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Abstract
Objective: successful tocolysis during preterm labour enables the clinician to gain time in order to administer corticosteroids to the labouring woman in an effort to promote fetal lung maturation and reduce neonatal morbidity and mortality. Our current meta-analysis compared the effectiveness of nifedipine and beta-sympathomimetic agents in achieving tocolysis at 48 hours. In addition a comparison of maternal side effects was made.
Data Sources: studies were identified through Ovid MEDLINE (1966 to December 1996). The following MEDLINE search terms were included, using both major MeSH headings and textwords: “tocolysic agents,” “nifedipine,” “calcium channel blocker(s)” and “dihydropyridines.” All Abstracts, review articles and letters were read, and their bibliographies searched for relevant additional articles.
Methods of Study Selection: prospective studies were selected if they included more than 20 subjects, provided a formal definition of preterm labour, compared nifedipine with another sympathomimetic agent, randomly allocated subjects to treatment and examined rates for successful tocolysis at 48 hours. Nine randomized clinical trials were identified, of which seven were eligible for our meta-analysis.
Tabulation, Integration and Results: data were extracted by a single, non-blinded reviewer for study design, interventions, rates of successful tocolysis at 48 hours, number of extra days achieved with each agent and any significant drug side effects. Both a fixed-effects and random-effects model were used for the meta-analysis. The mean gestational age among the 217 women randomized to receive nifedipine was 31.2 weeks (range 22 to 35 weeks), compared to the 207 women receiving beta-agonists (30.9 weeks; range 22 to 35 weeks). Six trials used intravenous ritodrine in the beta-mimetic arm, while another initiated therapy with magnesium sulphate, thereafter switching to oral terbutaline. Based on an intention-to-treat analysis, short-term tocolysis was favoured slightly with the use of nifedipine (pooled odds ratio [OR] 1.34, 95% CI 0.83 to 2.15). An on-treatment analysis also favoured nifedipine (pooled OR 1.27, 95% CI 0.83 to 1.95). Due to the presence of a significant degree of heterogeneity across these studies, the data were also analysed using a random-effects model, with similar findings to those above. Nifedipine appeared to prolong pregnancy by a mean of 8.6 days (95% CI 5.8 to 11.5 days) over beta-agonists (p=0.03). There were significantly fewer serious side effects observed with nifedipine than with beta-agonists (pooled OR 0.22, 95% CI 0.06 to 0.80). There were eight instances in which beta-agonists were stopped due to serious adverse side effects, compared to only one instance with nifedipine (pooled OR 0.29, 95% CI 0.08 to 1.06).
Conclusions: the available data suggest that there is no apparent difference, and possibly a greater tocolytic effect at both 48 hours and up to the time of delivery, with nifedipine, compared to beta-sympathomimetic agents. The number of serious maternal side effects with nifedipine are also fewer. In certain situations where sympathomimetics are poorly tolerated, oral or sublingual nifedipine can be tried for the medical management of preterm labour. A large randomized clinical trial is needed to compare the neonatal outcomes of the therapies, in addition to their relative cost, ease of administration and major maternal side effects.
Résumé
Objectif : Pendant le travail avant terme, la réussite d’une tocolyse permettra au clinicien de gagner du temps pour administrer des corticostéroïdes à la femme en travail afin de favoriser la maturation pulmonaire du foetus et de réduire la morbidité et la mortalité néonatales. Dans la présente méta-analyse, nous avons comparé l’efficacité de la nifédipine à celle d’agents bêta-sympathomimétiques pour obtenir la tocolyse après 48 heures. De plus, on a effectué une comparaison des effets secondaires chez la mère.
Sources des données : Ovid MEDLINE (1966 à décembre 1996) a servi à repérer les études. Les mots clés suivants ont servi à réaliser la recherche dans MEDLINE, à la fois daps les vedettes-matières principales du MeSH et le texte : « agents tocolytiques » , « nifédipine » , « inhibiteur(s) calcique(s) » et « dihydropyridines ». Tous les résumés, articles de synthèse et lettres ont éte lus, et on a recherché d’autres articles pertinents daps leurs bibliographies.
Méthodes de sélection des études : Les études prospectives étaient retenues si elles comportaient plus de 20 sujets, une définition formelle du travail avant terme, une comparaison de la nifédipine avec un autre agent sympathomimétique, la répartition aléatoire des sujets au traitement et des taux observés de réussite de la tocolyse après 48 heures. On a repéré neuf essais cliniques randomisés, dont sept étaient admissibles à notre méta-analyse.
Mise en tableaux, intégration et résultats : Un seul évaluateur a extrait, sans insu, les données relatives au plan d’étude, aux interventions, aux taux de réussite de la tocolyse après 48 heures, au nombre de jours supplémentaires obtenus au moyen de chaque agent et à tout effet secondaire significatif des médicaments. Un modèle à effets constants et un modèle à effets aléatoires ont servi à effectuer la métaanalyse. L’âge gestationnel moyen des 217 femmes sélectionnées au hasard afin de recevoir la nifédipine était de 31,2 semaines (écart de 22 à 35 semaines), par comparaison avec celui des 207 femmes ayant reçu des bêta-agonistes (30,9 semaines; écart de 22 à 35 semaines). Dans six études, on a utilisé la ritodrine par voie intraveineuse dans la branche bêta-mimétique, alors que dans une autre étude on a entrepris le traitement au sulfate de magnésium pour passer ensuite à la terbutaline par voie orale. D’après une analyse de l’intention thérapeutique, la tocolyse de courte durée était légèrement favorisée par le recours à la nifédipine (risque relatif [RR] combiné de 1, 34, IC de 95 %, 0,83 à 2,15). Une analyse en cours de traitement a aussi favorisé la nifédipine (RR combine de 1,27, IC de 95 %, 0,83 à 1,95). Étant donné la présence d’un degré d’hétérogénéité significatif dans toutes ces études, on a aussi analysé les données grâce à un modèle à effets aléatoires, et les constatations étaient semblables à celles qui figurent ci-dessus. La nifédipine semblait prolonger la grossesse de 8,6 jours en moyenne (IC de 95 %, 5,8 à 11,5 jours) de plus que les bêta-agonistes (p = 0,03). On a observé beaucoup moins d’effets secondaires graves avec la nifédipine qu’avec les bêta-agonistes (RR combiné de 0,22, IC de 95 %, 0,06 à 0,80). Dans huit cas, on a dû mettre fin à l’administration des bêta-agonistes en raison d’effets indésirables graves par comparaison avec un seul cas d’arrêt du traitement à la nifédipine (RR combiné de 0,29, IC de 95 %, 0,08 à 1,06).
Conclusions : D’après les données obtenues, la nifédipine ne semble présenter aucune différence et elle provoque peut-être même un effet tocolytique accru après 48 heures et au moment de l’accouchement, par comparaison avec les agents bêta-sympathomimétiques. La nifédipine provoque également moins d’effets secondaires graves chez la mère. Dans certaines situations où les sympathomimétiques sont mal tolérés, on peut faire l’essai de la nifédipine par voie orale ou sublinguale comme traitement médical du travail avant terme. Un essai clinique randomisé à grande échelle s’impose afin de comparer les résultats néonatals des traitements, en plus de leur coût relatif, de leur facilité d’administration et des principaux effets secondaires chez la mère.
Key Words
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Article info
Publication history
Accepted:
July 2,
1997
Received in revised form:
July 2,
1997
Received:
May 7,
1997
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Copyright
© 1998 Published by Elsevier Inc.
