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JOGC

Consensus canadien sur la contraception (1re partie de 4)

      Résumé

      Objectif

      Fournir des lignes directrices aux fournisseurs de soins quant à l'utilisation de modes de contraception pour la prévention de la grossesse et quant à la promotion d'une sexualité saine.

      Issues

      Orientation des praticiens canadiens en ce qui concerne l'efficacité globale, le mécanisme d'action, les indications, les contre-indications, les avantages n'étant pas liés à la contraception, les effets indésirables, les risques et le protocole de mise en œuvre des modes de contraception abordés; planification familiale dans le contexte de la santé sexuelle et du bien-être général; méthodes de counseling en matière de contraception; et accessibilité et disponibilité des modes de contraception abordés au Canada.

      Résultats

      La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans MEDLINE et The Cochrane Library entre janvier 1994 et janvier 2015 au moyen d'un vocabulaire contrôlé (p. ex. contraception, sexuality, sexual health) et de mots clés (p. ex. contraception, family planning, hormonal contraception, emergency contraception) appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux études observationnelles et aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs publiés en anglais entre janvier 1994 et janvier 2015. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'en juin 2015. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales.

      Valeurs

      La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau).

      Mots clés

      Tabled 1Critères d'évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs
      Niveaux de résultats
      La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d'évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.
      Catégories de recommandations
      Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.
      I: Résultats obtenus dans le cadre d'au moins un essai comparatif convenablement randomisé.A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prévention.
      II-1: Résultats obtenus dans le cadre d'essais comparatifs non randomisés bien conçus.B. On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention.
      II-2: Résultats obtenus dans le cadre d'études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d'études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d'un centre ou par plus d'un groupe de recherche.C. Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l'usage de la mesure clinique de prévention; cependant, d'autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.
      II-3: Résultats découlant de comparaisons entre différents moments ou différents lieux, ou selon qu'on a ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d'études non comparatives (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie.D. On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention.

      E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention.
      III: Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l'expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d'experts.L. Les données sont insuffisantes (d'un point de vue quantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d'autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.
      Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2003;169:207–8.
      * La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d'évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.
      Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.

      Chapitre 1. Contraception au Canada

      Déclarations sommaires

      • 1.
        Les Canadiennes sont exposées à des risques de grossesse non planifiée pendant une partie considérable de leur vie. (II-2)
      • 2.
        Les modes efficaces de contraception sont sous-utilisés au Canada, particulièrement au sein des populations vulnérables. (II-2)
      • 3.
        Les modes de contraception réversible à action prolongée, dont les implants contraceptifs et la contraception intra-utérine (dispositifs / systèmes à libération de cuivre ou de lévonorgestrel), sont les modes de contraception réversible les plus efficaces; de plus, ils comptent les taux les plus élevés de poursuite du traitement. (II-1)
      • 4.
        Au Canada à l'heure actuelle, nous ne recueillons pas de données fiables qui permettraient d'établir le taux d'utilisation des modes de contraception, le taux d'avortement et la prévalence des grossesses non planifiées chez les femmes en âge de procréer. (II-2)
      • 5.
        L'octroi d'une subvention universelle destinée aux modes de contraception, à l'instar de bon nombre d'autres pays et de quelques provinces canadiennes, pourrait générer des économies pour le système de santé. (II-2)
      • 6.
        Dans le cas des contraceptifs, les processus d'homologation de Santé Canada ont été moins efficaces que ceux d'autres organismes d'homologation, en plus d'être moins efficaces que les processus qu'elle a elle-même mis en vigueur en ce qui concerne d'autres catégories de produits pharmaceutiques. (II-2)
      • 7.
        L'offre de contraceptifs et de services de planification familiale par des professionnels paramédicaux (tels que les sages-femmes, les infirmières autorisées, les infirmières praticiennes et les pharmaciens) ayant bénéficié d'une formation adéquate est faisable et sûre. (II-2)

      Recommandations

      • 1.
        Les services de counseling traitant de la contraception devraient comprendre une discussion au sujet des taux d'échec liés à l'utilisation typique et de l'importance d'utiliser régulièrement et correctement le mode de contraception choisi, de façon à éviter la grossesse. (II-2A)
      • 2.
        Les services de counseling offerts aux femmes qui cherchent à se prévaloir d'un mode de contraception devraient porter sur la vaste gamme des modes efficaces disponibles, y compris sur les modes de contraception réversible à action prolongée. Ces derniers sont les modes les plus efficaces de contraception réversible, comptent des taux élevés de poursuite du traitement et devraient être pris en considération, pour toutes les femmes en âge de procréer, au moment d'aborder avec celles-ci les options de contraception qui s'offrent à elles. (II-2A)
      • 3.
        Les services de counseling en matière de planification familiale devraient aborder la question du déclin de la fertilité qui est associé au vieillissement chez la femme. (III-A)
      • 4.
        Les décideurs canadiens du domaine de la santé devraient envisager la mise en œuvre de politiques de santé soutenant l'offre universelle d'une subvention à la contraception et de stratégies visant à promouvoir l'adoption de modes de contraception grandement efficaces, et ce, à titre de mesures de réduction des coûts permettant l'amélioration de la santé et de l'équité en matière de santé. (III-B)
      • 5.
        Les territoires de compétence canadiens en matière de santé devraient envisager d'élargir le champ de pratique d'autres professionnels formés (comme les infirmières, les infirmières praticiennes, les sages-femmes et les pharmaciens) et de promouvoir le partage des tâches en planification familiale. (II-2B)
      • 6.
        L'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes devrait englober des indicateurs adéquats en matière de santé génésique, de façon à pouvoir permettre aux fournisseurs de soins de santé et aux décideurs de prendre des décisions opportunes à l'égard des politiques et des services de santé génésique au Canada. (III-B)
      • 7.
        Les processus et les politiques de Santé Canada devraient être passés en revue pour que l'on puisse s'assurer qu'ils ne nuisent pas indûment à l'offre d'une vaste gamme de modes de contraception modernes aux Canadiennes. (III-B)

      Chapitre 2. Soins en matière de contraception et accès à la contraception

      Déclarations sommaires

      • 8.
        Bien que le Canada compte de nombreuses options en matière de contraception, les modes de contraception couramment utilisés par les femmes en âge de procréer sont issus d'une gamme restreinte. (II-3)
      • 9.
        L'utilisation du condom diminue au fur et à mesure que se poursuit une relation et lorsque le partenaire sexuel est considéré comme étant le partenaire principal, probablement en raison d'une baisse du risque perçu d'infections transmissibles sexuellement au sein de la relation en question. L'utilisation du condom pourrait, de façon fortuite, également connaître une baisse marquée à la suite de la mise en œuvre d'un mode de contraception efficace ne faisant pas partie des méthodes de barrière (comme la contraception hormonale ou intra-utérine). (II-3)
      • 10.
        Le counseling en matière de planification familiale peut naturellement mener au dépistage de la violence conjugale et des problèmes liés à la fonction sexuelle. (III)
      • 11.
        Les personnes bien renseignées et bien motivées qui ont acquis les compétences nécessaires à la pratique de comportements sexuels à risques réduits sont plus susceptibles d'utiliser des modes de contraception et des pratiques sexuelles à risques réduits de façon efficace et systématique. (II-2)

      Recommandations

      • 8.
        Des services exhaustifs de planification familiale (y compris des services d'avortement) devraient être offerts à tous les Canadiens, peu importe leur emplacement géographique. Ces services devraient être confidentiels et assurer le respect de la vie privée et des contextes culturels des personnes qui les utilisent. (III-A)
      • 9.
        Les consultations en matière de contraception devraient comprendre une anamnèse, un dépistage des contre-indications, l'offre ou la prescription d'un mode de contraception, ainsi que l'exploration des choix en matière de contraception et des facteurs associés à l'observance dans le cadre élargi du comportement sexuel, des risques liés à la santé génésique, du contexte social et des croyances de la femme en question. (III-B)
      • 10.
        Les fournisseurs de soins devraient offrir des renseignements pratiques sur la vaste gamme des options en matière de contraception et sur leurs avantages potentiels n'étant pas liés à la contraception, en plus d'aider les femmes et leurs partenaires à choisir le mode de contraception étant le mieux adapté à leurs besoins. (III-B)
      • 11.
        Les fournisseurs de soins devraient aider les femmes et les hommes à acquérir les compétences nécessaires à la négociation du recours à la contraception, ainsi qu'à l'utilisation correcte et systématique du moyen de contraception choisi. (III-B)
      • 12.
        Les soins en matière de contraception devraient aborder les risques de contracter des infections transmissibles sexuellement et en assurer la prise en charge; ils devraient, à ce chapitre, être fondés sur la formulation de recommandations appropriées en ce qui concerne l'utilisation de condoms et d'une protection double, le dépistage des infections transmissibles sexuellement, la prophylaxie post-exposition et la vaccination contre l'hépatite B et le virus du papillome humain. (III-B)
      • 13.
        Les fournisseurs de soins devraient souligner que l'utilisation de condoms n'a pas seulement pour but de conférer une protection contre les infections transmissibles sexuellement, mais qu'elle agit également à titre de méthode d'appoint lorsque l'observance envers un contraceptif hormonal pourrait être sous-optimale. (I-A)
      • 14.
        Les fournisseurs de soins devraient se tenir au fait des controverses médiatiques qui font rage dans le domaine de la santé génésique et obtenir les données factuelles pertinentes qui pourront être communiquées (de façon brève et directe) à leurs patientes. (III-B)
      • 15.
        Des ressources spécialisées en ce qui concerne la violence conjugale, les infections transmissibles sexuellement, le dysfonctionnement sexuel, les services d'avortement provoqué et les services de protection de l'enfance devraient être disponibles pour aider les cliniciens à offrir des soins en matière de contraception dans le contexte élargi de la santé des femmes. (III-B)

      Chapitre 3. Contraception d'urgence

      Déclarations sommaires

      • 12.
        Le dispositif intra-utérin au cuivre constitue la méthode de contraception d'urgence la plus efficace. (II-2)
      • 13.
        Un dispositif intra-utérin au cuivre peut être utilisé à des fins de contraception d'urgence jusqu'à sept jours à la suite d'une relation sexuelle non protégée, pour autant que la présence d'une grossesse ait été écartée et qu'il n'existe aucune autre contre-indication à son insertion. (II-2)
      • 14.
        La contraception d'urgence au lévonorgestrel est efficace jusqu'à cinq jours (120 heures) à la suite d'une relation sexuelle non protégée; son efficacité diminue au fur et à mesure que s'allonge le délai entre la relation sexuelle non protégée et son administration. (II-2)
      • 15.
        La contraception d'urgence à l'acétate d'ulipristal est plus efficace que celle qui fait appel au lévonorgestrel, et ce, jusqu'à cinq jours à la suite d'une relation sexuelle non protégée. Cette différence en matière d'efficacité devient plus prononcée au fur et à mesure que s'allonge le délai entre la relation sexuelle non protégée et l'administration, particulièrement après 72 heures. (I)
      • 16.
        La contraception d'urgence hormonale (au lévonorgestrel ou à l'acétate d'ulipristal) n'est pas efficace lorsqu'elle est administrée le jour de l'ovulation ou par la suite. (II-2)
      • 17.
        La contraception d'urgence au lévonorgestrel pourrait être moins efficace chez les femmes dont l'indice de masse corporelle est supérieur à 25 kg/m2, tandis que la contraception d'urgence à l'acétate d'ulipristal pourrait être moins efficace chez les femmes dont l'indice de masse corporelle est de 35 kg/m2 ou plus. Quoi qu'il en soit, la contraception d'urgence hormonale pourrait tout de même conserver une certaine efficacité, peu importe le poids ou l'indice de masse corporelle de la femme qui en fait la demande. (II-2)
      • 18.
        La contraception d'urgence hormonale est associée à des taux d'échec plus élevés lorsque les femmes qui l'utilisent continuent par la suite à connaître des relations sexuelles non protégées. (II-2)
      • 19.
        Une contraception hormonale peut être entamée le jour de l'utilisation d'une contraception d'urgence au lévonorgestrel, ou le jour suivant celle-ci, en s'assurant de mettre en œuvre une contraception d'appoint pendant les sept premiers jours. (III)
      • 20.
        Une contraception hormonale peut être entamée cinq jours à la suite de l'utilisation d'une contraception d'urgence à l'acétate d'ulipristal, en s'assurant de mettre en œuvre une contraception d'appoint pendant les quatorze premiers jours. (III)

      Recommandations

      • 16.
        La contraception d'urgence, toutes méthodes confondues, devrait être mise en œuvre dès que possible à la suite d'une relation sexuelle non protégée. (II-2A)
      • 17.
        Les femmes devraient être avisées que le dispositif intra-utérin au cuivre constitue la méthode de contraception d'urgence la plus efficace et que ce dispositif peut être utilisé par toute femme qui ne présente pas de contre-indications à son utilisation. (II-3A)
      • 18.
        Les fournisseurs de soins ne devraient pas déconseiller l'utilisation de la contraception d'urgence hormonale en fonction de l'indice de masse corporelle de la femme qui en fait la demande. L'utilisation d'un dispositif intra-utérin au cuivre à des fins de contraception d'urgence devrait être recommandée pour les femmes présentant un indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2 qui sollicitent une contraception d'urgence. En présence de conditions favorables en matière d'accessibilité et de coût, la contraception d'urgence faisant appel à l'acétate d'ulipristal devrait constituer l'option de première intention à offrir aux femmes présentant un indice de masse corporelle de 25 kg/m2 ou plus qui préfèrent avoir recours à une contraception d'urgence hormonale. (II-2B)
      • 19.
        Les fournisseurs de soins devraient discuter d'un plan visant la mise en œuvre d'une contraception continue avec les femmes qui en viennent à utiliser des pilules de contraception d'urgence; ils devraient également offrir des modes adéquats de contraception continue à ces femmes, lorsque celles-ci s'y montrent intéressées. La contraception hormonale devrait être entamée dans les 24 heures suivant l'administration d'une contraception d'urgence faisant appel au lévonorgestrel; de plus, une contraception d'appoint (ou l'abstinence) devrait être mise en œuvre pendant les sept premiers jours suivant le début de l'utilisation d'une contraception hormonale. (III-B) Dans le cas de la contraception d'urgence faisant appel à l'acétate d'ulipristal, la contraception hormonale devrait être entamée cinq jours après l'administration de la contraception d'urgence. Une contraception d'appoint (ou l'abstinence) doit être mise en œuvre pendant les cinq premiers jours suivant l'administration d'une contraception d'urgence faisant appel à l'acétate d'ulipristal, puis pendant les 14 premiers jours suivant le début de l'utilisation d'une contraception hormonale. (III-B)
      • 20.
        L'acétate d'ulipristal et le lévonorgestrel ne devraient pas être utilisés de façon concomitante à des fins de contraception d'urgence. (III-B)
      • 21.
        Un test de grossesse devrait être mené en l'absence de menstruations dans les 21 jours suivant l'utilisation de pilules ou l'insertion d'un dispositif intra-utérin au cuivre à des fins de contraception d'urgence. (III-A)
      • 22.
        Des services de santé devraient être élaborés pour permettre aux Canadiennes d'obtenir un accès en temps opportun à toutes les méthodes efficaces de contraception d'urgence. (III-B)
      Le texte intégral du présent document est disponible en ligne à http://www.sogc.org et à http://jogc.com