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JOGC

Avortement médical

      Résumé

      Objectif

      La présente directive clinique passe en revue les données probantes traitant des paramètres entourant l’offre d’un avortement provoqué médical au premier trimestre, dont les critères d’admissibilité, le counseling, le consentement, les schémas posologiques fondés sur des données probantes et les facteurs particuliers à prendre en considération pour les cliniciens qui offrent des services d’avortement médical.

      Destinataires

      Les gynécologues, médecins de famille, infirmières autorisées, sages-femmes, résidents et autres fournisseurs de soins de santé qui offrent actuellement (ou qui planifient offrir) des services de counseling quant aux options en matière de prise en charge de la grossesse, des services d’avortement médical ou encore des services de planification familiale.

      Population cible

      Les femmes qui connaissent une grossesse imprévue qui en est au premier trimestre.

      Résultats

      La littérature publiée a été récupérée par l’intermédiaire de recherches menées dans PubMed, MEDLINE et The Cochrane Library entre juillet 2015 et novembre 2015 au moyen d’un vocabulaire contrôlé approprié (termes de recherche MeSH : Induced Abortion, Medical Abortion, Mifepristone, Misoprostol, Methotrexate). Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux études observationnelles et aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs publiés en anglais entre juin 1986 et novembre 2015. De surcroît, les lignes directrices existantes issues d’autres pays ont été consultées à des fins d’analyse. La mise en œuvre d’une recherche au sein de la littérature grise (non publiée) ne s’est pas avérée requise.

      Valeurs

      La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1).

      Avantages, désavantages et coûts

      L’avortement médical est une intervention sûre et efficace qui ne donne que rarement lieu à des complications. L’accès à cette intervention et les coûts connexes dépendront du financement provincial et territorial dont bénéficiera le schéma posologique combiné mifépristone / misoprostol, ainsi que de la disponibilité de praticiens en mesure d’offrir de tels services.

      Déclarations sommaires

      Introduction
      • 1.
        Dans les pays où l’utilisation de la mifépristone est approuvée, les femmes disposent d’un accès amélioré à l’avortement médical; toutefois, les taux d’avortement ne connaissent alors pas de hausse. (II-3)
      • 2.
        Les femmes qui peuvent choisir leur mode d’avortement présentent des taux de satisfaction accrus. (II-1)
      Soins pré-avortements
      • 3.
        En l’absence de services d’échographie facilement accessibles, l’âge gestationnel peut être estimé, chez les femmes qui sont certaines de la date de leurs dernières menstruations, au moyen des trois paramètres suivants : date des dernières menstruations, histoire clinique et résultats de l’examen physique. La tenue d’une échographie est requise lorsque l’incertitude persiste. (II-2)
      • 4.
        Chez les femmes qui demandent à vivre un avortement, la probabilité de constater une grossesse ectopique est régulièrement inférieure à celle qui prévaut au sein de la population générale. (II-3)
      Schémas posologiques d’avortement médical
      • 5.
        Bien que nous ne disposions que de données probantes limitées quant à la tératogénicité de la mifépristone, le risque global semble être faible. (III)
      • 6.
        Le misoprostol est un agent tératogène connu lorsqu’il est utilisé au cours du premier trimestre de la grossesse. (II-2)
      • 7.
        Le risque de tératogénicité est élevé lorsque l’on a recours au méthotrexate. (II-3)
      • 8.
        L’administration de 200 mg de mifépristone, par voie orale, et de 800 μg de misoprostol, par voie buccale, compte une efficacité se situant entre 95 % et 98 % jusqu’à ce que 49 jours se soient écoulés depuis les dernières menstruations. Le risque de constater une grossesse toujours en cours est inférieur à 1 %. (I)
      • 9.
        L’administration de 200 mg de mifépristone, par voie orale, et de 800 μg de misoprostol, par voie buccale, vaginale ou sublinguale, compte une efficacité se situant entre 87 % et 98 % jusqu’à ce que 63 jours se soient écoulés depuis les dernières menstruations. Le risque de constater une grossesse toujours en cours est inférieur à 3,5 %. (I)
      • 10.
        L’administration de méthotrexate par voie intramusculaire / orale et de misoprostol par voie vaginale / buccale compte une efficacité se situant entre 84 % et 97 % jusqu’à ce que 63 jours se soient écoulés depuis les dernières menstruations. Le risque de constater une grossesse toujours en cours se situe entre 0,4 % et 4,3 % (I)
      Mise en œuvre de l’avortement médical
      • 11.
        Rien ne permet de soutenir ou de rejeter l’administration systématique d’immunoglobuline Rh aux femmes Rh négatives qui connaissent un avortement médical avant que 49 jours ne se soient écoulés depuis les dernières menstruations. (III)
      • 12.
        Nous ne disposons pas de données probantes solides permettant de soutenir l’administration systématique d’une antibioprophylaxie dans le cadre de la tenue d’un avortement médical. (II-2)
      • 13.
        L’avortement médical est associé à des saignements (lesquels sont souvent plus abondants que dans le cadre des menstruations régulières) et à des crampes potentiellement graves. (III)
      • 14.
        Chez les femmes qui connaissent un avortement médical, l’administration prophylactique d’ibuprofène n’offre pas une maîtrise de la douleur supérieure à celle qu’offre le recours à une posologie de type « au besoin ». (I)
      Soins post-avortements
      • 15.
        Les consultations à distance et en clinique donnent lieu à des taux de suivi semblables. (II-2)
      • 16.
        Lorsque tant les femmes que leurs cliniciens estiment que l’expulsion a bel et bien eu lieu en ne se fondant que sur l’histoire clinique de l’intervention, la constatation d’un avortement achevé est probable. (II-2)
      • 17.
        La tenue d’une échographie et/ou d’une série de tests cherchant à déterminer le taux sérique de bêta-gonadotrophine chorionique humaine permet l’obtention d’une preuve décisive de l’interruption de la grossesse. (I)
      • 18.
        La constatation, au moment de la première consultation de suivi (de 7 à 14 jours à la suite de l’intervention), d’une chute du taux sérique de bêta-gonadotrophine chorionique humaine de l’ordre de 80 % ou plus, par comparaison avec le taux prétraitement, révèle l’achèvement de l’avortement médical. (II-2)
      • 19.
        Lorsque l’on a recours à l’échographie pour évaluer l’achèvement d’un avortement médical, l’épaisseur endométriale ne permet pas à elle seule de prédire la nécessité de procéder subséquemment à une intervention chirurgicale. (II-2)
      • 20.
        La présence de produits de conception en rétention nécessitant une aspiration est plus courante à la suite de l’avortement médical qu’à la suite de l’avortement chirurgical. (II-2)
      • 21.
        En présence d’un sac gestationnel en rétention ou d’une grossesse toujours en cours, l’administration d’une deuxième dose de misoprostol pourrait mener à l’achèvement de l’avortement médical. (III)
      • 22.
        Il est rare de constater des complications graves à la suite d’un avortement médical. (II-2)
      • 23.
        Une ovulation pourrait se manifester dès le 8e jour à la suite de la mise en œuvre de l’intervention d’avortement médical. (III)
      • 24.
        L’insertion d’un dispositif intra-utérin, au moment de la consultation de suivi à la suite de la tenue d’un avortement médical, est associée à des taux accrus d’insertion et à des taux équivalents d’expulsion, par comparaison avec l’insertion différée. (I)

      Recommandations

      Introduction
      • 1.
        Les femmes qui sont admissibles à la tenue d’un avortement médical devraient bénéficier de services de counseling traitant de la disponibilité d’options tant médicales que chirurgicales. (II-2A)
      Soins pré-avortements
      • 2.
        Dans le cadre de leurs communications avec les femmes qui connaissent une grossesse imprévue, les fournisseurs de soins devraient utiliser une approche adéquatement non moralisatrice et non directive (s’accompagnant préférablement de l’offre à ces femmes d’une documentation additionnelle, tant en version papier qu’en ligne), en plus de s’assurer de leur offrir un milieu permettant le respect de la confidentialité. (III-A)
      • 3.
        Les fournisseurs de soins qui ne sont pas à l’aise avec l’offre de services d’avortement (ou de services de counseling à ce sujet) doivent orienter sans délai les femmes qui leur demandent de tels services vers un autre fournisseur de soins / établissement ou encore leur offrir des renseignements quant à l’endroit où elles pourraient s’adresser pour obtenir de tels services. (III-A)
      • 4.
        Les femmes qui cherchent à obtenir des services d’avortement devraient disposer de la capacité d’offrir leur consentement éclairé de façon volontaire. Les fournisseurs de soins devraient offrir aux femmes des services de counseling se penchant sur l'intervention proposée, les solutions de rechange, les résultats et les risques. (III-A)
      • 5.
        Les fournisseurs de soins devraient utiliser une méthode fiable pour confirmer qu’une grossesse en est à un âge gestationnel permettant adéquatement la tenue d’un avortement médical efficace en toute sûreté. (II-2A)
      • 6.
        Les femmes devraient être avisées que l’avortement médical donne lieu à un faible risque accru de mise en œuvre d’une intervention additionnelle, par comparaison avec l’avortement chirurgical. (II-2B)
      Schémas posologiques d’avortement médical
      • 7.
        Seuls des schémas posologiques fondés sur des données probantes devraient être utilisés pour la tenue d’un avortement médical. (I-A)
      • 8.
        La mifépristone, à raison de 200 mg par voie orale, et le misoprostol, à raison de 800 μg par voie buccale / vaginale / sublinguale, constituent le schéma posologique à privilégier pour la tenue, chez les femmes y étant admissibles, d’un avortement médical jusqu’à 70 jours à la suite des dernières menstruations. (I-A)
      Mise en œuvre de l’avortement médical
      • 9.
        L’administration d’immunoglobuline Rh est recommandée dans le cas des femmes Rh négatives qui connaissent un avortement médical au-delà de 49 jours à la suite de leurs dernières menstruations; cette intervention pourrait également être offerte avant que 49 jours ne se soient écoulés depuis les dernières menstruations. (III-C)
      • 10.
        Les femmes qui présentent des facteurs de risque de grossesse ectopique et/ou qui connaissent des symptômes cliniques, tels que des douleurs abdominales et des saignements vaginaux, devraient faire l’objet d’une échographie et d’un suivi adéquat. (III-A)
      • 11.
        Les femmes qui connaissent une grossesse de localisation incertaine et qui demandent à vivre un avortement médical devraient recevoir des services d’avortement sans délai, pour autant qu’elles ne présentent aucun symptôme clinique de grossesse ectopique. Lorsque l’échographie transvaginale révèle la présence d’un utérus vide et que le taux de bêta-gonadotrophine chorionique humaine se situe au-delà de 2 000 UI/l, la patiente en question devrait faire l’objet d’une évaluation cherchant à établir la présence d’une grossesse ectopique; de plus, des mesures devraient être mises en œuvre pour lui assurer l’offre de services appropriés de counseling, d’exploration et de suivi. (III-B)
      • 12.
        Toutes les femmes qui connaissent une grossesse de localisation incertaine (et celles qui n’ont pas fait l’objet d’une échographie avant la tenue de l’avortement) doivent faire l’objet de tests en série cherchant à déterminer le taux de bêta-gonadotrophine chorionique humaine, et ce, jusqu’à ce que la présence possible d’une grossesse ectopique ait été écartée et/ou jusqu’à l’achèvement de l’avortement. (III-A)
      Soins post-avortements
      • 13.
        Toutes les femmes qui vivent un avortement médical devraient faire l’objet d’une évaluation de suivi visant à confirmer l’achèvement de l’avortement. (II-2A)
      • 14.
        Une méthode de suivi fiable devrait être utilisée. Le suivi peut être effectué, en clinique ou à distance, au moyen de la tenue d’une échographie et/ou d’une série de tests visant à déterminer le taux de bêta-gonadotrophine chorionique humaine, conjointement avec l’analyse de l’histoire clinique de l’intervention. (II-2A)
      • 15.
        La constatation, au moment de la première consultation de suivi (de 7 à 14 jours à la suite de l’intervention), d’une chute du taux sérique de bêta-gonadotrophine chorionique humaine inférieure à 80 %, par comparaison avec le taux prétraitement, nécessite la mise en œuvre d’autres mesures d’exploration / de prise en charge / de suivi / d’orientation vers des services spécialisés. (II-2A)
      • 16.
        Les fournisseurs de soins devraient aviser les femmes des symptômes qui indiquent la présence de complications et leur remettre des consignes claires quant à la façon d’obtenir des soins d’urgence. (III-A)
      • 17.
        À la suite de la mise en œuvre d’un avortement médical au moyen d’un schéma posologique mifépristone / misoprostol, les femmes qui présentent une grossesse toujours en cours au moment de la première consultation de suivi devraient se voir offrir une autre dose de misoprostol ou la tenue d’une évacuation chirurgicale. (III-A)
      • 18.
        De 14 à 21 jours à la suite de la mise en œuvre d’un avortement médical au moyen d’un schéma posologique mifépristone / misoprostol, les femmes qui présentent une grossesse toujours en cours devraient se voir offrir la tenue d’une évacuation chirurgicale. (III-A)
      • 19.
        La tenue d’un avortement chirurgical est recommandée dans le cas des femmes qui présentent une grossesse toujours en cours à la suite de la mise en œuvre d’une tentative d’avortement médical au moyen d’un schéma posologique méthotrexate / misoprostol. (III-A)
      • 20.
        Lorsqu’une femme souhaite commencer à utiliser un mode de contraception hormonal, elle devrait le faire dès que possible à la suite de l’administration du misoprostol. (III-B)
      • 21.
        Lorsqu’une femme souhaite commencer à utiliser un dispositif intra-utérin, ce dernier devrait être inséré au moment de la consultation de suivi (à la suite de la mise en œuvre de l’avortement médical), une fois l’achèvement de l’avortement confirmé. (I-B)

      Mots clés

      Abréviations:

      AC (avortement chirurgical), ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), AG (âge gestationnel), AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens), AM (avortement médical (ou médicamenteux)), AMPR (acétate de médroxyprogestérone-retard), ARNm (acide ribonucléique messager), AUP (acétate d’ulipristal), βhCG (bêta-gonadotrophine chorionique humaine), CATS (choc toxique associé à Clostridium sordellii), CIU (contraceptif intra-utérin), COC (contraceptifs oraux combinés), CSTS (choc toxique d’allure Clostridium sordellii), DIU (dispositif intra-utérin), DM (dernières menstruations), ECR (essai comparatif randomisé), GE (grossesse ectopique), GLI (grossesse de localisation incertaine), GIU (grossesse intra-utérine), ITS (infections transmissibles sexuellement), LCC (longueur céphalo-caudale), MIFÉ (mifépristone), MIFÉ/MISO (mifépristone / misoprostol), MIFÉ200/MISO800 (combinaison de mifépristone et de misoprostol, administrée conformément aux consignes stipulées dans la monographie de produit), MTX/MISO (méthotrexate / misoprostol), NAF (National Abortion Federation), OMS (Organisation mondiale de la santé), PDCR (produits de conception en rétention), PPFA (Planned Parenthood Federation of America), PPS (pilules à progestatif seul), SFP (Society of Family Planning), VPI (violence entre partenaires intimes)
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