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Retard de croissance intra-utérin : Dépistage, diagnostic et prise en charge

      Résumé

      Contexte

      Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est une complication obstétricale qui, par définition, serait constatée par dépistage chez 10 % des fœtus au sein de la population générale. Le défi consiste à identifier le sous-ensemble des grossesses qui sont affectées par un retard de croissance pathologique, de façon à permettre la mise en œuvre d’une intervention qui atténuerait les taux de morbidité et de mortalité.

      Objectif

      La présente directive clinique a pour objectif de fournir des déclarations sommaires et des recommandations, ainsi que d’établir un cadre pour le dépistage, le diagnostic et la prise en charge des grossesses affectées par un RCIU.

      Méthodes

      Des grossesses affectées sont comparées à des grossesses dans le cadre desquelles le fœtus présente un poids convenant à son âge gestationnel. Les antécédents, l’examen physique et les analyses de laboratoire (y compris les marqueurs biochimiques et les caractéristiques échographiques du RCIU) sont analysées, et une stratégie de prise en charge est suggérée.

      Résultats

      La littérature publiée en anglais a été récupérée par l’intermédiaire de recherches menées dans PubMed ou MEDLINE, CINAHL et The Cochrane Library en janvier 2013, au moyen d’un vocabulaire contrôlé faisant appel à des termes MeSH (« fetal growth restriction » et « small for gestational age ») et à des mots clés (« fetal growth », « restriction », « growth retardation », « IUGR », « low birth weight », « small for gestational age ») appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l’intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d’organismes s’intéressant à l’évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d’organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d’essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales.

      Valeurs

      La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau).

      Avantages, désavantages et coûts

      La mise en œuvre des recommandations formulées aux présentes devraient accroître la reconnaissance du RCIU par les cliniciens et guider l’intervention, dans les cas où cela s’avère approprié. La mise en œuvre d’un suivi optimal à long terme des nouveau-nés présentant un diagnostic de RCIU pourrait améliorer leur santé à long terme.

      Mots clés

      ABRÉVIATIONS

      ACM
      artère cérébrale moyenne
      CA
      canal d’Arantius
      ERF
      examen de réactivité fœtale
      HU
      hauteur utérine
      PA
      périmètre abdominal
      PBP
      profil biophysique
      PFE
      poids fœtal estimé
      PVPP
      poche verticale la plus profonde
      RCIU
      retard de croissance intra-utérin
      VLA
      volume de liquide amniotique
      Tabled 1Critères d’évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs
      Niveaux de résultats
      La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d’évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.
      Catégories de recommandations
      Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventif.
      I: Résultats obtenus dans le cadre d’au moins un essai comparatif convenablement randomisé.A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prévention.
      II-1: Résultats obtenus dans le cadre d’essais comparatifs non randomisés bien conçus.B. On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention.
      II-2: Résultats obtenus dans le cadre d’études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d’études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche.C. Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l’usage de la mesure clinique de prévention; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.
      II-3: Résultats découlant de comparaisons entre différents moments ou différents lieux, ou selon qu’on a ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d’études non comparatives (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie.D. On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention.
      E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention.
      III: Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l’expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d’experts.L. Les données sont insuffisantes (d’un point de vue qantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.
      Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care, CMAJ 2003;169:207–8.
      * La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d’évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.
      Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventif.

      Déclarations sommaires

      • 1.
        Dans le cas d’un fœtus in utero, l’hypotrophie fœtale se définit comme suit : un poids fœtal estimé inférieur au 10e percentile au moment de l’échographie. Ce diagnostic n’indique pas nécessairement la présence d’anomalies de croissance pathologiques et pourrait simplement décrire un fœtus se situant dans la partie inférieure de la plage normale. (III)
      • 2.
        Par « retard de croissance intra-utérin », on entend un fœtus présentant un poids fœtal estimé inférieur au 10e percentile au moment de l’échographie qui, en raison d’un processus pathologique, n’a pas atteint son potentiel de croissance biologiquement déterminé (III). L’estimation clinique du poids fœtal ou de la hauteur utérine compte une sensibilité et une spécificité faibles, et ne devrait pas être utilisée dans le cadre du diagnostic du retard de croissance intra-utérin. La présence de ce dernier devrait être prise en considération aux fins du diagnostic différentiel lorsque l’on constate que le fœtus présente une hypotrophie fœtale. (II-I)
      • 3.
        Le dépistage efficace du retard de croissance intra-utérin nécessite une datation précise et comprend une analyse des antécédents menstruels de la mère, les données pertinentes en ce qui concerne le recours à des techniques de procréation assistée, ainsi qu’une échographie de datation menée au premier trimestre ou aux débuts du deuxième trimestre. (I)
      • 4.
        Bien que la détermination de la hauteur utérine soit d’une valeur limitée dans le cadre des soins obstétricaux réguliers, elle demeure néanmoins le seul test de dépistage par examen physique disponible. (I)
      • 5.
        La détermination du poids fœtal chez les fœtus se situant entre les 10e et 90e percentiles au moyen de la seule biométrie échographique compte un taux d’erreur d’au moins 10 % tout au long de la grossesse; toutefois, l’efficacité de l’établissement d’une estimation du poids fœtal est la même, que l’on ait recours à la mesure du périmètre abdominal seule ou conjointement avec celle des dimensions de la tête (diamètre bipariétal ou périmètre de la tête) et/ou de la longueur du fémur. (II-2)
      • 6.
        La détermination de la symétrie ou de l’asymétrie du retard de croissance intra-utérin est moins importante sur le plan clinique que la tenue d’une réévaluation rigoureuse de l’anatomie fœtale et des études Doppler visant les artères utérine et ombilicale. (I)
      • 7.
        Chez les femmes qui présentent des facteurs de risque en ce qui concerne le retard de croissance intra-utérin, la mise en œuvre d’un dépistage par étude Doppler de l’artère utérine à 19 - 23 semaines pourrait permettre l’identification des grossesses exposées à des risques de mortinaissance antepartum et d’accouchement préterme attribuables à un retard de croissance intra-utérin et à une pathologie placentaire. (II-2)
      • 8.
        Dans le cadre des grossesses où un retard de croissance intra-utérin attribuable à une insuffisance vasculaire utéroplacentaire est diagnostiqué, la mise en œuvre d’une surveillance maternelle visant l’apparition possible d’une prééclampsie grave accompagnée de caractéristiques indésirables s’avère justifiée. (II-1)
      • 9.
        Une fois mise en œuvre la surveillance d’un fœtus présentant un retard de croissance intra-utérin, les études Doppler de l’artère ombilicale et le score de profil biophysique peuvent être utilisés à titre de facteurs prédictifs à court terme du bien-être fœtal. (I)
      • 10.
        En présence d’études Doppler anormales de l’artère ombilicale, une exploration approfondie du système circulatoire fœtal par examen Doppler de l’artère cérébrale moyenne, du canal d’Arantius et de la veine ombilicale peut être envisagée. (II-2)
      • 11.
        Lorsque le fœtus présente un retard de croissance intra-utérin, la décision de procéder à une intervention obstétricale (y compris la césarienne, lorsque l’on constate une présentation ou une fréquence cardiaque fœtale anormale) est en grande partie fondée sur la viabilité fœtale, telle que déterminée par échographie. (II-2)
      • 12.
        La mise en œuvre d’une surveillance maternelle visant l’apparition possible d’une prééclampsie est justifiée. (II-2)

      Recommandations

      • 1.
        Les femmes devraient faire l’objet d’un dépistage visant les facteurs de risque cliniques du retard de croissance intra-utérin, et ce, au moyen d’une anamnèse exhaustive. (II-2B)
      • 2.
        Les femmes devraient recevoir des conseils au sujet de l’abandon du tabagisme en tout temps au cours de la grossesse. (II-2A)
      • 3.
        Les tests de dépistage de l’aneuploïdie au cours du premier et du deuxième trimestres pourraient constituer des tests utiles de la fonction placentaire. Lorsque deux résultats de test de dépistage se révèlent être anormaux, les fournisseurs de soins devraient savoir que le fœtus se trouve alors exposé à un risque accru de retard de croissance intra-utérin préterme et de mortinaissance connexe. (II-IA)
      • 4.
        Lorsque la présence d’un retard de croissance intra-utérin est soupçonnée, la tenue d’autres évaluations peut contribuer à l’établissement d’un diagnostic. Lorsque cela s’avère possible, la tenue d’un examen échographique détaillé du placenta (à l’affût de signes indiquant la présence d’un petit placenta épaissi ou d’une morphologie anormale) et celle d’études Doppler de l’artère utérine devraient être envisagées à 19 - 23 semaines. Lorsque l’on ne dispose pas de moyens de procéder à un dépistage diagnostique, la mise en œuvre d’une surveillance plus étroite devrait être offerte. Une consultation en médecine fœto-maternelle peut être envisagée lorsque le placenta semble anormal au moment de l’échographie, particulièrement en présence d’un fœtus connaissant un retard de croissance et de résultats anormaux d’étude Doppler de l’artère utérine. En milieu rural, le fournisseur de soins doit décider si la patiente doit accoucher immédiatement ou si le transfert vers un centre tertiaire s’avère approprié. Une consultation téléphonique et le recours à la télémédecine pourraient être utiles. (II-2A)
      • 5.
        Chez les femmes qui ne présentent pas de facteurs de risque en ce qui concerne le retard de croissance intra-utérin, la tenue d’un examen échographique exhaustif au troisième trimestre (comprenant un profil biophysique, une biométrie fœtale, le volume de liquide amniotique et des études Doppler de l’artère ombilicale) n’est pas recommandée. (II-2D)
      • 6.
        L’administration d’aspirine à faible dose devrait être recommandée aux femmes qui présentent des antécédents de syndromes d’insuffisance placentaire (y compris le retard de croissance intra-utérin et la prééclampsie). Ce traitement devrait débuter entre 12 et 16 semaines de gestation, et se poursuivre jusqu’à 36 semaines. (I-A)
      • 7.
        L’administration d’aspirine à faible dose devrait également être recommandée aux femmes qui présentent deux facteurs de risque établis ou plus pendant la grossesse, y compris (entre autres) l’hypertension prégestationnelle, l’obésité, un âge maternel > 40 ans, des antécédents quant au recours aux techniques de procréation assistée, le diabète sucré prégestationnel (type I ou II), une grossesse multiple, des antécédents de décollement placentaire et des antécédents d’infarctus placentaire. Ce traitement devrait débuter entre 12 et 16 semaines de gestation, et se poursuivre jusqu’à 36 semaines. (I-A)
      • 8.
        La tenue d’études Doppler de l’artère ombilicale n’est pas recommandée à titre de test de dépistage systématique dans les cas de grossesse non compliquée. (I-E)
      • 9.
        La tenue d’un examen échographique visant l’estimation du poids fœtal et la détermination du volume de liquide amniotique devrait être envisagée après 26 semaines, lorsque la hauteur utérine mesurée en centimètres présente une déviation de 3 ou plus par comparaison avec l’âge gestationnel déterminé en semaines, ou lorsque la hauteur utérine présente un plateau. (II-2B)
      • 10.
        Lorsque le fœtus présente un poids fœtal estimé ou un périmètre abdominal < 10e percentile, la cause sous-jacente du retard de croissance intra-utérin pourrait être établie au moyen de la tenue d’un examen échographique plus poussé, comprenant une analyse détaillée de l’anatomie fœtale et de la morphologie placentaire, ainsi que des études Doppler des artères utérine et ombilicale. (II-2A)
      • 11.
        Dans le cas des fœtus présentant un retard de croissance intra-utérin, la détermination du volume de liquide amniotique devrait être mise en œuvre pour contribuer au diagnostic différentiel du retard de croissance intra-utérin et accroître la précision du diagnostic d’insuffisance placentaire. (II-2B)
      • 12.
        Une étude Doppler de l’artère ombilicale devrait être menée chez tous les fœtus dont le poids fœtal estimé ou le périmètre abdominal est < 10e percentile. (I-A)
      • 13.
        Dans le cas des grossesses affectées par un retard de croissance intra-utérin, la tenue d’études Doppler de l’artère ombilicale après 24 semaines pourrait mener à une intervention permettant d’atténuer la mortalité périnatale et la morbidité périnatale grave attribuables au retard de croissance intra-utérin. (I-A)
      • 14.
        Pour ce qui est des grossesses dans le cadre desquelles la présence d’un retard de croissance intra-utérin a été identifiée, la mise en œuvre d’un dépistage effractif visant à écarter la possibilité d’une aneuploïdie pourrait être offerte lorsque la présence d’anomalies fœtales est soupçonnée, que la présence de marqueurs faibles est constatée ou en l’absence de données permettant de soutenir la présence d’une insuffisance placentaire sous-jacente. (II-2A).
      • 15.
        Chez les patientes qui présentent un retard de croissance intra-utérin, la mise en œuvre d’un dépistage maternel visant une étiologie infectieuse pourrait être envisagée. (II-2A)
      • 16.
        En présence d’un diagnostic de retard de croissance intra-utérin, une surveillance devrait être mise en œuvre. La tenue en série (aux deux semaines) d’estimations du poids fœtal par échographie devrait être mise en œuvre, conjointement avec des études Doppler de l’artère ombilicale. Lorsque cela s’avère possible, une évaluation placentaire et d’autres études Doppler (comme celles qui visent l’artère cérébrale moyenne, la veine ombilicale et le canal d’Arantius) peuvent être menées. L’augmentation de la fréquence de la surveillance pourrait s’avérer requise. (II-2A)
      • 17.
        Lorsque la croissance fœtale commence à être en plateau, que l’indice de liquide amniotique commence à décliner ou que le tonus fœtal ou les mouvements globaux sont diminués ou absents, une surveillance plus intensive (p. ex. de 2 à 3 fois par semaine) ou l’hospitalisation et la planification de l’accouchement s’avèrent requises. (II-2A)
      • 18.
        En présence d’un retard de croissance intra-utérin, l’obtention de résultats anormaux à l’étude Doppler du cordon ombilical (p. ex. l’absence ou l’inversion du débit ventriculaire en fin de diastole) est inquiétante et nécessite la tenue d’une intervention et peut-être même celle de l’accouchement. (I-A)
      • 19.
        La cardiotocographie (examen de réactivité fœtale) menée avant la naissance à titre de test visant à déterminer le bien-être fœtal ne devrait pas être utilisée de façon isolée pour assurer la surveillance des fœtus qui présentent un retard de croissance intra-utérin. (II-2E)
      • 20.
        L’administration maternelle de corticostéroïdes s’avère indiquée en présence d’une possibilité importante de voir l’accouchement survenir avant 34 semaines de gestation, puisqu’elle pourrait exercer des effets positifs en ce qui concerne les études Doppler ombilicales. (I-A)
      • 21.
        Lorsque l’accouchement n’était pas indiqué avant 37 semaines chez une patiente ayant reçu un diagnostic de retard de croissance intra-utérin, la décision de procéder à la mise en œuvre d’une prise en charge non interventionniste (s’accompagnant d’une surveillance fœtale et maternelle étroite) ou à l’accouchement devrait faire l’objet d’une discussion après 37 semaines. (I-A)
      • 22.
        La détermination du site de l’accouchement planifié devrait tenir compte des installations et du savoir-faire disponibles dans chacun des établissements visés (y compris la présence d’obstétriciens, de pédiatres ou de néonatologistes [au besoin] et d’anesthésiologistes, et l’accès à la césarienne). (III-A)

      INTRODUCTION

      Le retard de croissance intra-utérin est un problème auquel les fournisseurs de soins obstétricaux doivent quotidiennement faire face. Le taux de mortalité néonatale connaît une hausse considérable chez les nouveau-nés qui, tant à terme qu’avant terme, présentent un diagnostic prénatal de RCIU. Malgré l’importance du sujet, nous ne disposons que de peu de résultats de niveau I. La présente directive clinique a pour objectif de fournir des déclarations sommaires et des recommandations, ainsi que d’établir un cadre pour le dépistage, le diagnostic et la prise en charge des grossesses affectées par un RCIU. Une analyse déjà publiée (
      • Lausman A.
      • McCarthy F.P.
      • Walker M.
      • Kingdom J.
      Screening, diagnosis, and management of intrauterine growth restriction.
      ) offre plus de contexte.
      • 1.
        Dans le cas d’un fœtus in utero, l’hypotrophie fœtale se définit comme suit : un poids fœtal estimé inférieur au 10e percentile au moment de l’échographie. Ce diagnostic n’indique pas nécessairement la présence d’anomalies de croissance pathologiques et pourrait simplement décrire un fœtus se situant dans la partie inférieure de la plage normale. (III)
      • 2.
        Par « retard de croissance intra-utérin », on entend un fœtus présentant un poids fœtal estimé inférieur au 10e percentile au moment de l’échographie qui, en raison d’un processus pathologique, n’a pas atteint son potentiel de croissance biologiquement déterminé (III). L’estimation clinique du poids fœtal ou de la hauteur utérine compte une sensibilité et une spécificité faibles, et ne devrait pas être utilisée dans le cadre du diagnostic du retard de croissance intra-utérin. La présence de ce dernier devrait être prise en considération aux fins du diagnostic différentiel lorsque l’on constate que le fœtus présente une hypotrophie fœtale. (II-I)
      • 3.
        Le dépistage efficace du retard de croissance intra-utérin nécessite une datation précise et comprend une analyse des antécédents menstruels de la mère, les données pertinentes en ce qui concerne le recours à des techniques de procréation assistée, ainsi qu’une échographie de datation menée au premier trimestre ou aux débuts du deuxième trimestre. (I)
      • 4.
        Bien que la détermination de la hauteur utérine soit d’une valeur limitée dans le cadre des soins obstétricaux réguliers, elle demeure néanmoins le seul test de dépistage par examen physique disponible. (I)
      • 5.
        La détermination du poids fœtal chez les fœtus se situant entre les 10e et 90e percentiles au moyen de la seule biométrie échographique compte un taux d’erreur d’au moins 10 % tout au long de la grossesse; toutefois, l’efficacité de l’établissement d’une estimation du poids fœtal est la même, que l’on ait recours à la mesure du périmètre abdominal seule ou conjointement avec celle des dimensions de la tête (diamètre bipariétal ou périmètre de la tête) et/ou de la longueur du fémur. (II-2)
      • 6.
        La détermination de la symétrie ou de l’asymétrie du retard de croissance intra-utérin est moins importante sur le plan clinique que la tenue d’une réévaluation rigoureuse de l’anatomie fœtale et des études Doppler visant les artères utérine et ombilicale. (I)
      • 7.
        Chez les femmes qui présentent des facteurs de risque en ce qui concerne le retard de croissance intra-utérin, la mise en œuvre d’un dépistage par étude Doppler de l’artère utérine à 19 - 23 semaines pourrait permettre l’identification des grossesses exposées à des risques de mortinaissance antepartum et d’accouchement préterme attribuables à un retard de croissance intra-utérin et à une pathologie placentaire. (II-2)
      • 8.
        Dans le cadre des grossesses où un retard de croissance intra-utérin attribuable à une insuffisance vasculaire utéroplacentaire est diagnostiqué, la mise en œuvre d’une surveillance maternelle visant l’apparition possible d’une prééclampsie grave accompagnée de caractéristiques indésirables s’avère justifiée. (II-1)
      • 9.
        Une fois mise en œuvre la surveillance d’un fœtus présentant un retard de croissance intra-utérin, les études Doppler de l’artère ombilicale et le score de profil biophysique peuvent être utilisés à titre de facteurs prédictifs à court terme du bien-être fœtal. (I)
      • 10.
        En présence d’études Doppler anormales de l’artère ombilicale, une exploration approfondie du système circulatoire fœtal par examen Doppler de l’artère cérébrale moyenne, du canal d’Arantius et de la veine ombilicale peut être envisagée. (II-2)
      • 11.
        Lorsque le fœtus présente un retard de croissance intra-utérin, la décision de procéder à une intervention obstétricale (y compris la césarienne, lorsque l’on constate une présentation ou une fréquence cardiaque fœtale anormale) est en grande partie fondée sur la viabilité fœtale, telle que déterminée par échographie. (II-2)
      • 12.
        La mise en œuvre d’une surveillance maternelle visant l’apparition possible d’une prééclampsie est justifiée. (II-2)
      • 1.
        Les femmes devraient faire l’objet d’un dépistage visant les facteurs de risque cliniques du retard de croissance intra-utérin, et ce, au moyen d’une anamnèse exhaustive. (II-2B)
      • 2.
        Les femmes devraient recevoir des conseils au sujet de l’abandon du tabagisme en tout temps au cours de la grossesse. (II-2A)
      • 3.
        Les tests de dépistage de l’aneuploïdie au cours du premier et du deuxième trimestres pourraient constituer des tests utiles de la fonction placentaire. Lorsque deux résultats de test de dépistage se révèlent être anormaux, les fournisseurs de soins devraient savoir que le fœtus se trouve alors exposé à un risque accru de retard de croissance intra-utérin préterme et de mortinaissance connexe. (II-IA)
      • 4.
        Lorsque la présence d’un retard de croissance intra-utérin est soupçonnée, la tenue d’autres évaluations peut contribuer à l’établissement d’un diagnostic. Lorsque cela s’avère possible, la tenue d’un examen échographique détaillé du placenta (à l’affût de signes indiquant la présence d’un petit placenta épaissi ou d’une morphologie anormale) et celle d’études Doppler de l’artère utérine devraient être envisagées à 19 - 23 semaines. Lorsque l’on ne dispose pas de moyens de procéder à un dépistage diagnostique, la mise en œuvre d’une surveillance plus étroite devrait être offerte. Une consultation en médecine fœto-maternelle peut être envisagée lorsque le placenta semble anormal au moment de l’échographie, particulièrement en présence d’un fœtus connaissant un retard de croissance et de résultats anormaux d’étude Doppler de l’artère utérine. En milieu rural, le fournisseur de soins doit décider si la patiente doit accoucher immédiatement ou si le transfert vers un centre tertiaire s’avère approprié. Une consultation téléphonique et le recours à la télémédecine pourraient être utiles. (II-2A)
      • 5.
        Chez les femmes qui ne présentent pas de facteurs de risque en ce qui concerne le retard de croissance intra-utérin, la tenue d’un examen échographique exhaustif au troisième trimestre (comprenant un profil biophysique, une biométrie fœtale, le volume de liquide amniotique et des études Doppler de l’artère ombilicale) n’est pas recommandée. (II-2D)
      • 6.
        L’administration d’aspirine à faible dose devrait être recommandée aux femmes qui présentent des antécédents de syndromes d’insuffisance placentaire (y compris le retard de croissance intra-utérin et la prééclampsie). Ce traitement devrait débuter entre 12 et 16 semaines de gestation, et se poursuivre jusqu’à 36 semaines. (I-A)
      • 7.
        L’administration d’aspirine à faible dose devrait également être recommandée aux femmes qui présentent deux facteurs de risque établis ou plus pendant la grossesse, y compris (entre autres) l’hypertension prégestationnelle, l’obésité, un âge maternel > 40 ans, des antécédents quant au recours aux techniques de procréation assistée, le diabète sucré prégestationnel (type I ou II), une grossesse multiple, des antécédents de décollement placentaire et des antécédents d’infarctus placentaire. Ce traitement devrait débuter entre 12 et 16 semaines de gestation, et se poursuivre jusqu’à 36 semaines. (I-A)
      • 8.
        La tenue d’études Doppler de l’artère ombilicale n’est pas recommandée à titre de test de dépistage systématique dans les cas de grossesse non compliquée. (I-E)
      • 9.
        La tenue d’un examen échographique visant l’estimation du poids fœtal et la détermination du volume de liquide amniotique devrait être envisagée après 26 semaines, lorsque la hauteur utérine mesurée en centimètres présente une déviation de 3 ou plus par comparaison avec l’âge gestationnel déterminé en semaines, ou lorsque la hauteur utérine présente un plateau. (II-2B)
      • 10.
        Lorsque le fœtus présente un poids fœtal estimé ou un périmètre abdominal < 10e percentile, la cause sous-jacente du retard de croissance intra-utérin pourrait être établie au moyen de la tenue d’un examen échographique plus poussé, comprenant une analyse détaillée de l’anatomie fœtale et de la morphologie placentaire, ainsi que des études Doppler des artères utérine et ombilicale. (II-2A)
      • 11.
        Dans le cas des fœtus présentant un retard de croissance intra-utérin, la détermination du volume de liquide amniotique devrait être mise en œuvre pour contribuer au diagnostic différentiel du retard de croissance intra-utérin et accroître la précision du diagnostic d’insuffisance placentaire. (II-2B)
      • 12.
        Une étude Doppler de l’artère ombilicale devrait être menée chez tous les fœtus dont le poids fœtal estimé ou le périmètre abdominal est < 10e percentile. (I-A)
      • 13.
        Dans le cas des grossesses affectées par un retard de croissance intra-utérin, la tenue d’études Doppler de l’artère ombilicale après 24 semaines pourrait mener à une intervention permettant d’atténuer la mortalité périnatale et la morbidité périnatale grave attribuables au retard de croissance intra-utérin. (I-A)
      • 14.
        Pour ce qui est des grossesses dans le cadre desquelles la présence d’un retard de croissance intra-utérin a été identifiée, la mise en œuvre d’un dépistage effractif visant à écarter la possibilité d’une aneuploïdie pourrait être offerte lorsque la présence d’anomalies fœtales est soupçonnée, que la présence de marqueurs faibles est constatée ou en l’absence de données permettant de soutenir la présence d’une insuffisance placentaire sous-jacente. (II-2A).
      • 15.
        Chez les patientes qui présentent un retard de croissance intra-utérin, la mise en œuvre d’un dépistage maternel visant une étiologie infectieuse pourrait être envisagée. (II-2A)
      • 16.
        En présence d’un diagnostic de retard de croissance intra-utérin, une surveillance devrait être mise en œuvre. La tenue en série (aux deux semaines) d’estimations du poids fœtal par échographie devrait être mise en œuvre, conjointement avec des études Doppler de l’artère ombilicale. Lorsque cela s’avère possible, une évaluation placentaire et d’autres études Doppler (comme celles qui visent l’artère cérébrale moyenne, la veine ombilicale et le canal d’Arantius) peuvent être menées. L’augmentation de la fréquence de la surveillance pourrait s’avérer requise. (II-2A)
      • 17.
        Lorsque la croissance fœtale commence à être en plateau, que l’indice de liquide amniotique commence à décliner ou que le tonus fœtal ou les mouvements globaux sont diminués ou absents, une surveillance plus intensive (p. ex. de 2 à 3 fois par semaine) ou l’hospitalisation et la planification de l’accouchement s’avèrent requises. (II-2A)
      • 18.
        En présence d’un retard de croissance intra-utérin, l’obtention de résultats anormaux à l’étude Doppler du cordon ombilical (p. ex. l’absence ou l’inversion du débit ventriculaire en fin de diastole) est inquiétante et nécessite la tenue d’une intervention et peut-être même celle de l’accouchement. (I-A)
      • 19.
        La cardiotocographie (examen de réactivité fœtale) menée avant la naissance à titre de test visant à déterminer le bien-être fœtal ne devrait pas être utilisée de façon isolée pour assurer la surveillance des fœtus qui présentent un retard de croissance intra-utérin. (II-2E)
      • 20.
        L’administration maternelle de corticostéroïdes s’avère indiquée en présence d’une possibilité importante de voir l’accouchement survenir avant 34 semaines de gestation, puisqu’elle pourrait exercer des effets positifs en ce qui concerne les études Doppler ombilicales. (I-A)
      • 21.
        Lorsque l’accouchement n’était pas indiqué avant 37 semaines chez une patiente ayant reçu un diagnostic de retard de croissance intra-utérin, la décision de procéder à la mise en œuvre d’une prise en charge non interventionniste (s’accompagnant d’une surveillance fœtale et maternelle étroite) ou à l’accouchement devrait faire l’objet d’une discussion après 37 semaines. (I-A)
      • 22.
        La détermination du site de l’accouchement planifié devrait tenir compte des installations et du savoir-faire disponibles dans chacun des établissements visés (y compris la présence d’obstétriciens, de pédiatres ou de néonatologistes [au besoin] et d’anesthésiologistes, et l’accès à la césarienne). (III-A)

      CADRE D’APPROCHE EN CE QUI CONCERNE LE RCIU EN PRATIQUE CLINIQUE

      Dépistage du RCIU :

      Anamnèse : Facteurs de risque maternels, fœtaux et placentaires; établir les dates en fonction de l’échographie menée au premier trimestre et des dernières règles.
      Examen physique : Mesure de la hauteur utérine
      Explorations à envisager :
      • Tests de dépistage biochimique de la trisomie 21 à titre de test visant l’insuffisance placentaire.
      • Échographie menée au premier trimestre et visant à établir la datation et la clarté nucale.
      • Étude Doppler de l’artère utérine à 19 - 23 semaines, lorsque les marqueurs biochimiques sont anormaux.
      • Lorsque la HU (en centimètres) est inférieure à l’âge gestationnel (en semaines) de plus de 3, mettre en oeuvre la tenue d’une échographie (visant à déterminer le PFE, le VLA ou la PVPP), d’un profil biophysique et/ou d’études Doppler ombilicales.

      Diagnostic du RCIU

      PFE ou PA < 10e percentile

      Prise en charge du RCIU

      Explorations :
      • Offrir une amniocentèse, en présence d’un risque élevé d’aneuploïdie.
      • Envisager le dépistage TORCH.
      Prise en charge de la mère :
      • Procéder à un monitorage continu visant la prééclampsie.
      • Inciter la patiente à cesser de fumer.
      • Envisager l’ajout d’aspirine à faible dose tôt au cours de la grossesse, lorsque la patiente répond aux critères d’utilisation.
      Prise en charge du fœtus :
      • Lorsqu’il est préviable (< 500 g ± < 24 semaines) : Offrir des services de counseling (assurés par une équipe multidisciplinaire de soins de santé) en ce qui concerne le monitorage fœtal et l’intervention obstétricale jusqu’à la viabilité.
      • Lorsqu’il est viable (> 500 g et > 24 semaines) : Mener une évaluation échographique initiale : PFE, VLA, étude Doppler ombilicale; au cours du troisième trimestre (~ 26 semaines), envisager la tenue hebdomadaire d’un PBP et l’évaluation de la croissance aux deux semaines.
      • Lorsque la croissance se poursuit le long de la courbe de croissance : Assurer la tenue hebdomadaire d’un profil biophysique et d’une étude Doppler de l’artère ombilicale; ajouter l’évaluation de la croissance aux deux semaines;envisager l’accouchement près du terme (38 - 40 semaines) en l’absence de tout autre problème.
      • Lorsque la croissance est en plateau ou cesse : < 34 semaines :
        • Administrer de corticostéroïdes; faire passer la surveillance à 2 - 3 fois par semaine; envisager l’hospitalisation; envisager une consultation en médecine fœto-maternelle; envisager une consultation en pédiatrie.
        • En présence de résultats anormaux aux études Doppler de l’artère ombilicale : Ajouter des études de l’ACM et du CA.
        • En présence de résultats anormaux aux études Doppler de l’artère ombilicale, de l’ACM et du CA, et de résultats anormaux à l’ERF : Procéder à l’accouchement. L’ERF peut être utilisé de façon sélective, lorsque le PBP est anormal.
        • Lorsque les résultats des études Doppler sont anormaux (p. ex. l’absence ou l’inversion du débit ventriculaire en fin de diastole) et que ceux du PBP et de l’ERF sont normaux : Poursuivre un monitorage intensif au moyen de la tenue d’un PBP et d’études Doppler ombilicales de 2 à 3 fois par semaine; procéder à l’accouchement si le PBP ou les études Doppler ombilicales en viennent à s’aggraver, ou si les résultats des études visant l’ACM / le CA sont anormaux.
      • Lorsque le fœtus > 34 semaines :
        • En présence de résultats normaux en ce qui concerne le VLA, la PVPP, le PBP et les études Doppler : Mener une surveillance hebdomadaire et discuter de la tenue de l’accouchement ou de la mise en œuvre d’un monitorage continu après 37 semaines.
        • En présence de résultats anormaux en ce qui concerne le liquide amniotique (VLA < 5 cm ou PVPP < 2 cm), le PBP et/ou les études Doppler : Envisager l’accouchement.

      DISCUSSION

      Le RCIU est un problème associé à une morbidité et à une mortalité périnatales considérables. Il existe des résultats de niveau 1 permettant de diriger la pratique des cliniciens, mais ils se limitent à quelques essais de grande qualité. Plusieurs facteurs démographiques (dont l’âge maternel avancé, le recours aux techniques de procréation assistée et la grossesse en présence de comorbidités maternelles) interagissent pour mener à la hausse constante du risque de RCIU et de mortinaissance au troisième trimestre. Une utilisation plus efficace des données actuelles pourrait entraîner une baisse de ce risque; toutefois, la tenue d’autres études (particulièrement pour évaluer le rôle du dépistage systématique de la fonction placentaire au cours du deuxième trimestre) s’avère requise pour améliorer le pronostic périnatal du RCIU attribuable à une insuffisance placentaire. Puisque le RCIU compte de nombreuses autres causes, lorsque sa présence est soupçonnée, un examen échographique détaillé de l’anatomie fœtale devrait être mené (y compris la tenue d’autres tests lorsque la présence d’anomalies fœtales est soupçonnée, que celle de marqueurs faibles est constatée ou encore lorsque la présence d’une insuffisance placentaire sous-jacente ne semble pas être soutenue par des données). En présence d’un RCIU non compliqué attribuable à une insuffisance placentaire, aucune intervention pharmacologique ne s’est avérée avantageuse; toutefois, les données cumulées issues de plusieurs essais et méta-analyses ayant porté sur l’aspirine à faible dose démontrent que cet agent pharmaceutique confère certains avantages en matière de prévention. En revanche, nous ne disposons actuellement d’aucune donnée soutenant l’utilisation préventive de l’héparine (anticoagulant parentéral), que ce soit pour la prévention ou la prise en charge du RCIU. Après 36 semaines de gestation, le RCIU attribuable à une insuffisance placentaire soupçonnée peut être pris en charge de façon tout aussi efficace en procédant à l’accouchement de façon précoce ou en différant l’accouchement tout en accroissant la surveillance fœtale. La tenue d’autres recherches s’avère requise pour définir la façon optimale d’assurer la prise en charge du RCIU d’apparition précoce. À la suite de l’accouchement, l’examen pathologique du placenta pourrait générer des observations clés quant à la cause sous-jacente du RCIU et former la base d’une consultation de counseling postpartum efficace visant à discuter de cette cause. Puisque les événements qui mènent à l’accouchement d’un enfant présentant un RCIU grave et qui suivent ce dernier peuvent déclencher un stress affectif considérable, la tenue d’une analyse des circonstances familiales et de l’état de santé mentale de la patiente s’avère prudente dans le cadre de cette consultation.

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