Résumé
Objectifs
La présente directive clinique a pour objectif d’aider les cliniciens à mieux comprendre la pathophysiologie, la prévalence et l’importance clinique des myomes, et de leur faire part des meilleures données probantes disponibles quant aux modalités de traitement.
Options
Dans le cadre de la rédaction de la présente directive clinique, nous avons tenu compte des aspects suivants de la pratique clinique : évaluation, traitements médicaux, traitements conservateurs par myolyse, occlusion sélective de l’artère utérine et solutions de rechange chirurgicales (dont la myomectomie et l’hystérectomie). Le rapport risques-avantages doit faire l’objet d’une analyse personnalisée dans le cadre des discussions menées entre la patiente et son fournisseur de soins.
Issues
La mise en œuvre de la présente directive clinique devrait optimiser le processus décisionnel pour les patientes et les fournisseurs de soins en ce qui a trait à la tenue d’autres explorations ou à la façon d’assurer la prise en charge des léiomyomes utérins, en ayant tenu compte du processus pathogénique (et des options disponibles en matière de traitement) et en ayant passé en revue les risques et les avantages anticipés.
Résultats
Tabled
1Critères d’évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs
| Niveaux de résultats | Catégories de recommandations |
|---|---|
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Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2003;169:207–8.
* La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d’évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.
† Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.
Avantages, désavantages et coûts
La majorité des fibromes sont asymptomatiques et ne nécessitent aucune intervention ni aucune autre mesure exploratoire. Dans le cas des fibromes symptomatiques, tels que ceux qui sont à l’origine d’anomalies menstruelles (p. ex. saignements utérins abondants, irréguliers et prolongés), d’une anémie ferriprive ou de symptômes de masse (p. ex. pression / douleur pelvienne, symptômes obstructifs), l’hystérectomie constitue une solution définitive; toutefois, cette solution n’est pas à privilégier pour ce qui est des femmes qui souhaitent préserver leur fertilité et/ou leur utérus. Le traitement choisi devrait viser une amélioration de la symptomatologie et de la qualité de vie. Les coûts du traitement (pour le système de santé et les patientes présentant des fibromes) doivent être interprétés dans le contexte des coûts associés aux pathologies non traitées et à la mise en œuvre continue ou répétée de modalités d’exploration ou de traitement.
Valeurs
La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits par le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau).
Déclarations sommaires
- 1.Les fibromes utérins sont courants (leur incidence étant de 70 % à l’âge de 50 ans). De 20 % à 50 % de ces fibromes sont symptomatiques et exercent des effets sociaux et économiques considérables au Canada. (II-3)
- 2.La présence de fibromes utérins peut mener à diverses difficultés cliniques. (III)
- 3.Les préoccupations au sujet de possibles complications associées à la présence de fibromes pendant la grossesse ne constituent pas une indication justifiant la tenue d’une myomectomie, sauf chez les femmes qui ont déjà connu une grossesse ayant présenté des complications associées à ces fibromes. (III)
- 4.Les femmes chez qui des fibromes sont détectés pendant la grossesse pourraient nécessiter la mise en œuvre de modalités additionnelles de surveillance maternelle et fœtale. (II-2)
- 5.Parmi les traitements médicaux efficaces pouvant être offerts aux femmes qui connaissent des saignements utérins anormaux associés à la présence de fibromes utérins, on trouve le système intra-utérin à libération de lévonorgestrel, (I) les analogues de la gonadolibérine, (I) les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone, (I) les contraceptifs oraux, (II-2) les progestatifs (II-2) et le danazol. (II-2)
- 6.Parmi les traitements médicaux efficaces pouvant être offerts aux femmes qui connaissent des symptômes de masse associés à la présence de fibromes, on trouve les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone et les analogues de la gonadolibérine. (I)
- 7.L’hystérectomie constitue le moyen le plus efficace d’assurer la prise en charge des fibromes utérins symptomatiques. (III)
- 8.Bien que la myomectomie constitue une option pour les femmes qui souhaitent conserver leur utérus ou rehausser leur fertilité, elle expose la patiente à un risque de devoir subir d’autres interventions. (II-2)
- 9.Parmi les traitements interventionnels conservateurs actuellement disponibles, l’embolisation de l’artère utérine est celui pour lequel nous disposons du plus grand nombre de données; de plus, l’efficacité de cette intervention a été démontrée chez des patientes adéquatement sélectionnées. (II-3)
- 10.Des méthodes novatrices faisant appel à l’application d’énergie focalisée s’avèrent prometteuses; toutefois, nous ne disposons pas de données à long terme à leur sujet. (III)
Recommandations
- 1.Rien n’indique que la présence de fibromes asymptomatiques devrait susciter des préoccupations importantes au sujet de leur malignité potentielle; de plus, le recours à l’hystérectomie dans un tel cas n’est pas indiqué, ce qui devrait rassurer les femmes qui présentent de tels fibromes. (III-D)
- 2.La prise en charge des femmes qui présentent des léiomyomes utérins doit être personnalisée en fonction de la symptomatologie, de la taille et de l’emplacement des fibromes, de l’âge de la patiente et de ses besoins et souhaits en matière de préservation de la fertilité ou de l’utérus, de la disponibilité du traitement et de l’expérience du thérapeute. (III-B)
- 3.Chez les femmes qui ne souhaitent pas préserver leur fertilité et/ou leur utérus et qui ont bénéficié de services de counseling à l’égard des solutions de rechange et des risques, l’hystérectomie (menée au moyen de l’approche la moins effractive possible) peut être offerte à titre de traitement définitif contre les fibromes utérins symptomatiques et est associée à un taux élevé de satisfaction. (II-2A)
- 4.La myomectomie hystéroscopique devrait être considérée comme étant un traitement chirugical conservateur de première intention pour la prise en charge des fibromes endocavitaires symptomatiques. (II-3A)
- 5.Dans le cas de la myomectomie, la planification de la chirurgie devrait être fondée sur les résultats d’une intervention d’imagerie cherchant à déterminer, de façon précise, l’emplacement, la taille et le nombre des fibromes. (III-A)
- 6.Lorsqu’il s’avère nécessaire d’avoir recours au morcellement pour retirer un prélèvement, la patiente devrait être avisée des risques et des complications possibles (dont la possibilité, dans de rares cas, d’en venir à constater la présence inattendue d’une tumeur maligne et de voir celle-ci être disséminée par l’utilisation du morcellement motorisé laparoscopique, ce qui pourrait aggraver le pronostic). (III-B)
- 7.L’anémie devrait être corrigée avant la tenue d’une chirurgie planifiée. (II-2 A) Les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone et les analogues de la gonadolibérine constituent des moyens efficaces de corriger l’anémie, et leur utilisation préopératoire devrait être envisagée dans le cas des patientes anémiques. (I-A)
- 8.L’utilisation de vasopressine, de bupivacaïne et d’épinéphrine, de misoprostol, d’un garrot péricervical ou d’une matrice gélatine-thrombine atténue la perte sanguine au cours de la myomectomie et devrait être envisagée. (I-A)
- 9.L’occlusion de l’artère utérine par embolisation ou au moyen de méthodes chirurgicales peut être offerte à certaines femmes présentant des fibromes utérins symptomatiques qui souhaitent préserver leur utérus. Les femmes qui choisissent d’avoir recours à l’occlusion de l’artère utérine pour la prise en charge de leurs fibromes devraient être avisées des risques possibles et du fait que les issues en matière de fertilité et de grossesse pourraient en être affectées. (II-3A)
- 10.Chez les femmes qui connaissent des saignements utérins aigus associés à la présence de fibromes utérins, bien que la mise en œuvre d’une prise en charge conservatrice (œstrogènes, modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone, antifibrinolytiques, sonde de Foley et/ou intervention hystéroscopique opératoire) puisse être envisagée, la tenue d’une hystérectomie pourrait devenir nécessaire dans certains cas. Au sein des centres qui disposent des capacités nécessaires, la mise en œuvre d’une embolisation de l’artère utérine pourrait être envisagée. (III-B)
Mots clés
Le texte intégral du présent document est disponible en ligne à http://www.sogc.org et à http://www.jogc.com.
Kalai
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Footnotes
La présente directive clinique a été rédigée par le groupe de travail sur les léiomyomes utérins, analysée par le comité de pratique clinique-gynécologie, le comité sur l’endocrinologie de la reproduction et l’infertilité, et le comité consultatif de médecine familiale, et approuvée par le comité exécutif et le conseil d’administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.
Tous les collaborateurs nous ont fait parvenir une déclaration de divulgation.
Les recherches documentaires et le soutien bibliographique nécessaires aux fins de la rédaction de la présente directive clinique ont été assurés par Mme Becky Skidmore, analyste de recherche médicale, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.
Ce document fait état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l’objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l’information qui y figure comme l’imposition d’un mode de traitement exclusif à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l’occurrence, il faut qu’il y ait documentation à l’appui de cet établissement. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sans une permission écrite de la SOGC.
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