Résumé
Objectif
Analyser les données probantes traitant des lésions obstétricales du sphincter anal (LOSA) en ce qui concerne leur diagnostic, les techniques visant leur réparation et les résultats de l’intervention. Formuler des recommandations permettant d’éclairer les conseils offerts aux patientes ayant connu des LOSA en ce qui a trait à la voie d’accouchement à privilégier dans le cadre des grossesses subséquentes.
Options
Les fournisseurs de soins obstétricaux qui comptent des patientes ayant connu des LOSA disposent de l’option de réparer le sphincter anal en faisant appel à la méthode de suture « bout à bout » (end-to-end) ou à la méthode « en paletot » (overlapping). Ils pourraient également être appelés à conseiller des femmes ayant déjà connu des LOSA en ce qui a trait à la voie d’accouchement à privilégier pour les grossesses subséquentes.
Issues
Le critère d’évaluation était la continence anale à la suite d’une réparation primaire de LOSA et à la suite d’un accouchement subséquent.
Résultats
La littérature publiée a été récupérée par l’intermédiaire de recherches menées dans Medline, EMBASE et The Cochrane Library en mai 2011 au moyen d’un vocabulaire contrôlé (p. ex. anal canal, obstetrics, obstetric labour complication, pregnancy complication, treatment outcome, surgery, quality of life) et de mots clés (p. ex. obstetrical anal sphincter injur*, anus sphincter, anus injury, delivery, obstetrical care, surgery, suturing method, overlap, end-to-end, feces incontinence) appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux études observationnelles et aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs. Aucune restriction n’a été imposée en matière de date ou de langue. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu’en septembre 2014. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l’intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d’organismes s’intéressant à l’évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d’organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d’essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales.
Valeurs
La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau).
Avantages, désavantages et coûts
Parmi les avantages de la mise en oeuvre de la présente directive clinique, on trouve : l’amélioration du diagnostic des LOSA, l’obtention d’issues fonctionnelles optimales à la suite de la réparation et l’offre de conseils reposant sur des données probantes aux femmes en ce qui concerne leurs futures grossesses.
Mots clés
Tabled
1Critères d’évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.
| Niveaux de résultats | Catégories de recommandations |
|---|---|
| I: Résultats obtenus dans le cadre d’au moins un essai comparatif convenablement randomisé. | A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prévention. |
| II-1: Résultats obtenus dans le cadre d’essais comparatifs non randomisés bien conçus. | B. On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention. |
| II-2: Résultats obtenus dans le cadre d’études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d’études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche. | C. Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l’usage de la mesure clinique de prévention; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. |
| II-3: Résultats découlant de comparaisons entre différents moments ou différents lieux, ou selon qu’on a ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d’études non comparatives (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie. | D. On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention. E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention. |
| E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention. | |
| III: Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l’expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d’experts. | L. Les données sont insuffisantes (d’un point de vue quantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. |
Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2003;169:207–8.
* La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d’évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.
† Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.
Déclarations sommaires
- 1.Les lésions obstétricales du sphincter anal mènent à des comorbidités considérables, dont l’incontinence anale, les fistules rectovaginales et la douleur. (II-2)
- 2.Les lésions obstétricales du sphincter anal sont plus souvent associées aux accouchements par forceps qu’aux accouchements par ventouse obstétricale. (II-2)
- 3.Réparation des lésions obstétricales du sphincter anal :
- a.L’utilisation de polyglactin 2-0 ou de polydioxanone 3-0 donne lieu, après six semaines, à des taux semblables de morbidité liée aux sutures. (I)
- b.La réparation du sphincter anal interne est recommandée puisque les femmes chez lesquelles la présence d’une anomalie affectant ce sphincter est révélée au cours de l’échographie postpartum sont plus susceptibles de connaître une incontinence anale. (III)
- c.La réparation du sphincter anal externe devrait englober la gaine fasciale. Le recours à la technique de suture « en paletot » (chevauchement) nécessite souvent une mobilisation et une dissection de plus grande envergure des extrémités du sphincter; l’utilisation de cette technique n’est possible qu’en présence de déchirures sphinctériennes de degré 3b ou plus. (III)
- d.La présence persistante d’une anomalie du sphincter anal externe longtemps après l’accouchement pourrait accroître le risque de voir apparaître une aggravation des symptômes à la suite des accouchements vaginaux subséquents. (II-2)
- a.
- 4.Les lésions obstétricales du sphincter anal sont associées à une hausse du risque de rétention urinaire postpartum. (II-2)
- 5.À la suite de la réparation réussie d’une lésion obstétricale du sphincter anal, la plupart des femmes peuvent connaître un accouchement vaginal en toute sûreté dans le cadre d’une grossesse subséquente. (III)
- 6.Services de counseling offerts aux femmes au sujet de leurs accouchements subséquents :
- a.Le risque de récurrence d’une lésion obstétricale du sphincter anal dans le cadre d’un accouchement subséquent est de 4-8 %. (II-2)
- b.On a calculé que, pour prévenir un cas d’incontinence anale chez des femmes ayant déjà subi une lésion obstétricale du sphincter anal, la tenue de 2,3 césariennes planifiées s’avérerait nécessaire, le tout s’accompagnant alors d’une hausse des risques maternels. (II-2)
- a.
Recommandations
- 1.Toutes les femmes devraient faire l’objet d’un examen rigoureux visant la détection de déchirures périnéales ou vaginales; celles qui présentent une déchirure dont la profondeur est plus que superficielle devraient, avant la mise en oeuvre d’une réparation, faire l’objet d’un examen rectal systématique cherchant à établir la présence de lésions obstétricales du sphincter anal. (II-2B)
- 2.Le système de classification de l’Organisation mondiale de la santé devrait être utilisé pour classer les lésions obstétricales du sphincter anal. Ce système permet l’établissement d’une distinction entre le degré de déchirure du sphincter externe (3a < 50 % ou 3b ≥ 50 %) et la présence d’anomalies du sphincter interne (3c). La présence d’une lésion en boutonnière (button-hole injury) constitue un incident distinct et devrait être classée en conséquence. (III-B)
- 3.Chez les femmes qui connaissent un accouchement vaginal spontané, le taux de lésions obstétricales du sphincter anal est amoindri lorsque le fournisseur de soins obstétricaux ralentit la tête foetale au moment du dégagement. (II-2A)
- 4.Épisiotomie :
- a.Dans le cadre d’un accouchement vaginal spontané ou instrumental, le fournisseur de soins obstétricaux devrait, pour assurer la prévention des lésions obstétricales du sphincter anal, respecter une politique prévoyant une utilisation « restreinte » de l’épisiotomie (c.-à-d. seulement lorsque cela s’avère indiqué), plutôt qu’une utilisation « libre » de cette intervention (c.-à-d. de façon systématique). (I-A)
- b.Lorsque la tenue d’une épisiotomie est jugée indiquée, l’octroi d’une préférence envers la tenue d’une incision médiolatérale (plutôt qu’envers la tenue d’une incision médiane) devrait être envisagé. (II-2B) L’angle d’incision optimal semble être d’au moins 45 degrés (idéalement, aux alentours de 60 degrés). (II-2B)
- a.
- 5.La réparation peut être différée (pendant 8-12h) sans effets nuisibles. La mise en oeuvre d’un délai pourrait s’avérer nécessaire jusqu’à ce que les services d’un fournisseur de soins disposant de l’expérience nécessaire pour procéder à la réparation puissent être retenus. (I-A)
- 6.L’administration prophylactique d’une dose intraveineuse unique d’antibiotiques (céphalosporine de 2e génération, p. ex. céfotétan ou céfoxitine) devrait être mise en oeuvre pour assurer la baisse des taux de complications de lésion périnéale à la suite de la réparation des lésions obstétricales du sphincter anal. (I-A)
- 7.Des laxatifs (p. ex. lactulose) devraient être prescrits à la suite de la réparation primaire d’une lésion obstétricale du sphincter anal puisqu’ils sont associés à des premières selles moins douloureuses et survenant plus rapidement, et à l’obtention plus rapide du congé de l’hôpital. L’utilisation d’agents constipants et d’agents de gonflement n’est pas recommandée. (I-A)
- 8.Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’acétaminophène sont les analgésiques de première intention. Les opioïdes ne devraient être utilisés qu’avec précaution. La constipation devrait être évitée au moyen d’un laxatif ou d’un émollient fécal. (1-A)
- 9.À la suite de la constatation d’une lésion obstétricale du sphincter anal, les fournisseurs de soins devraient divulguer à leurs patientes le degré de la lésion subie et prendre les dispositions nécessaires à la mise en oeuvre d’un suivi. Il est nécessaire de procéder à la documentation détaillée de la lésion et de sa réparation. (III-L)
- 10.Les femmes qui connaissent une incontinence anale après avoir subi une lésion obstétricale du sphincter anal devraient être orientées vers des services de physiothérapie du plancher pelvien. (I-A).
Le texte intégral du présent document est disponible en ligne à http://www.sogc.org et à http://www.jogc.com.
Article info
Footnotes
La présente directive clinique a été rédigée par le comité d’urogynécologie, analysée par le comité de pratique clinique-obstétrique et le comité consultatif de médecine familiale, et approuvée par le comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
Tous les collaborateurs nous ont fait parvenir une déclaration de divulgation.
Ce document fait état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l’objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l’information qui y figure comme l’imposition d’un mode de traitement exclusif à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l’occurrence, il faut qu’il y ait documentation à l’appui de cet établissement. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sans une permission écrite de la SOGC.
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