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Prise en charge du travail spontané chez les femmes en santé, à terme

      Résumé

      Objectif

      La présente directive vise à fournir des conseils concernant la prise en charge du travail spontané intrapartum, normal ou anormal, à terme, chez les femmes en santé, ainsi que des conseils relatifs à la prise en charge de la dystocie lors du premier et du deuxième stade du travail, pour favoriser l’accouchement vaginal et optimiser les issues de la grossesse.

      Données probantes

      Des documents publiés ont été récupérés au moyen de recherches effectuées dans PubMed et la Cochrane Library, en octobre 2011, à partir d’une terminologie appropriée et contrôlée (p. ex., labour pain; labour, obstetric; dystocia) et de mots-clés (p. ex., obstetric labor, perineal care, dysfunctional labor). Lorsque cela convenait, on n’a tenu compte que des résultats qui proviennent de revues systématiques, d’essais contrôlés aléatoires ou d’essais cliniques contrôlés et d’études d’observation. Seuls les résultats des 10 dernières années ont été pris en considération; les recherches ont été régulièrement mises à jour jusqu’au 15 juin 2015 et intégrées à la directive.

      Valeurs

      La qualité des données probantes a été évaluée en fonction des critères décrits dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (tableau 1).

      Déclarations sommaires

      • 1.
        La durée du premier stade du travail augmente avec l’âge et l’indice de masse corporelle de la mère. (II-2)
      • 2.
        Chez les femmes nullipares à faible risque qui sont en phase active du travail (c.-à-d. que le col est dilaté d’au moins 4 cm), un rythme de dilatation du col supérieur ou égal à 0,5 cm/heure est considéré comme normal. (II-2)
      • 3.
        Chaque unité d’obstétrique devrait mettre en place une directive concernant l’utilisation des opioïdes pendant le travail, notamment en ce qui concerne le mode d’action, les doses moyennes et maximales, les voies d’administration, les effets secondaires potentiels pour la mère et le fœtus, les précautions d’emploi, les antagonistes des opioïdes et les techniques de réanimation pour chaque médicament. (III)
      • 4.
        L’analgésie péridurale procure le soulagement de la douleur le plus efficace pour les femmes en travail. Ces dernières décident du moment de l’injection, une fois que le diagnostic du travail a été établi. (I)

      Recommandations

      • 1.
        Les prestataires de soins de santé devraient repousser l’admission à l’unité des naissances des femmes à terme qui sont en travail jusqu’à ce qu’elles atteignent la phase active du travail (c.-à-d., lorsque le col est dilaté d’au moins 4 cm). (II-2A)
      • 2.
        La consignation d’informations et la communication concernant la progression du travail sont des aspects importants de la prise en charge du travail. Les unités d’obstétrique et des naissances devraient mettre en place des politiques locales en matière de consignation d’informations sur le travail, notamment en ce qui a trait à l’utilisation des partogrammes et à leur application dans la prise en charge du travail. (III-A)
      • 3.
        Les femmes devraient être informées des avantages de la position verticale pendant le travail. Par ailleurs, on devrait les encourager à trouver les positions qu’elles pensent être les plus confortables et les aider à les adopter. (I-B)
      • 4.
        On devrait laisser aux femmes peu susceptibles d’avoir besoin d’une anesthésie générale le choix de manger ou de boire comme elles le souhaitent ou selon ce que permet la phase de travail. (I-A)
      • 5.
        Le soutien continu pendant le travail est recommandé pour toutes les femmes en phase de travail actif. Toutes les unités d’obstétrique devraient offrir à chaque femme la possibilité de bénéficier d’un soutien continu et individuel pendant le travail. (I-A)
      • 6.
        On ne doit envisager l’amniotomie et l’oxytocine, entre autres mesures, qu’une fois le diagnostic de dystocie posé, soit au cours du premier ou du deuxième stade du travail. (I-B)
      • 7.
        Les femmes et les prestataires de soins de santé devraient recevoir de l’information sur les stratégies de prise en charge du travail précoce et sur les mécanismes d’obtention d’aide auprès des prestataires de soins. (III-A)
      • 8.
        Lorsque cela est approprié, les prestataires de soins de santé devraient soutenir les femmes dans leur choix concernant les méthodes analgésiques à utiliser pendant le travail, qui pourraient comprendre des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques. (III-A)
      • 9.
        Chaque femme devrait recevoir, avant le début du travail, des renseignements fondés sur des données probantes concernant les options d’analgésie pendant le travail. Par ailleurs, on devrait lui laisser tout le temps nécessaire pour discuter des risques et des avantages de chaque option disponible à l’unité où elle doit accoucher. (III-A)
      • 10.
        Il faudrait éviter de recourir à l’analgésie par la mépéridine pendant le travail, compte tenu de la longue durée des effets de ses métabolites actifs et des effets indésirables sur le comportement du nouveau-né. (II-2B)
      • 11.
        Pendant le travail, on devrait privilégier la péridurale à faible dose, lorsqu’elle est offerte, plutôt que celle à forte dose, notamment pour favoriser la mobilité. (I-A)
      • 12.
        On devrait encourager les femmes qui reçoivent une péridurale à adopter des positions confortables et à maintenir leur mobilité et leur flexibilité tout au long du travail. (I-B)
      • 13.
        Une fois la péridurale en place, on devrait poursuivre la perfusion jusqu’à la fin de la troisième phase du travail. (I-A)
      • 14.
        La poussée, en tant qu’élément de progression du deuxième stade, peut commencer une fois que le col est complètement dilaté, qu’on a confirmé que la présentation est bien engagée et que la femme ressent le besoin de pousser. (III-A)
      • 15.
        Il vaut mieux retarder la poussée lorsque la femme ne ressent pas le besoin de pousser, en particulier si la présentation est à une hauteur supérieure à +2 cm ou n’est pas occipito-pubienne, en supposant que la surveillance du fœtus ne montre rien d’anormal et que l’état de la parturiente est satisfaisant. (I-A)
      • 16.
        Si l’on retarde la poussée en fonction de la parité et de l’administration ou non d’une péridurale, il faut le faire en conformité avec les délais décrits dans le présent texte, à moins de circonstances atténuantes. (II-2B)
      • 17.
        Il vaut mieux laisser la femme choisir la méthode de poussée, spontanée ou dirigée avec la manœuvre de Valsalva. La poussée dirigée peut être utile pour l’expulsion finale de la tête. (II-2B)
      • 18.
        Il faut éviter le recours systématique à l’épisiotomie lors des accouchements vaginaux spontanés. (I-A)
      • 19.
        On devrait administrer des oxytocines à titre prophylactique, après la naissance des bébés. (I-A)
      • 20.
        Dans le cas d’accouchements à terme et prématurés de bébés qui n’ont pas besoin d’être réanimés, il est recommandé de retarder le clampage du cordon de 60 secondes, quelle que soit la méthode d’accouchement. (I-B)
      • 21.
        La dystocie ne devrait pas être diagnostiquée avant le début de la phase active du premier stade du travail ou avant que le col ne soit dilaté d’au moins 4 cm. (II-2D)
      • 22.
        On devrait adapter l’augmentation de l’oxytocine pour éviter la tachysystolie ou une activité excessive de l’utérus et pour provoquer quatre ou cinq contractions par période de 10 minutes (200 unités Montevideo). Un minimum de quatre à six heures d’activité utérine suffisante pourrait s’avérer nécessaire pour obtenir la réaction souhaitée. (I-A) Il est recommandé que chaque unité d’obstétrique se dote d’un protocole connu et accessible qui indique la dose initiale, les paliers d’augmentation et la dose maximale. Toute unité d’obstétrique devrait envisager de mettre en place une méthode standard d’administration de l’oxytocine. (III-A)
      • 23.
        Il n’est pas recommandé de procéder à un accouchement opératoire moins de deux heures après le début de la poussée si l’état de la mère et la surveillance fœtale sont normaux. (III-D)
      • 24.
        Lorsque le deuxième stade dépasse les délais recommandés (voir le présent texte), il faudrait envisager d’accélérer l’accouchement. La prolongation de ces délais peut s’avérer appropriée s’il y a descente continue de la tête, si l’état de la mère et du fœtus sont satisfaisants et si l’accouchement vaginal est imminent. (II-2B)
      • 25.
        Il a été démontré que les schémas posologiques de l’oxytocine à forte dose permettent de réduire la durée du travail, comparativement aux schémas à faible dose. Il est recommandé d’utiliser la plus faible dose nécessaire qui permet d’assurer une progression normale, dans le but de réduire le risque de provoquer une tachysystolie ou une activité utérine excessive tout en provoquant de trois à cinq contractions (200 unités Montevideo) par période de 10 minutes. (I-A)

      Mots-clés

      Abbréviations:

      AC (Accouchement par césarienne), APCP (Analgésie péridurale contrôlée par les patientes), CMPIU (Cathéter de mesure de la pression intra-utérine), ECA (Essai clinique aléatoire), HPP (Hémorragie post-partum), IMC (Indice de masse corporelle), IV (Intraveineux), LOSA (Lésions obstétricales du sphincter anal), NSETC (Neurostimulation électrique transcutanée), PCATST (Prise en charge active du troisième stade du travail), SCT (Soutien continu pendant le travail), SOGC (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada), TCC (Traction contrôlée du cordon)
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      Linked Article

      • Management of Spontaneous Labour at Term in Healthy Women
        Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada Vol. 38Issue 9
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          The purpose of this guideline is to provide guidance for the intrapartum management of spontaneous labour, whether normal or abnormal, in term, healthy women, and to provide guidance in the management of first and second stage dystocia to increase the likelihood of a vaginal birth and optimize birth outcomes.
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        Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada Vol. 39Issue 2
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          Lee L, Dy J, Azzam H. Prise en charge du travail spontané chez les femmes en santé, à terme. J Obstet Gynaecol Can 2016;38(9):866-890.
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