométriale chez les femmes exposées à des risques de tumeurs malignes. Les taux de détection de tumeurs malignes sont plus élevés chez les femmes postménopausées que chez les femmes préménopausées
La biopsie endométriale peut habituellement être menée avec facilité chez une femme préménopausée ayant déjà connu un accouchement vaginal. Ces femmes pares sont statistiquement exposées à un risque très faible de cancer de l’utérus. Les nombreux dispositifs de prélèvement à notre disposition présentent tous une précision pratiquement équivalente. Les biopsies sont plus difficiles à pratiquer chez les femmes qui ont déjà subi une césarienne, qui sont nullipares ou qui ont déjà subi une chirurgie du col utérin (comme la conisation). Le prélèvement permet la détection de plus de 90 % des cas de cancer de l’endomètre
. Puisqu’il est effectué à l’aveugle, il ne sera pas en mesure de détecter une lésion focale. L’exécution d’un prélèvement dirigé par hystéroscopie est recommandée lorsque la présence d’une lésion focale a été déterminée par échographie
L’analyse pathologique de l’endomètre pourrait permettre de diagnostiquer le cancer de l’endomètre ou de déterminer la probabilité d’un cancer coexistant ou futur. Par exemple, dans le cadre d’une étude récente, la progression (cumulative) du risque sur 20 ans chez les femmes a été inférieure à 5 % pour ce qui est de l’hyperplasie endométriale non atypique, mais de 28 % pour ce qui est de l’hyperplasie endométriale atypique
Indications de la biopsie endométriale chez les femmes qui présentent des saignements utérins anormaux
•
Âge > 40 ans
•
Facteurs de risque de cancer de l’endomètre (reportez-vous au Tableau 2.4)
•
Échec du traitement médical
•
Métrorragie considérable
2.
Envisagez d’avoir recours à la biopsie endométriale chez les femmes qui connaissent des règles sporadiques semblant indiquer la présence de cycles anovulatoires.
Dilatation-curetage
La dilatation-curetage ne figure plus parmi les interventions standard pour ce qui est de l’évaluation initiale de l’endomètre. Il s’agit d’une intervention menée à l’aveugle qui donne lieu à des erreurs de prélèvement et à des risques de complications semblables à ceux de l’hystéroscopie
A randomized controlled trial comparing transvaginal ultrasound, outpatient hysteroscopy and endometrial biopsy with inpatient hysteroscopy and curettage.
Le recours à la biopsie endométriale devrait être envisagé chez les femmes de plus de 40 ans qui présentent des saignements ou chez les femmes dont les saignements ne réagissent pas au traitement médical, ainsi que chez les jeunes femmes qui présentent des facteurs de risque de cancer de l’endomètre. (II-2A)
9.
La biopsie endométriale menée en cabinet devrait remplacer la dilatation-curetage de l’utérus à titre de modalité initiale d’évaluation de l’endomètre chez ces femmes. (II-2A)
10.
Les lésions focales de l’endomètre qui nécessitent une biopsie devraient être prises en charge au moyen d’une évaluation guidée par hystéroscopie. (II-2A)
Chapitre 3. Traitement médical
Survol
Une fois que la présence d’une tumeur maligne ou d’une pathologie pelvienne significative a été écartée, la mise en œuvre d’un traitement médical devrait être envisagée à titre d’option thérapeutique de première intention pour ce qui est des saignements utérins anormaux. La mise en œuvre d’un traitement ciblé visant une pathologie médicale sous-jacente qui pourrait affecter les saignements menstruels, comme l’hypothyroïdie, devrait être entamée avant l’ajout de l’un ou l’autre des agents médicaux décrits. Les femmes chez qui l’on constate une anémie attribuable aux saignements utérins devraient commencer à prendre des suppléments de fer sans tarder.
Les saignements abondants et réguliers peuvent être traités avec succès tant au moyen d’options hormonales que d’options non hormonales. Les traitements non hormonaux, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les antifibrinolytiques, sont administrés pendant les règles pour réduire les pertes sanguines; ainsi, ils sont principalement efficaces en présence de saignements menstruels abondants, lorsque le cycle des saignements est prévisible.
Les options hormonales qui régulent les cycles, diminuant ainsi la probabilité de voir apparaître des épisodes de saignements non prévus et potentiellement abondants, constituent la façon la plus efficace d’assurer la prise en charge des saignements irréguliers ou prolongés. Les progestatifs cycliques, les contraceptifs hormonaux combinés et le système intra-utérin à libération de lévonorgestrel sont des exemples d’options efficaces appartenant à ce groupe; ces produits offrent des cycles plus prévisibles, tout en protégeant l’endomètre d’une exposition à des oestrogènes non compensés et en atténuant le risque d’hyperplasie ou de carcinome. Le traitement médical peut également s’avérer utile dans certains cas pour réduire les pertes menstruelles associées aux fibromes ou à l’adénomyose.
Peu importe le type de saignements anormaux, l’adoption d’une approche centrée sur la patiente quant à la sélection d’un traitement médical particulier s’avère essentielle. La satisfaction envers tout traitement et la poursuite de sa mise en œuvre seront influencées non seulement par l’efficacité du traitement en question, mais également par les objectifs de la patiente et sa tolérance envers les effets indésirables. La décision de procéder à la mise à l’essai d’un traitement médical devrait être fondée sur la tenue d’une discussion au sujet des préférences de la patiente, de ses souhaits quant à la fertilité ou à la contraception, de la présence de pathologies médicales sous-jacentes ou de contre-indications, de la présence de dysménorrhée et de la gravité des saignements. La prise en charge médicale visant les saignements utérins aigus fera l’objet d’une discussion distincte. Le Tableau 3.1 offre un résumé des traitements médicaux disponibles. L’Annexe offre des détails supplémentaires quant aux mécanismes, aux schémas posologiques, à l’efficacité, aux effets indésirables et aux avantages contraceptifs de chacune des options de traitement médical.
Tableau 3.1Options efficaces de traitement médical contre les saignements utérins anormaux
Non hormonales
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Antifibrinolytiques
Hormonales
Contraceptifs hormonaux combinés
Système intra-utérin à libération de lévonorgestrel
. La cyclo-oxygénase convertit l’acide arachidonique en prostaglandines au sein de l’endomètre. Les AINS atténuent la production totale de prostaglandines en inhibant la cyclo-oxygénase
Dans le cadre d’une analyse Cochrane englobant 17 essais randomisés, les AINS ont atténué les pertes sanguines menstruelles dans une proportion allant de 33 % à 55 %, par comparaison avec un placebo, sans différences significatives en matière d’effets indésirables
. Bien que l’acide méfénamique et le naproxène soient les AINS ayant fait l’objet des études les plus poussées, l’efficacité de l’ibuprofène, du diclofénac, de l’indométhacine et de l’AAS, lorsque administrés pendant les règles, a été démontrée. Idéalement, le traitement débute le jour précédant les règles et se poursuit pendant de trois à cinq jours ou jusqu’à ce que les saignements se résorbent. Parmi les contre-indications au traitement aux AINS, on trouve l’hypersensibilité, la gastrite préexistante et la présence d’ulcères gastroduodénaux. Des effets indésirables tels que l’irritation gastro-intestinale sont peu susceptibles d’être significatifs ou de mener à l’abandon puisque le traitement n’est que d’une durée de quelques jours par mois.
Les essais cliniques comparant les AINS à d’autres agents médicaux ont constaté que les AINS étaient moins efficaces, pour ce qui est de l’atténuation objective de la perte sanguine menstruelle, que l’acide tranexamique, les contraceptifs hormonaux combinés en comprimés, le danazol et le SIU-LNG
A comparison of fluribuprofen, tranexamic acid, and a levonorgestrel-releasing intrauterine contraceptive device in the treatment of idiopathic menorrhagia.
Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and mefenamic acid for the treatment of idiopathic menorrhagia: a multiple analysis using total menstrual fluid loss, menstrual blood loss and pictoral blood loss assessment charts.
. Bien que la présence de différences significatives en matière d’efficacité entre les divers types d’AINS n’ait pas été démontrée, un essai a constaté que le naproxène exposait les patientes à un risque accru d’effets indésirables gastro-intestinaux, par comparaison avec l’acide méfénamique
Les activateurs du plasminogène sont un groupe d’enzymes qui causent la fibrinolyse (soit la dégradation des caillots sanguins). Il a été démontré que les femmes qui connaissent des saignements menstruels abondants présentent des taux endométriaux élevés d’activateurs du plasminogène, le tout s’accompagnant d’une activité fibrinolytique locale plus importante que chez les femmes connaissant des pertes menstruelles normales
. L’acide tranexamique est un agent antifibrinolytique (ou inhibiteur des activateurs du plasminogène) qui, de façon réversible, se lie au plasminogène en vue d’atténuer la dégradation locale de la fibrine sans modifier les paramètres de la coagulation sanguine
Il a été démontré, dans le cadre d’essais comparatifs avec placebo, que l’acide tranexamique était efficace : elle a donné lieu à une atténuation globale de la perte sanguine menstruelle se situant entre 40 % et 59 %, par comparaison avec la valeur de départ
. Bien que le schéma posologique le plus couramment prescrit et étudié fasse appel à 1 gramme d’acide tranexamique administré par voie orale toutes les 6 heures pendant les règles, l’efficacité d’une dose quotidienne unique de 4 grammes a également été démontrée
. L’administration d’acide tranexamique par voie intraveineuse s’avère possible dans les cas plus aigus (dose de 10 mg/kg toutes les 6 heures). L’acide tranexamique s’avère inefficace contre la dysménorrhée.
Des essais randomisés ont démontré la supériorité de l’acide tranexamique, par comparaison avec les progestatifs administrés pendant la phase lutéale
, sans différence significative en matière d’effets indésirables signalés; une tendance envers l’augmentation de l’amélioration perçue par la patiente a également été constatée. Bien que les effets indésirables soient habituellement bénins, ils pourraient comprendre la nausée, les vomissements, la diarrhée et la céphalée.
La question de savoir si l’acide tranexamique entraîne la hausse du risque de thromboembolie veineuse demeure controversée. Aucun événement thromboembolique n’a été signalé dans le cadre des essais s’étant penchés sur l’efficacité de l’acide tranexamique pour la prise en charge de la « ménorragie »; toutefois, ces essais ne disposaient pas de la puissance statistique nécessaire pour permettre la détection de cette issue particulière
. Une étude rétrospective de faible envergure examinant l’utilisation d’antifibrinolytiques chez des femmes exposées à un risque accru n’a pas indiqué la présence d’une hausse du risque de TEV
. Une étude en population générale menée au Royaume-Uni a indiqué que l’incidence de TEV associée à l’acide tranexamique était semblable à la fréquence spontanée de la TEV chez l’ensemble des femmes
. Malgré le manque de données, de nombreux professionnels se prononcent toujours contre l’utilisation d’antifibrinolytiques chez les patientes qui présentent des antécédents de thromboembolie
. Une récente étude cas-témoin qui portait sur des femmes prenant un traitement médical contre la ménorragie a constaté la présence d’un risque plus élevé de TEV chez les utilisatrices d’acide tranexamique que chez les utilisatrices d’autres médicaments hormonaux ou non hormonaux; toutefois, la différence constatée n’atteignait pas le seuil de signification statistique
The risk of venous thromboembolism associated with the use of tranexamic acid and other drugs used to treat menorrhagia; a case-control study using the General Practice Research Database.
. Dans le cadre de cette étude, le risque de TEV était élevé chez toutes les femmes traitées contre la ménorragie, ce qui semble indiquer que la « ménorragie » pourrait en elle-même constituer un état prothrombotique.
Traitements hormonaux
Contraceptifs hormonaux combinés
Les CHC, dont les contraceptifs oraux combinés, le timbre contraceptif et l’anneau vaginal, offrent une excellente maîtrise du cycle, réduisent considérablement les pertes menstruelles et atténuent la dysménorrhée. La perte sanguine menstruelle est réduite dans une proportion pouvant atteindre jusqu’à 40 % - 50 % chez les femmes qui prennent des COC selon la façon cyclique traditionnelle
. Le composant « progestérone » permet la suppression de l’ovulation et inhibe la stéroïdogénèse ovarienne en vue de créer une atrophie endométriale, tandis que les oestrogènes offrent du soutien à l’endomètre en vue d’atténuer la probabilité de voir apparaître une métrorragie imprévue. La majorité des contre-indications médicales aux CHC (y compris les antécédents de thrombose ou d’accident vasculaire cérébral, l’hypertension non maîtrisée, la migraine s’accompagnant de symptômes neurologiques, la coronaropathie, la maladie hépatique et les antécédents de cancer du sein) sont des dangers principalement attribuables au composant « œstrogènes »
Contraception hormonale combinée. Dans : Consensus canadien sur la contraception, directive clinique de la SOGC n° 143 : deuxième partie de trois, mars 2004.
Contraception hormonale combinée. Dans : Consensus canadien sur la contraception, directive clinique de la SOGC n° 143 : deuxième partie de trois, mars 2004.
pour obtenir plus de détails sur les contre-indications et les effets indésirables des CHC, et pour obtenir des conseils sur les interventions à mettre en œuvre en cas de difficulté.
Malgré l’utilisation à grande échelle de COC contenant de l’éthinylestradiol pour la prise en charge des saignements menstruels abondants dans le cadre de la pratique clinique, les données issues d’essais randomisés quant à leur efficacité à ce chapitre se font toujours rares
. Un essai comparatif randomisé avec placebo qui portait sur l’utilisation d’un COC triphasique par des femmes présentant des saignements menstruels irréguliers et abondants a signalé que 73,2 % des femmes du groupe « traitement » avaient connu une atténuation significative de la perte sanguine menstruelle, par comparaison avec 39,6 % des femmes du groupe « placebo »
. Le seul essai randomisé ayant porté sur un comprimé monophasique utilisé pour contrer la ménorragie ovulatoire n’a sollicité la participation que de 45 femmes et a comparé, dans le cadre d’un devis d’étude croisé, un COC (contenant 30 μg d’éthinylestradiol) à du danazol, à de l’acide tranexamique et à du naproxène
. Le COC a donné lieu à une diminution des pertes menstruelles de 43 % (par comparaison avec la valeur de départ); une amélioration semblable a également été constatée au sein des autres groupes « traitement ». Bien que le timbre contraceptif et l’anneau vaginal n’aient pas fait l’objet d’études portant particulièrement sur la prise en charge des saignements anormaux, il a été démontré qu’ils entraînaient une réduction des pertes menstruelles chez les femmes connaissant des règles normales
; en théorie, ils pourraient donc constituer des options de traitement additionnelles.
Le timbre contraceptif, l’anneau vaginal et les COC utilisés selon un cycle prolongé ou de façon continue entraînent une diminution de la quantité de sang perdue par cycle et du nombre d’épisodes de saignement par année, par comparaison avec une utilisation de COC prévoyant une période mensuelle pendant laquelle la patiente ne prend pas de comprimés
. Un tel schéma posologique, grâce à la suppression ovarienne prolongée qu’il permet, s’avère particulièrement utile pour les femmes présentant une dysménorrhée et des douleurs pelviennes; son utilisation devrait être envisagée pour les femmes qui, en plus de connaître des saignements anormaux, présentent de telles pathologies. De façon globale et administrés selon quelque schéma posologique que ce soit, les CHC constituent un excellent choix de traitement pour les femmes présentant des saignements anormaux qui sont à la recherche d’un mode de contraception fiable.
Progestatifs oraux
Les progestatifs cycliques, comme l’acétate de médroxyprogestérone ou la noréthindrone (ou la noréthistérone), administrés pendant de 12 à 14 jours chaque mois constituent un moyen reconnu d’assurer la prise en charge des saignements anovulatoires. Ce schéma posologique permettra l’atteinte d’une régularité menstruelle chez près de 50 % des femmes présentant des cycles irréguliers
, en plus de conférer l’avantage supplémentaire de protéger l’endomètre contre les effets des oestrogènes non compensés. Toutefois, les progestatifs administrés pendant la phase lutéale ne constituent pas, seuls, un moyen efficace d’assurer la prise en charge des saignements menstruels réguliers abondants. Les études se penchant sur les effets de la NET (administrée à raison de 5 mg par voie orale, 2 ou 3 fois par jour, pendant de 7 à 11 jours par mois) chez des femmes qui connaissent des saignements menstruels réguliers abondants ne sont pas parvenues à démontrer une baisse significative de la perte sanguine moyenne, par comparaison avec la valeur de départ
A comparative study of danazol, a regimen of decreasing doses of danazol, and norethindrone in the treatment of objectively proven unexplained menorrhagia.
. Une méta-analyse Cochrane englobant sept essais randomisés en est venue à la conclusion que l’utilisation cyclique de progestatifs administrés pendant la phase lutéale était considérablement moins efficace, pour la prise en charge de la « ménorragie », que les AINS, l’acide tranexamique ou le danazol
. Parmi les effets indésirables courants des progestatifs oraux, on trouve la sensibilité mammaire, la rétention hydrique, le gain pondéral, la céphalée et l’acné.
En revanche, il a été démontré que les progestatifs oraux à cycle prolongé et à forte dose atténuent les pertes menstruelles chez les femmes qui connaissent des saignements menstruels abondants. Un schéma posologique prolongé de NET administré de façon cyclique par voie orale, à raison de 5 mg trois fois par jour pendant 21 jours (jours 5 à 26), a été comparé au SIU-LNG dans le cadre d’un essai ayant porté sur 44 femmes qui présentaient des cycles réguliers
. Les deux groupes ont connu une baisse significative en matière de perte sanguine moyenne, par comparaison avec la valeur de départ (87 %), mais la baisse s’est avérée plus importante chez les femmes qui avaient été affectées au hasard au groupe « SIU-LNG ». Toutefois, les patientes qui ont pris de fortes doses de NET par voie orale étaient plus susceptibles d’estimer que leur traitement s’avérait inacceptable en raison de ses effets indésirables : 78 % d’entre elles ont refusé de poursuivre le traitement après trois mois. La probabilité que ce schéma posologique à forte dose donne lieu à des effets indésirables significatifs est susceptible d’en limiter sa commodité.
Une certaine proportion des femmes qui prennent la pilule de progestatif seul (PPS) à des fins contraceptives en viendront à connaître une baisse de la perte sanguine menstruelle. Ce schéma posologique quotidien (non cyclique) à faible dose de NET administrée par voie orale (0,35 mg) n’a pas fait l’objet d’études à titre de traitement contre les saignements utérins anormaux.
Progestatif injectable
Bien qu’il s’agisse d’un excellent moyen de contraception, l’acétate de médroxyprogestérone-retard est souvent utilisé en pratique clinique pour la prise en charge des saignements menstruels abondants.
L’AMPR supprime l’ovulation et la stéroïdogénèse ovarienne, atténuant ainsi la stimulation à médiation œstrogénique de l’endomètre et entraînant, en bout de ligne, une atrophie endométriale. Dans le cadre des essais examinant l’efficacité contraceptive de l’AMPR, plus de la moitié des femmes sont devenues aménorrhéiques après un an; toutefois, bon nombre d’entre elles ont signalé des saignements non prévus au cours des quelques premiers mois
. En plus de la microrragie ou de la métrorragie irrégulière, d’autres effets indésirables sont couramment signalés, dont la sensibilité mammaire, la nausée, le gain pondéral, les perturbations de l’humeur et une faible baisse de la densité minérale osseuse (laquelle est réversible à la suite de l’abandon du traitement). Aucun essai se penchant sur les effets de l’AMPR sur les saignements utérins anormaux n’a été publié.
Système intra-utérin à libération de lévonorgestrel
En l’absence d’une pathologie structurelle significative, il a été démontré que le SIU-LNG entraîne une baisse considérable des pertes menstruelles; l’utilisation de ce dispositif a récemment été approuvée par Santé Canada pour la prise en charge de la ménorragie idiopathique
Comparison of a levonorgestrel-releasing intrauterine system versus expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis: a pilot study.
Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis.
. Ce dispositif de 32 mm administre 20 μg de lévonorgestrel directement dans l’endomètre chaque jour, entraînant ainsi une atrophie endométriale et une baisse de la densité vasculaire utérine moyenne
Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis.
. Des concentrations minimales de LNG sont absorbées dans la circulation générale (de 0,4 à 0,6 nmol/l), ce qui limite la probabilité de constater des effets indésirables hormonaux affectant l’organisme entier
Une diminution de la perte sanguine menstruelle de 86 % à 3 mois et de 97 % à 12 mois a été démontrée dans le cadre d’une étude à une seule branche qui portait sur l’utilisation du SIU-LNG chez des femmes présentant une ménorragie; de nombreuses autres études ont signalé des résultats semblables
. Il a été démontré que le taux d’hémoglobine et le taux sérique de ferritine augmentent à la suite de l’insertion du SIU-LNG chez des femmes dont l’anémie est attribuable à des saignements menstruels abondants
. Aucun essai comparant l’efficacité du SIU-LNG à celle des contraceptifs hormonaux combinés pour contrer les saignements utérins anormaux n’a encore été publié.
Plusieurs essais cliniques ont comparé l’efficacité et l’acceptabilité du SIU-LNG à celles des traitements chirurgicaux (y compris l’ablation et l’hystérectomie) pour ce qui est de la prise en charge des saignements anormaux. Une méta-analyse Cochrane de huit essais comparant le traitement médical à toutes les méthodes chirurgicales a constaté que malgré le fait que la destruction de l’endomètre (et particulièrement l’hystérectomie) permette de réduire plus efficacement la perte sanguine menstruelle, le SIU-LNG permet une amélioration équivalente en matière de qualité de vie
. Hurskainen et coll. ont affecté au hasard des femmes qui présentaient une ménorragie à un groupe devant subir une hystérectomie ou à un groupe devant se faire insérer un SIU-LNG. Les deux groupes ont présenté des scores semblables de qualité de vie liée à la santé à cinq ans
Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5 year follow-up.
. Dans le cadre d’une étude portant sur des femmes qui attendaient de subir une hystérectomie, les utilisatrices de SIU-LNG ont été comparées à des femmes dont le maintien était assuré au moyen de divers autres traitements médicaux
. Plus des deux tiers des utilisatrices de SIU-LNG en sont venues à annuler leur chirurgie, par comparaison avec seulement 14,3 % des femmes du groupe « témoin »
Parmi les effets indésirables qui se manifestent le plus couramment à la suite de l’insertion d’un SIU-LNG, on trouve les saignements irréguliers et la microrragie, les crampes et des effets indésirables hormonaux tels que la sensibilité mammaire, les perturbations de l’humeur et l’acné. Les symptômes hormonaux sont habituellement légers et se dissipent avec le temps : seulement une ou deux femmes sur 100 abandonnent le traitement à un an en raison de ces symptômes
. Bien que la présence de saignements irréguliers à la suite de l’insertion soit courante, ces saignements en viennent habituellement à se résorber; ainsi, les patientes devraient être conseillées en conséquence. On a signalé que la fréquence des saignements irréguliers et prolongés (plus de huit jours) passait de 20 %, au cours du premier mois, à seulement 3 %, à trois mois
Acceptability of the levonorgestrel-releasing intrauterine system after discontinuation of previous contraception: results from a French clinical study in women aged 35-45 years.
. Les saignements irréguliers post-insertion pourraient prendre plus de temps à se résorber chez les femmes présentant une ménorragie (on a signalé que cela pouvait prendre en moyenne jusqu’à six mois)
Le LNG compte un nombre limité de contre-indications, mais l’insertion du SIU-LNG nécessite une cavité endométriale de 6 à 9 cm de longueur et ne présentant qu’une distorsion minimale. Le risque d’expulsion et de perforation dépend, en partie, de la compétence du fournisseur de soins qui procède à l’insertion du dispositif. Le risque global de perforation au moment de l’insertion est inférieur à 1 sur 1 000
. Bien que la probabilité d’une expulsion soit de 1 sur 20 sur cinq ans, elle est plus susceptible de se produire au cours des premières règles suivant l’insertion
. Le SIU-LNG devrait être utilisé avec prudence chez les femmes qui sont gravement immunodéficientes ou exposées à des risques élevés de contracter des infections transmissibles sexuellement
. Le risque de voir apparaître un syndrome inflammatoire pelvien atteint son apogée au cours des vingt premiers jours suivant l’insertion du SIU-LNG; il est inférieur à 1 % chez les femmes exposées à de faibles risques
Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. FFPRHC Guidance (April 2004) The levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) in contraception and reproductive health.
. Les schémas posologiques habituellement prescrits vont de 100 à 400 mg/jour en doses fractionnées, les doses accrues étant généralement plus efficaces que les doses moindres pour ce qui est de la maîtrise des saignements. Lorsque des doses moindres de 100 à 200 mg/jour sont utilisées, près de 20 % des femmes deviendront aménorrhéiques et la majorité des femmes deviendront oligoménorrhéiques
. Le danazol est associé à considérablement plus d’effets indésirables que les autres traitements médicaux, dont particulièrement le gain pondéral, l’acné et les effets androgéniques.
Agonistes de la gonadolibérine
Les agonistes de la GnRH provoque un état hypogonadique réversible. Chez les femmes préménopausées, l’atrophie endométriale et l’aménorrhée sont habituellement atteintes dans une période de trois à quatre semaines
. En plus de permettre une prise en charge efficace des saignements menstruels abondants, les agonistes de la GnRH offre un soulagement en ce qui concerne la dysménorrhée associée à l’adénomyose et à l’endométriose
. L’utilisation à long terme d’agonistes de la GnRH est limitée par d’importants effets indésirables (dont l’ostéalgie et la perte de densité osseuse) et des effets hypoestrogéniques (dont les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes et la sécheresse vaginale). La mise en œuvre d’un traitement de compensation au moyen de progestatifs et d’oestrogènes à faible dose minimisera les effets indésirables; un traitement de compensation devrait être administré lorsque le traitement aux agonistes de la GnRH se prolonge au-delà de six mois
. Il a été démontré que les agonistes de la GnRH entraînaient la baisse du volume de l’utérus et des léiomyomes dans une proportion pouvant aller jusqu’à 60 %
(ils sont donc souvent utilisés dans le cadre d’un traitement préopératoire à court terme); toutefois, leurs effets sont réversibles à la suite de l’abandon du traitement
. L’utilisation à long terme d’agonistes de la GnRH en présence de saignements anormaux devrait être limitée aux scénarios dans le cadre desquels l’utilisation d’autres traitements médicaux ou chirurgicaux est contre-indiquée. Les patientes devraient être avisées de la possibilité d’une exacerbation temporaire des symptômes immédiatement à la suite de l’injection d’agonistes de la GnRH.
L’utilisation à long terme d’agonistes de la GnRH en présence de saignements anormaux devrait être limitée aux scénarios dans le cadre desquels l’utilisation d’autres traitements médicaux ou chirurgicaux est contre-indiquée.
Une fois que la présence d’une tumeur maligne ou d’une pathologie pelvienne significative a été écartée, la mise en œuvre d’un traitement médical constitue une option thérapeutique de première intention efficace pour ce qui est des saignements utérins anormaux. (I)
7.
La mise en œuvre d’un traitement médical adapté aux objectifs thérapeutiques, aux souhaits en matière de contraception, aux pathologies médicales sous-jacentes et à la tolérance quant aux effets indésirables d’une patiente donnée permettra de favoriser l’observance et de maximiser la probabilité de réussite du traitement. (III)
Des options non hormonales, telles que les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les antifibrinolytiques, peuvent être utilisées efficacement pour assurer la prise en charge des saignements menstruels abondants dont la manifestation est principalement cyclique ou prévisible. (I-A)
12.
Les contraceptifs oraux combinés, l’acétate de médroxyprogestérone-retard et le système intra-utérin à libération de lévonorgestrel permettent une diminution considérable des saignements menstruels et devraient être utilisés pour traiter les femmes présentant des saignements utérins anormaux qui souhaitent obtenir une contraception efficace. (I-A)
13.
Les progestatifs cycliques administrés pendant la phase lutéale ne permettent pas une diminution efficace de la perte sanguine; ainsi, ils ne devraient pas être utilisés à titre de traitement visant particulièrement les saignements menstruels abondants. (I-E)
14.
Le danazol et les agonistes de la gonadolibérine permettront une diminution efficace des saignements menstruels, et pourraient être utilisés en présence de scénarios dans le cadre desquels l’utilisation d’autres traitements médicaux ou chirurgicaux a échoué ou est contre-indiquée. (I-C)
15.
Les patientes qui prennent un agoniste de la gonadolibérine pendant plus de six mois devraient se voir prescrire une hormonothérapie de compensation, lorsque celle-ci n’a pas déjà été mise en œuvre au début du traitement à l’agoniste de la gonadolibérine. (I-A)
Chapitre 4. Prise en charge chirurgicale
APERÇU
Le rôle de la chirurgie dans la prise en charge des SUA nécessite une évaluation exhaustive de la pathologie sous-jacente et des facteurs liés à la patiente. La prise en charge médicale des saignements menstruels abondants s’avère efficace pour de nombreuses femmes; le traitement au moyen du SIU-LNG pourrait s’avérer comparable aux options chirurgicales pour ce qui est de l’amélioration de la qualité de vie
Parmi les indications du recours à la chirurgie chez les femmes qui présentent des SUA, on trouve :
•
l’absence de réaction au traitement médical;
•
l’incapacité d’avoir recours aux modalités du traitement médical (c.-à-d. effets indésirables, contre-indications);
•
une anémie significative;
•
les effets sur la qualité de vie;
•
la présence concomitante d’une pathologie utérine (gros fibromes utérins, hyperplasie endométriale).
L’amélioration de la qualité de vie constitue l’objectif absolu du traitement et peut être obtenue par l’atteinte d’une euménorrhée ou d’une aménorrhée
Les options chirurgicales pour la prise en charge des SUA dépendent de plusieurs facteurs, dont les attentes de la patiente et sa pathologie utérine (Figure). Parmi ces options, on trouve les suivantes :
•
dilation-curetage utérin;
•
polypectomie hystéroscopique;
•
ablation de l’endomètre;
•
myomectomie;
•
hystérectomie.
Prise en charge des SUA attribuables à des fibromes
La dilatation-curetage devrait, sauf peut-être dans les cas de graves saignements aigus réfractaires au traitement médical, plutôt constituer une technique diagnostique à utiliser lorsqu’il s’avère impossible de procéder à un prélèvement endométrial ou à une évaluation hystéroscopique
Comparaison entre l’hystéroscopie et l’ablation de l’endomètre
Par hystéroscopie, on entend la visualisation directe du canal endométrial à des fins diagnostiques ou thérapeutiques. La polypectomie, la biopsie dirigée et la myomectomie peuvent toutes être menées au moyen de cette intervention.
L’ablation de l’endomètre constitue une option chirurgicale à effraction minimale pour la prise en charge des saignements menstruels abondants. Son utilisation peut être envisagée pour les femmes chez lesquelles le traitement médical a échoué, qui ne souhaitent plus avoir d’enfants ou qui pourraient ne pas être disposées à subir une chirurgie majeure. Deux méthodes d’ablation de l’endomètre peuvent être offertes à l’heure actuelle. La première méthode met en jeu la résection et/ou l’ablation hystéroscopique. Auparavant connue sous le nom d’ablation de l’endomètre de « première génération », l’ablation de l’endomètre guidée par hystéroscopie compte un nombre important d’années d’utilisation signalées et permet l’obtention de résultats efficaces. Dans le cadre d’une méta-analyse des essais de la base de données Cochrane, Lethaby et coll. ont signalé que les méthodes ablatives hystéroscopiques sont grandement efficaces pour la maîtrise des saignements chez de 87 % à 97 % des femmes
. Les taux d’aménorrhée ont varié de 23 % à 60 %; dans de 6 % à 20 % des cas, la tenue d’une autre intervention (habituellement l’hystérectomie) s’est en bout de ligne avérée requise à la suite d’un à cinq ans de suivi.
Les techniques non hystéroscopiques (ou de « deuxième génération ») comptent un certain nombre de modalités variables qui permettent toutes de détruire l’endomètre sans visualisation directe. Parmi les dispositifs actuellement disponibles au Canada, on trouve les technologies qui ont recours à un ballonnet chauffant, une technologie à radiofréquences bipolaires et un dispositif à micro-ondes; ces modalités varient en fonction du type d’énergie utilisé, du temps requis et des issues. Il s’est avéré difficile d’effectuer des comparaisons entre ces diverses technologies, et ce, en raison du nombre important des options disponibles. L’incapacité d’assurer la prise en charge de pathologies utérines telles que les polypes et les fibromes sous-muqueux constitue la principale limite de la plupart des dispositifs non hystéroscopiques. La présence d’une cavité utérine large ou très petite peut également constituer une contre-indication pour ce qui est de certaines technologies.
Parmi les risques liés aux techniques d’ablation de l’endomètre, on trouve la perforation utérine, l’infection, l’hémorragie et les lésions intestinales ou vésicales. Le syndrome post-ablation est un trouble qui est associé à la tenue précédente d’une ligature des trompes ou à la tenue concomitante d’une ligature des trompes et d’une ablation : il s’agit d’un hématomètre donnant lieu à des douleurs cycliques, avec ou sans hématosalpinx. Parmi les risques propres aux techniques hystéroscopiques, on trouve la surcharge liquidienne, particulièrement à la suite de l’utilisation de solutions hypotoniques (p. ex. glycine à 1,5 %), et l’hyponatrémie qui en résulte et ses séquelles
Les comparaisons entre les techniques hystéroscopiques et non hystéroscopiques d’ablation de l’endomètre démontrent qu’elles donnent lieu à une satisfaction semblable chez les patientes, la principale différence entre elles se situant au niveau des risques liés à l’intervention. Les femmes subissant une intervention non hystéroscopique étaient moins susceptibles de présenter une surcharge liquidienne, une perforation utérine, des lacérations cervicales et un hématomètre que les femmes subissant une ablation hystéroscopique
. En plus de présenter des avantages en matière de sûreté des patientes, les techniques non hystéroscopiques nécessitent moins de temps (15 minutes de moins, en moyenne); toutefois, elles connaissent plus fréquemment des problèmes liés au matériel.
Un certain nombre d’essais comparatifs randomisés ont été menés en vue de comparer les techniques d’ablation de l’endomètre à l’hystérectomie
. Bien qu’un taux global de satisfaction des patientes supérieur à 90 % soit signalé pour la plupart des types d’ablation de l’endomètre, jusqu’à 30 % des femmes nécessiteront une hystérectomie dans un délai de quatre ans
. Cependant, l’hystérectomie est associée à plus de risques pour la patiente; ainsi, le recours à une option moins effractive (comme l’ablation) offrirait à la patiente une récupération accélérée et l’exposerait à un risque moindre de complications
Lorsqu’on la compare au système intra-utérin à libération d’un progestatif, l’ablation semble présenter une efficacité semblable en matière de maîtrise des saignements chez les femmes qui présentent une ménorragie et une cavité utérine autrement normale
Les techniques d’ablation non hystéroscopiques offrent, en matière de satisfaction de la patiente, des résultats semblables à ceux de l’ablation hystéroscopique traditionnelle, en plus de compter moins de risques de complication et de nécessiter une anesthésie moindre. (I-A)
Le système intra-utérin à libération d’un progestatif donne lieu à l’obtention d’issues semblables à celles de l’ablation de l’endomètre chez les femmes qui présentent des saignements menstruels abondants; ainsi, son utilisation pourrait être prise en considération avant d’avoir recours à une intervention chirurgicale. (I-A)
17.
Chez des candidates appropriées, les techniques d’ablation non hystéroscopiques devraient être les méthodes d’ablation à privilégier, et ce, en raison de leur efficacité et de leur innocuité supérieures, par comparaison avec les techniques hystéroscopiques. (I-A)
Plusieurs techniques d’ablation non hystéroscopiques sont actuellement disponibles. Les dispositifs d’ablation à ballonnet, à micro-ondes et à radiofréquences comptent un nombre important d’années d’utilisation signalées. L’un des principaux avantages de ces techniques consiste en la réussite de leur mise en œuvre au sein d’un bloc chirurgical ou en milieu clinique, laquelle permet d’éviter l’utilisation de ressources de salle d’opération et la mise en œuvre d’une anesthésie générale.
Hystérectomie
L’hystérectomie offre une solution définitive aux femmes qui présentent des SUA; il a été démontré qu’elle comptait des taux élevés de satisfaction de la patiente. Toutefois, des options moins effractives devraient d’abord être prises en considération afin d’éviter les complications potentielles qui peuvent découler de l’hystérectomie.
Lorsque la tenue d’une hystérectomie s’avère requise, la méthode la moins effractive devrait être offerte aux femmes, et ce, afin de minimiser la morbidité et le temps de récupération. Selon une récente analyse Cochrane
, l’approche idéale consisterait à privilégier d’abord les méthodes les moins effractives. Depuis la publication de la dernière directive clinique de la SOGC
sur l’hystérectomie, les avantages de l’hystérectomie assistée par laparoscopie (lorsque l’approche vaginale ne s’avère pas possible) ont été clarifiés par plusieurs études, ainsi que dans le cadre d’une récente analyse Cochrane
L’hystérectomie constitue un traitement définitif contre les saignements utérins anormaux. (I)
Fibromes
Les fibromes utérins constituent une anomalie structurelle courante menant aux SUA. La présence, en tout ou en partie, d’un fibrome dans la cavité utérine peut donner lieu à des saignements utérins anormaux. Les fibromes sous-muqueux donnent lieu à des saignements abondants et/ou irréguliers en raison de trois facteurs : une surface endométriale accrue; un système vasculaire instable qui ne se cicatrise et ne se répare pas comme le ferait un endomètre normal; et l’incapacité de l’utérus de se contracter pour comprimer davantage les vaisseaux endométriaux.
La prise en charge des fibromes pourrait comprendre la suppression médicale, l’embolisation de l’artère utérine (EAU) ou la chirurgie. Le recours à la chirurgie dépend des souhaits de la patiente en ce qui a trait à la préservation de la fertilité et pourrait prendre la forme d’une myomectomie ou d’une hystérectomie. La myomectomie peut être menée par laparotomie, laparoscopie ou hystéroscopie, en fonction de l’expérience du chirurgien et de l’emplacement et de la taille des fibromes.
Les détails approfondis quant à l’approche à adopter envers l’évaluation et la prise en charge des fibromes débordent du cadre de la présente directive clinique.
La localisation des fibromes au moyen de l’imagerie s’avère essentielle pour assurer une prise en charge adéquate. L’échohystérographie avec injection de liquide intra-utérin et l’hystéroscopie offrent des renseignements quant à l’emplacement des fibromes intra-utérins ou sous-muqueux. Ces types de fibromes sont associés aux saignements menstruels abondants. Les SUA qui ne réagissent pas au traitement médical pourraient être attribuables à des lésions intracavitaires, telles que des fibromes sous-muqueux.
Les saignements utérins anormaux attribuables à des fibromes sous-muqueux peuvent être pris en charge au moyen d’une myomectomie hystéroscopique. (I)
Chapitre 5. Scénarios particuliers
Troubles hémostatiques héréditaires
Les saignements utérins anormaux constituent l’une des manifestations les plus courantes d’un trouble hémostatique héréditaire; de tels saignements sont signalés par jusqu’à 84 % des femmes atteintes de la maladie de von Willebrand
Trends in the clinical management of women with vonWillebrand disease: a survey of 75 women enrolled in haemophilia treatment centres in the United States.
. À l’inverse, la présence d’un trouble hémostatique sous-jacent en viendra, en bout de ligne, à être constatée chez de 10 % à 20 % de toutes les femmes qui présentent des saignements menstruels abondants
. La présence de tels troubles hémostatiques devrait donc toujours être prise en considération au moment d’établir un diagnostic différentiel en ce qui concerne les saignements anormaux. La maladie de von Willebrand constitue le trouble héréditaire le plus courant; elle est présente dans 70 % des cas
. Parmi les diagnostics moins courants, on trouve les carences en facteur XI, VII ou XIII, l’état de porteur de l’hémophilie A ou B et d’autres anomalies héréditaires de la fonction plaquettaire.
Un hémogramme (comprenant une numération plaquettaire) devrait être mené chez toutes les femmes qui connaissent des SUA; toutefois, la nécessité de procéder à une exploration en profondeur visant la coagulation est déterminée par la tenue d’une anamnèse exhaustive
American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Adolescent Health Care; American College of Obstetricians and Gynecologists Committee Gynecologic Practice ACOG Committee Opinion No. 451: Von Willebrand disease in women.
Société des obstétriciens et gynécologues du Canada Prise en charge gynécologique et obstétricale des femmes présentant une coagulopathie héréditaire. Directive clinique de la SOGC n° 163, juillet 2005.
. Parmi les éléments importants d’une telle anamnèse, on trouve le profil et la gravité des saignements, les antécédents de saignements à la suite d’autres provocations hémostatiques et les antécédents familiaux d’anomalies hémostatiques ou de saignements menstruels abondants. Les femmes atteintes de troubles hémostatiques pourraient présenter divers profils distincts de saignements utérins à tout âge; toutefois, la majorité d’entre elles signaleront qu’elles connaissent des règles cycliques, régulières et abondantes depuis la ménarche. Une coagulopathie sera constatée chez jusqu’à 50 % des adolescentes qui présentent des saignements aigus au moment de la ménarche
; les saignements irréguliers ou anovulatoires ne sont pratiquement jamais causés par la présence d’une anomalie hémostatique. Une fois la présence d’anomalies utérines structurelles écartée, les explorations initiales devraient inclure le temps de prothrombine, le temps de thromboplastine partielle activée et le taux de ferritine (en présence d’anémie). La tenue de tests visant particulièrement la maladie de von Willebrand (taux de facteur VIII, antigène du facteur vW et dosage fonctionnel du facteur vW) peut être demandée par un médecin de famille ou un gynécologue, mais leur interprétation et l’établissement d’un diagnostic final nécessitent souvent une consultation en hématologie. Reportez-vous à la directive clinique de la SOGC intitulée « Prise en charge gynécologique et obstétricale des femmes présentant une coagulopathie héréditaire »
Société des obstétriciens et gynécologues du Canada Prise en charge gynécologique et obstétricale des femmes présentant une coagulopathie héréditaire. Directive clinique de la SOGC n° 163, juillet 2005.
pour consulter une discussion détaillée sur les tests et les modes d’évaluation suggérés.
Bon nombre des traitements visant à contrer les saignements menstruels abondants qui sont utilisés chez les femmes présentant une coagulation normale peuvent être utilisés avec succès chez les femmes atteintes de troubles hémostatiques, exception faite des AINS (qui sont contre-indiqués en raison du fait qu’ils altèrent la fonction plaquettaire). On a constaté que les COC
Medical reproductive and psychosocial experiences of women diagnosed with von Willebrand’s disease receiving care in haemophilia treatment centres: a case-control study.
permettent d’atténuer les pertes menstruelles, particulièrement chez les femmes atteintes de troubles hémostatiques héréditaires. Des agents hormonaux injectables (tels que l’AMPR et les agonistes de la GnRH) peuvent être utilisés chez les femmes qui présentent des anomalies bénignes de la coagulation; toutefois, une pression doit alors être appliquée plus longtemps sur le site d’injection. L’acide tranexamique peut être utilisé seul de façon efficace (ou être utilisé conjointement avec tout autre traitement hormonal) pour contribuer à la maîtrise des saignements menstruels chez ces femmes
À la suite de l’échec des modes hormonaux et non hormonaux typiques de prise en charge des saignements utérins, le recours à des traitements particuliers faisant appel à la desmopressine ou aux facteurs de remplacement peut être envisagé. Ces traitements ne devraient être administrés qu’avec l’aide d’un hématologue. La desmopressine, qui libère le facteur vW des plaquettes, a été utilisée pour la prise en charge des saignements en présence de troubles bénins de la coagulation
. Elle peut être administrée pendant les règles par voie intraveineuse, intranasale ou sous-cutanée. La prise en charge chirurgicale conservatrice (y compris les diverses méthodes de destruction de l’endomètre) des cas réfractaires de troubles hémostatiques peut être mise en œuvre de façon sûre et efficace
. L’hystérectomie, lorsqu’elle s’avère requise, devrait être planifiée avec rigueur, conjointement avec un hématologue, et ce, puisque la mise en œuvre de mesures visant à normaliser les facteurs de coagulation avant, pendant et après l’opération s’avère requise afin d’éviter une perte sanguine excessive.
Les troubles hémostatiques héréditaires peuvent constituer une cause sous-jacente de saignements utérins anormaux, la maladie de von Willebrand étant présente dans la majorité de ces cas. (II-2)
À l’exception des anti-inflammatoires non stéroïdiens, les mêmes agents médicaux qui sont utilisés pour assurer la prise en charge des saignements menstruels abondants chez les femmes présentant une coagulation normale peuvent être efficacement utilisés chez les femmes atteintes de troubles hémostatiques héréditaires. (II-1B)
19.
Le recours à une approche multidisciplinaire constitue la meilleure façon d’assurer la prise en charge des femmes atteintes de troubles hémostatiques héréditaires qui connaissent des saignements menstruels considérablement abondants ou chez lesquelles le traitement médical conventionnel a échoué. (III-C)
20.
La planification de l’hystérectomie ou la mise en œuvre d’un traitement faisant appel à des produits sanguins devraient être menées en consultation avec un hématologue dans le cas des patientes atteintes de troubles hémostatiques héréditaires. (III-C)
Saignements aigus
Les saignements utérins anormaux peuvent devenir une pathologie émergente et constituant un danger de mort lorsque la perte sanguine est considérable. La présence de saignements utérins importants peut constituer la nouvelle manifestation d’un problème général sous-jacent (p. ex. un trouble hémostatique), d’un problème hémostatique aigu ou chronique ou d’une tumeur maligne affectant les voies génitales. La prise en charge de la patiente anémique symptomatique qui présente des saignements utérins abondants aigus nécessite l’établissement d’un diagnostic et la mise en œuvre d’un traitement de façon exhaustive et opportune.
Afin de faciliter le traitement aigu des patientes qui connaissent des saignements utérins anormaux abondants, le respect des étapes suivantes devrait être envisagé :
Stabilisation de la patiente
Les principes généraux de la réanimation aiguë devraient être respectés dans tous les cas émergents. L’évaluation des signes vitaux (tension artérielle, pouls, cognition) contribuera à l’orientation des patientes qui saignent activement. Chez les patientes qui présentent des signes d’hypovolémie attribuables aux saignements, une réanimation par administration intraveineuse de liquides devrait être immédiatement mise en œuvre, en faisant appel à une solution crystalloïde et à des produits sanguins, au besoin.
Examen / diagnostic
D’entrée de jeu, un diagnostic s’avère requis pour contribuer à guider le traitement. La présence possible d’une grossesse doit immédiatement être écartée en consultant l’anamnèse et en ayant recours à des tests chimiques. Une fois la présence d’une grossesse écartée, la tenue d’un examen permettra de déterminer la source des saignements (reportez-vous à la section traitant de l’examen). Le volume de la perte sanguine peut être estimé en cherchant à déterminer si la patiente présente des modifications hémodynamiques et une hypovolémie.
•
Bien qu’un diagnostic s’avère requis, les mesures permettant la tenue d’une biopsie devrait être prises de façon opportune. Lorsque des saignements utérins sont en cause, une biopsie peut être menée; toutefois, les résultats de celle-ci ne modifieront pas la prise en charge des cas aigus (ces résultats pourraient même ne pas être précis lorsque les saignements sont importants).
•
La tenue d’une échographie contribuera à déterminer la présence de fibromes, d’une pathologie ovarienne ou d’autres causes de saignement.
•
La tenue d’analyses sanguines visant l’anémie et, dans les cas de perte sanguine importante, d’un bilan sanguin visant la coagulation intravasculaire disséminée devrait être envisagée.
Prise en charge des saignements utérins aigus
Une fois que la patiente connaissant des saignements utérins aigus a été réanimée au moyen de l’administration intraveineuse de liquides et de produits sanguins, au besoin, la source de ces saignements doit faire l’objet d’une prise en charge. La prise en charge médicale constitue le traitement de première intention à privilégier; la chirurgie devrait être réservée aux cas qui ne peuvent être pris en charge de façon médicale. La prise en charge médicale des saignements utérins aigus englobe ce qui suit :
•
L’administration d’œstrogènes conjugués par intraveineuse à raison de 25 mg toutes les 6 heures
Les œstrogènes administrés par voie orale et/ou les COC à fortes doses constituent la plus simple forme de traitement (un total de 100 μg d’éthinylestradiol est souvent inclus). Parmi les schémas posologiques suggérés, on trouve l’administration de deux comprimés de 35 μg de COC (œstrogènes) par jour pendant cinq jours; par la suite, un comprimé est administré par jour. Ce traitement peut accompagner le traitement par intraveineuse susmentionné.
•
La nausée est un effet indésirable courant des oestrogènes à forte dose; elle devrait donc être atténuée au moyen d’anti-nauséeux, au besoin
Un traitement à l’acide tranexamique peut également être mis en œuvre, à raison de 1 000 mg q6h IV ou PO.
•
Parmi les solutions de rechange aux schémas posologiques susmentionnés, on trouve les progestatifs à forte dose tels que l’AMP (de 10 à 20 mg, deux fois par jour) ou l’acétate de mégestrol (de 20 à 60 mg, deux fois par jour)
Traitement d’entretien
Une fois l’épisode aigu résorbé, les patientes pourraient se voir administrer un traitement quotidien faisant appel aux COC ou à l’acide tranexamique, et ce, jusqu’à ce qu’elles soient réévaluées par biopsie endométriale ou par échographie. Le recours aux agonistes de la GnRH pourrait contribuer davantage à la suppression de l’endomètre, en vue d’offrir aux patientes un soulagement des symptômes et de permettre le délai nécessaire à la correction de l’anémie, jusqu’à ce qu’une décision thérapeutique finale puisse être prise. Lorsqu’ils sont administrés seuls, les agonistes de la GnRH peuvent causer une exacerbation des saignements utérins après la première dose. Cela peut être évité en assurant le maintien des patientes au moyen d’un type quelconque de traitement suppressif (tel que l’administration de COC pendant une période allant de la première semaine à 10 jours).
Incapacité d’administrer un traitement médical ou échec de ce dernier
L’administration d’un traitement médical faisant appel à de fortes doses d’œstrogènes ou à des antifibrinolytiques pourrait s’avérer contre-indiquée chez les patientes exposées à des risques élevés de thrombose (dont les femmes qui présentent une TEV active ou des thrombophilies héréditaires, celles qui ont connu un infarctus du myocarde ou des accidents vasculaires cérébraux et celles chez qui une tumeur maligne a été diagnostiquée). En présence d’une contre-indication manifeste ou lorsque le traitement médical échoue, le recours à une approche chirurgicale pourrait s’avérer requise.
Dans les cas aigus, le recours à la chirurgie devrait demeurer une option de dernier recours, et ce, en raison de la morbidité qui est associée à la tenue d’interventions chez des patientes qui présentent une anémie aiguë et de l’altération du processus de guérison, de la manifestation d’autres saignements et de l’infection qui en résultent. Parmi les options chirurgicales dont l’utilisation est possible dans les cas aigus, on trouve le curetage utérin et l’ablation hystéroscopique
Les saignements menstruels abondants aigus devraient faire l’objet d’une prise en charge sans délai et de façon systématique, et ce, afin de minimiser la morbidité chez la patiente et la nécessité d’avoir recours à une transfusion sanguine. (III-C)
22.
Les oestrogènes à forte dose et l’acide tranexamique peuvent contribuer à atténuer ou à juguler les saignements menstruels abondants aigus. (III-C)
Population adolescente
Les SUA sont courants au sein de la population adolescente : de 12,1 à 37 % des adolescentes connaissent des saignements menstruels abondants
. La présence de symptômes de SUA se manifestant à la puberté pourrait en venir à nuire au rendement scolaire. Le manque relatif d’expérience des adolescentes en matière de règles peut également mener celles-ci à se questionner quant à la normalité de leurs symptômes. La tenue d’un journal menstruel ou l’obtention d’un score PBAC (Pictorial Blood Assessment Chart) peuvent s’avérer utiles dans une telle situation. Le fournisseur de soins de santé peut aider la jeune femme et sa famille à comprendre la différence entre les cycles menstruels normaux et les cycles anormaux.
L’étiologie des SUA chez les adolescentes compte un diagnostic différentiel semblable à celui que l’on constate chez les femmes adultes; toutefois, la proportion relative des causes diffère. Au sein de la classification PALM-COEIN des SUA, les causes structurelles (léiomyomes, adénomyose) sont rares chez les adolescentes
. Chez les adolescentes, les SUA sont plus souvent qu’autrement associés à l’immaturité de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. Au cours de la première année suivant la ménarche, jusqu’à 85 % des cycles peuvent être anovulatoires. La proportion des cycles ovulatoires augmente avec le temps (à partir de la ménarche); toutefois, quatre ans à la suite de la ménarche, tout juste plus de la moitié d’entre eux (56 %) sont ovulatoires
. Ainsi, dans le cas d’une adolescente qui consulte au cours des quelques premières années suivant la ménarche, on en vient souvent (à la suite de la tenue d’une anamnèse dirigée appropriée et d’explorations ciblées) à constater que l’étiologie consiste en une dysfonction ovarienne.
L’âge au moment de la consultation initiale constitue un facteur important lorsque l’on envisage des étiologies autres que l’immaturité de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. La présence d’une oligoménorrhée à l’âge de 15 ans constitue le facteur le plus prédictif de la persistance de l’irrégularité du cycle aux débuts de l’âge adulte et justifie la tenue d’une évaluation plus vaste
Predictive value of menstrual cycle pattern, body mass index, hormone levels and polycystic ovaries at age 15 years for oligo-amenorrhoea at age 18 years.
. Les adolescentes qui présentent des saignements menstruels abondants à la ménarche ou peu après, particulièrement celles qui nécessitent des visites au service des urgences, une hospitalisation ou une transfusion sanguine, pourraient présenter un trouble hémostatique dans jusqu’à 48 % des cas
. D’autres considérations diagnostiques importantes sont associées à l’activité sexuelle. La tenue confidentielle d’une anamnèse devrait explorer si l’adolescente est active sur le plan sexuel, et ce, en vue d’écarter la possibilité que des causes liées à la grossesse, des effets indésirables de la contraception et des infections transmissibles sexuellement constituent une étiologie en ce qui concerne les SUA.
Évaluation
Dans le cas d’une adolescente active sur le plan sexuel, l’examen physique ne diffère pas de celui qui est mis en œuvre chez la femme adulte. Toutefois, dans le cas d’une adolescente qui n’est pas active sur le plan sexuel, l’évaluation ne devrait généralement pas comprendre un examen au spéculum ou bimanuel; elle devrait plutôt reposer sur l’évaluation externe des organes génitaux et l’examen abdominal. Le recours à l’échographie pourrait donc s’avérer utile pour écarter la présence possible d’une rare cause structurelle de SUA chez les adolescentes; cette intervention diagnostique est une fois de plus limitée à l’approche transabdominale, en fonction de l’activité sexuelle. L’échographie transvaginale, l’échohystérographie avec injection de liquide intra-utérin, l’hystéroscopie et l’IRM ont rarement un rôle à jouer dans l’exploration des SUA chez les adolescentes.
Pour les femmes de ce groupe d’âge, l’évaluation en laboratoire initiale ne diffère pas de celle qui est recommandée pour les femmes adultes : un hémogramme initial, la détermination du taux de TSH (en présence de symptômes d’une pathologie thyroïdienne) et celle du taux de b-hCG (afin d’écarter la présence d’une grossesse). La tenue de tests supplémentaires dépend de l’anamnèse, des symptômes et des résultats de l’examen physique. Comme nous l’avons auparavant expliqué, des explorations visant à déterminer la présence d’un trouble hémostatique devraient être mises en œuvre lorsque les saignements menstruels abondants ont commencé à se manifester à la ménarche ou peu après.
Traitement
Chez les adolescentes, tout comme chez les femmes adultes, le traitement devrait être choisi en fonction de l’étiologie sous-jacente, de l’acuité de la présentation et du profil d’effets indésirables. Toutes les options médicales, tant non hormonales qu’hormonales, peuvent être appliquées aux adolescentes. Les besoins en matière de contraception constituent un facteur important à prendre en considération. Les CHC sont une option de première intention efficace pour les patientes adolescentes. Les contraceptifs réversibles à action prolongée (progestatif injectable, SIU à libération d’un progestatif) peuvent également être considérés comme étant des traitements de première intention chez les adolescentes actives sur le plan sexuel, de même que chez les adolescentes qui ne le sont pas (conjointement avec des services de counseling personnalisés). Parmi les préoccupations que l’on entretenait envers l’utilisation d’un SIU à libération d’un progestatif chez les adolescentes, on trouvait la nulliparité (utérus de plus faible dimension et risques d’expulsion) et le SIP. Les attitudes et les lignes directrices ont évolué vers la prise en considération de l’utilisation d’un SIU à libération d’un progestatif à titre d’option de première intention en ce qui concerne cette jeune population
. Le SIU à libération d’un progestatif a également été utilisé chez des adolescentes atteintes de troubles hémostatiques, ce qui a mené à des améliorations spectaculaires des scores PBAC et de qualité de vie
Le recours au danazol et aux agonistes de la GnRH n’est pas habituellement suggéré pour les adolescentes, en raison de leurs profils d’effets indésirables
. Le traitement chirurgical (y compris l’hystéroscopie, l’ablation de l’endomètre et l’hystérectomie) n’ont généralement aucun rôle à jouer dans la prise en charge des SUA chez les adolescentes. Le recours à la chirurgie se limite aux rares anomalies structurelles (p. ex. polypes ou fibromes) qui nécessitent un traitement dirigé.
Chez les adolescentes, les saignements utérins anormaux découlent plus souvent qu’autrement d’une dysfonction ovulatoire associée à l’immaturité de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. (II-2)
Chez les adolescentes, la sélection d’un traitement médical pour contrer les SUA devrait prendre en considération les besoins en matière de contraception. Les contraceptifs réversibles à action prolongée peuvent également être considérés comme étant des traitements de première intention chez les adolescentes actives sur le plan sexuel, de même que chez les adolescentes qui ne le sont pas (conjointement avec des services de counseling personnalisés).
2.
La présence d’une oligoménorrhée à l’âge de 15 ans constitue un facteur grandement prédictif de la persistance de l’irrégularité du cycle aux débuts de l’âge adulte et justifie la tenue d’une exploration.
Chez les adolescentes qui connaissent des saignements menstruels abondants à la ménarche ou peu après, l’anamnèse et les explorations devraient comprendre une évaluation visant à déterminer la présence d’un trouble hémostatique sous-jacent. (II-2A)
Annexe
TableauSommaire des traitements médicaux visant les saignements utérins anormaux
Traitement
Dose / posologie
Mécanisme
Contre-indications
Effets indésirables
Efficacité / avantages
Contraception
Hormonal
CHC (contraceptifs hormonaux combinés)
1. Administration quotidienne d’un comprimé (COC) pendant 21 jours chaque mois 2. Posologie continue ou prolongée 3. Anneau ou timbre contraceptif utilisé de façon cyclique ou continue
Suppression de l’axe hypophyso-ovarien, atrophie endométriale
Antécédents de TEV ou d’AVC, hypertension non maîtrisée, fumer > 15 cig./jour pendant 35 ans, migraine accompagnée d’aura, cancer du sein, coronaropathie, maladie rénale / hépatique en poussée évolutive
Régularité menstruelle, réduction de la PSM de l’ordre de 20 % à 50 %, atténuation de la dysménorrhée et du SPM
Oui
SIU-LNG
20 μg de LNG administrés localement par période de 24 heures, un SIU pendant jusqu’à 5 ans
Suppression locale de la vascularité et de la prolifération endométriales
Pathologie intracavitaire importante, cancer du sein, SIP récurrent / récent
Saignements irréguliers au cours des six premiers mois, sensibilité mammaire, acné, crampes, maux de tête
Réduction de la PSM de l’ordre de 70% à 97%, aménorrhée chez jusqu’à 80 % des femmes à 1 an, atténuation de la dysménorrhée
Oui
Progestérone cyclique par voie orale
AMP à raison de 5 à 10 mg po pendant de 10 à 14 jours (lutéal, anovulatoire), NET à raison de 5 mg tid du 5e jour au 26e jour (longue phase, ovulatoire)
Inhibe la prolifération endométriale
Grossesse, cancer du sein, maladie hépatique
Sensibilité mammaire, changement d’humeur, ballonnement, acné, maux de tête, gain pondéral
Réduction des saignements d’un ordre pouvant atteindre jusqu’à 87 %, dans le cas du schéma posologique « longue phase »
Non (mais la capacité d’obtenir une grossesse sera réduite pendant le traitement)
Injection de progestérone
AMPR 150 mg IM tous les 90 jours
Inhibe la stéroïdogénèse ovarienne et la prolifération endométriale
Grossesse, cancer du sein, maladie hépatique en poussée évolutive, tumeurs hépatiques
Saignements irréguliers, sensibilité mammaire, gain pondéral, changement d’humeur, baisse de la DMO (réversible)
Aménorrhée chez 60 % des femmes à 12 mois, chez 68 % à 24 mois
Oui
Danazol
De 100 à 400 mg po par jour
Inhibition de la stéroïdogénèse ovarienne, atrophie endométriale
Maladie hépatique
Gain pondéral, acné, crampes musculaires, trouble GI, irritabilité
Réduction de la PSM de l’ordre de 80 %, aménorrhée dans 20 % des cas, oligoménorrhée dans 70 % des cas
Non
Agonistes de la GnRH
Acétate de leuprolide (Lupron) IM tous les mois, pendant de 3 à 6 mois (traitement de compensation recommandé lorsque l’utilisation dépasse 6 mois)
Arrêt de la stéroïdogénèse ovarienne, atrophie endométriale
Allergie, présence soupçonnée d’une grossesse
symptômes hypo-œstrogéniques (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, sécheresse vaginale), ostéalgie, perte de DMO, changement d’humeur
Arrêt des saignements chez 89 % des femmes à 3-4 semaines
Non
Non hormonal
AINS
Naprosyn 500 mg od-bid, ibuprofène 600 - 1 200 mg od, acide méfénamique 500 mg od débutant le 1er jour ou le jour avant les règles pendant de 3 à 5 jours ou jusqu’à la cessation
Baisse des prostaglandines endométriales
Allergie, maladie rénale, hypertension non traitée, troubles plaquettaires ou de la coagulation, ulcères gastroduodénaux ou gastrite en poussée évolutive
Indigestion, aggravation / exacerbation de l’asthme, de la gastrite ou des ulcères gastroduodénaux
Réduction de la PSM de l’ordre de 20 % à 50 %, atténuation de la dysménorrhée dans 70 % des cas
Non
Antifibrinolytiques
Acide tranexamique (Cyclokapron) 1 g po qid, 4 g po par jour en dose unique, pendant les règles
Inhibition réversible des activateurs du plasminogène, inhibition de la fibrinolyse
Antécédents de TEV
Indigestion, diarrhée, maux de tête, crampes dans les jambes
Réduction de la PSM de l’ordre de 40 % à 59 %
Non
IM : infarctus du myocarde, PSM : perte de sang menstruel, SPM : syndrome prémenstruel, SIP : syndrome inflammatoire pelvien, DMO : densité minérale osseuse, GI : gastro-intestinal, IM : intramusculaire
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Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and mefenamic acid for the treatment of idiopathic menorrhagia: a multiple analysis using total menstrual fluid loss, menstrual blood loss and pictoral blood loss assessment charts.
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Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5 year follow-up.
Acceptability of the levonorgestrel-releasing intrauterine system after discontinuation of previous contraception: results from a French clinical study in women aged 35-45 years.
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Medical reproductive and psychosocial experiences of women diagnosed with von Willebrand’s disease receiving care in haemophilia treatment centres: a case-control study.
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